床旁超聲在頸內(nèi)靜脈置管操作培訓(xùn)中的應(yīng)用

高岱佺，宿英英

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

床旁超聲在頸內(nèi)靜脈置管操作培訓(xùn)中的應(yīng)用

高岱佺，宿英英△

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

目的 計(jì)劃在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用超聲體表定位，進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管，以提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間和減少并發(fā)癥。方法 試驗(yàn)組(超聲組)共6名住院醫(yī)師，每人5例，共30例患者；對(duì)照組(傳統(tǒng)組)共6名住院醫(yī)師，同樣每人5例，共30例患者。試驗(yàn)組住院醫(yī)師首先接受頸內(nèi)靜脈置管理論學(xué)習(xí)(1 h)，然后接受頸部血管超聲理論(1 h)和實(shí)踐培訓(xùn)(2 h)，見(jiàn)習(xí)3例上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用超聲定位下頸內(nèi)靜脈置管操作；對(duì)照組住院醫(yī)師僅接受頸內(nèi)靜脈置管理論學(xué)習(xí)(1 h)和見(jiàn)習(xí)3例上級(jí)醫(yī)師以傳統(tǒng)方法完成頸內(nèi)靜脈置管操作。結(jié)果 在試驗(yàn)組30例患者中，有28例成功，總成功率為93.3%，對(duì)照組30例患者中，有21例成功，總成功率為70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46，P=0.020)。試驗(yàn)組中第一次穿刺成功率53.3%，對(duì)照組為26.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)。試驗(yàn)組中操作時(shí)間為(235.1±48.3)s，而對(duì)照組為(406.1±123.2)s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.661，P=0.001)；試驗(yàn)組中有2例，對(duì)照組中8例患者發(fā)生并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.268，P=0.071)。結(jié)論 住院醫(yī)師可以掌握超聲定位下頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)，與傳統(tǒng)體表定位下頸內(nèi)靜脈置管相比，明顯提高操作成功率和縮短操作時(shí)間。

超聲檢查；穿刺術(shù)；培訓(xùn)；頸內(nèi)靜脈置管

頸內(nèi)靜脈置管是臨床上常用的中心靜脈置管方法，用于大量輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，在危重癥患者診療過(guò)程中不可或缺。傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈置管是依靠體表解剖標(biāo)志和動(dòng)脈搏動(dòng)定位，成功率受到患者解剖條件和操作者經(jīng)驗(yàn)限制[1]。在不熟練的操作者中不僅成功率低，且易發(fā)生各種并發(fā)癥，如血腫、氣胸等。近年來(lái)，隨著便攜式超聲設(shè)備的發(fā)展，超聲定位引導(dǎo)下靜脈穿刺技術(shù)在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛[2]。但在國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用超聲定位指導(dǎo)中心靜脈置管尚少見(jiàn)報(bào)道，短期培訓(xùn)能否讓住院醫(yī)師掌握超聲技術(shù)，并應(yīng)用在頸內(nèi)靜脈置管中尚無(wú)結(jié)論。本研究計(jì)劃在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用超聲體表定位，進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管，以達(dá)到提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間和減少并發(fā)癥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此研究為前后對(duì)照研究，所有操作均是在本院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行。試驗(yàn)組(超聲組)從2013年9月至2014年4月共6名住院醫(yī)師，每人5例，共30例患者；對(duì)照組(傳統(tǒng)組)是從2013年3月至2013年8月共6名住院醫(yī)師，同樣每人5例，共30例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，需要輸注腸外營(yíng)養(yǎng)、大量輸液或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯凝血功能異常(PT-INR>3.0，APTT>90 s以上，血小板計(jì)數(shù)小于50×109)，穿刺部位周?chē)嬖诟腥?，存在頸內(nèi)靜脈閉塞。所有患者接受穿刺前均被告知操作的目的意義和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 培訓(xùn)方法 試驗(yàn)組住院醫(yī)師首先接受頸內(nèi)靜脈置管理論學(xué)習(xí)(1 h)，然后接受頸部血管超聲理論(1 h)和實(shí)踐培訓(xùn)(2 h，在健康人中練習(xí)頸部血管定位)，見(jiàn)習(xí)3例上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用超聲定位下頸內(nèi)靜脈置管操作；對(duì)照組住院醫(yī)師僅接受頸內(nèi)靜脈置管理論學(xué)習(xí)(1 h)和見(jiàn)習(xí)3例上級(jí)醫(yī)師以傳統(tǒng)方法完成頸內(nèi)靜脈置管操作。

1.3 儀器設(shè)備 采用Arrow中心靜脈導(dǎo)管(單腔)，超聲設(shè)備為Philips公司生產(chǎn)的CX30型便攜彩超多勒普超聲儀，使用L12-4探頭。

1.4 具體操作步驟

1.4.1 試驗(yàn)組 患者頭低腳高位(Trendelenburg體位)，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)[3]，在甲狀軟骨上緣水平至胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)應(yīng)用超聲掃描，探頭橫切位(即垂直皮膚和頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)軸)。頸內(nèi)靜脈橫截面積較大,呈橢圓形，易被擠壓變形，搏動(dòng)不明顯；而頸總動(dòng)脈橫截面積較小,呈圓形，不易被擠壓變形，搏動(dòng)明顯。通過(guò)彩色多普勒血流成像能夠更容易顯示血流，并通過(guò)聲音辨識(shí)(動(dòng)脈血流產(chǎn)生高調(diào)尖銳音，靜脈血流產(chǎn)生緩慢吹風(fēng)音)。確定頸內(nèi)靜脈位置后，在體表標(biāo)記上下兩點(diǎn)，并確定靜脈走形、深度、管徑和與動(dòng)脈關(guān)系等(圖1)。經(jīng)超聲定位后，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針自靜脈走形上端刺入，與皮膚呈30°角，針尖沿靜脈走形方向，負(fù)壓進(jìn)針約2 cm抽出血液，證實(shí)為靜脈血后，以Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，深度11～13 cm，局部縫合固定，貼膜覆蓋。

V-右側(cè)頸內(nèi)靜脈，A右側(cè)頸總動(dòng)脈。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲掃描(短軸)

1.4.2 對(duì)照組 患者頭低腳高位(Trendelenburg體位)，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)，右側(cè)胸鎖乳突肌兩頭交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針自穿刺點(diǎn)刺入，與皮膚呈30°角，針尖稍向外，指向同側(cè)乳頭，負(fù)壓進(jìn)針約2 cm抽出血液，證實(shí)為靜脈血后，以Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，深度11～13 cm，局部縫合固定，貼膜覆蓋。

1.5 觀察指標(biāo) 患者基本信息(年齡、性別、血壓、呼吸、心率等)，操作信息(成功率、第一穿刺成功率、操作時(shí)間等)，并發(fā)癥(包括穿刺動(dòng)脈、血腫、氣胸、血胸等)等。穿刺成功率定義為完成右側(cè)靜脈靜脈置管，如果連續(xù)3次穿刺未成功，則為失敗，改為指導(dǎo)老師進(jìn)行右側(cè)鎖骨下靜脈置管或股靜脈置管，操作時(shí)間定義為從穿刺皮膚到置管完成。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料情況 兩組患者的基本信息包括年齡、性別、生命體征(呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓)，在兩組患者之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 患者觀察指標(biāo)比較 在試驗(yàn)組30例患者中，有28例成功，總成功率為93.3%，2例穿刺失敗改為鎖骨下靜脈置管，對(duì)照組30例患者中，有21例成功，總成功率為70.0%，9例失敗，其中5例改為鎖骨下靜脈置管，4例改為股靜脈置管，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46，P=0.020)。試驗(yàn)組中第一次穿刺成功率53.3%，對(duì)照組為26.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)。試驗(yàn)組中操作時(shí)間為(235.1±48.3)s，而對(duì)照組為(406.1±123.2)s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.661，P=0.001)，兩組患者中均沒(méi)有發(fā)生氣胸和血胸，試驗(yàn)組中有兩例發(fā)生穿刺動(dòng)脈，經(jīng)壓迫后無(wú)血腫發(fā)生，對(duì)照組中7例患者發(fā)生穿刺動(dòng)脈，有1例患者發(fā)生局部血腫，經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn)，兩組患者并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.268，P=0.071)。

3 討 論

中心靜脈置管在危重患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，傳統(tǒng)中心靜脈置管方法僅依靠體表解剖標(biāo)志和動(dòng)脈搏動(dòng)定位，成功率一直受到患者解剖條件和操作者經(jīng)驗(yàn)限制[1]。如患者肥胖和頸部短，頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈體表投影可能重疊，并發(fā)癥(血腫、氣胸、血胸等)難以完全避免[4]。一些方法可以提高穿刺成功率，如采取頭低腳高位可以增加頸內(nèi)靜脈橫截面積，提高頸內(nèi)靜脈置管成功率，但在患者血容量低時(shí)效果可能并不明顯；另一些方法(如固定壓迫頸動(dòng)脈)因頸內(nèi)靜脈、動(dòng)脈間在一個(gè)動(dòng)脈鞘內(nèi)，壓迫固定動(dòng)脈后，頸內(nèi)靜脈被壓縮，橫截面積縮小，反而增加操作難度[5]。

超聲應(yīng)用于中心靜脈穿刺后，大大改善了穿刺的成功率和可靠性，而頸內(nèi)靜脈由于部位表淺，是最適合應(yīng)用超聲定位引導(dǎo)穿刺的部位[6]。2011年，張藝瀧等[4]比較超聲體表定位頸內(nèi)靜脈穿刺78.0%，明顯高于傳統(tǒng)解剖標(biāo)志法(22.0%，P<0.05)，無(wú)明顯并發(fā)癥，明顯低于傳統(tǒng)解剖標(biāo)志法(12.0%)。2012年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)中心靜脈導(dǎo)管操作指南推薦采用超聲定位穿刺頸內(nèi)靜脈置管[1]。本研究中，同樣證實(shí)應(yīng)用超聲體表定位后，穿刺成功率大幅度提高，而且操作時(shí)間明顯縮短，從406.1 s縮短到235.1 s，說(shuō)明應(yīng)用超聲定位雖然會(huì)增加穿刺前一些準(zhǔn)備時(shí)間，但明顯縮短穿刺時(shí)間，總操作時(shí)間是減少的。

在超聲定位后，如果采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺可能會(huì)有更高的成功率。2005年Milling等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)(dynamic ultrasound，60例)、靜態(tài)超聲定位(static ultrasound，72例)和體表解剖標(biāo)志定位(69例)中心靜脈置管，共201例患者入選，均為頸內(nèi)靜脈，穿刺成功率分別為98.0%、82.0%和64.0%。2012年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)中心靜脈導(dǎo)管操作指南推薦：有條件時(shí)，采用超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)穿刺頸內(nèi)靜脈置管[1]。應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺對(duì)超聲操作技術(shù)要求更高，超聲探頭與穿刺針的配合非常重要，需要適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和例數(shù)的積累，如果應(yīng)用不熟練，無(wú)論是采用長(zhǎng)軸掃描還是短軸掃描，如果操作不熟練，均可能出現(xiàn)針尖超過(guò)超聲束掃描范圍，發(fā)生過(guò)穿和誤穿。2009年Blaivas等[8]進(jìn)行前瞻性單盲研究，評(píng)估超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管過(guò)程中穿透頸內(nèi)靜脈后壁，25名住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)2 d的超聲課程后(包括3 h的教學(xué)和實(shí)踐)，在模擬人上進(jìn)行操作，結(jié)果有16名醫(yī)師(64%)發(fā)生了頸內(nèi)靜脈后壁穿透，5例發(fā)生頸總動(dòng)脈誤穿刺，顯示更多的訓(xùn)練與更少的后壁穿刺相關(guān)(P=0.04)。本研究針對(duì)的是并無(wú)超聲使用經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，考慮到實(shí)用性和可靠性，選擇應(yīng)用超聲體表定位穿刺，同樣達(dá)到較好的效果。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，更清晰，更便捷的超聲設(shè)備將運(yùn)用于臨床，極大地提高了床旁診斷的準(zhǔn)確性，其特點(diǎn)是應(yīng)用簡(jiǎn)便，但難以精通，因此如何在醫(yī)學(xué)教育中融入超聲培訓(xùn)，讓醫(yī)生更快更精地掌握超聲技術(shù)，將是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育中需要解決的問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)短期的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，住院醫(yī)師可以掌握超聲定位下頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)，與傳統(tǒng)體表定位下頸內(nèi)靜脈置管相比，明顯提高操作成功率和縮短操作時(shí)間。

[1]American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access,Rupp SM,Apfelbaum JL,et al.Practice guidelines for central venous access:a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access[J].Anesthesiology,2012,116(3):539-573.

[2]Hind D,Calvert N,Mcwilliams R,et al.Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis[J].BMJ,2003,327(7411):361.

[3]Wang R,Snoey ER,Clements RC,et al.Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck:an ultrasound study[J].J Emerg Med,2006,31(3):283-286.

[4]張藝瀧，米衛(wèi)東，于德江，等．超聲體表定位用于頸內(nèi)靜脈中路穿刺置管的實(shí)用性觀察[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(5)：479-484．

[5]Mallory DL,Shawker T,Evans RG,et al.Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation[J].Crit Care Med,1990,18(11):1269-1273.

[6]黃小珍，高銘云，莫乙瑜．超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)與傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值比較[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(32)：3745-3747．

[7]Milling TJ,Rose J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation:the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

[8]Blaivas M,Adhikari S.An unseen danger:frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance[J].Crit Care Med,2009,37(8):2345-2349,2359.

高岱佺(1978-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事神經(jīng)危重癥臨床與研究工作。△

，E-mail:nicu2015@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.027

R445.1

B

1671-8348(2016)34-4840-03

2016-05-19

2016-08-07)