992株臨床分離病原菌分布及耐藥性分析

蔡 偉，李代昆，余雪梅，劉定華，李文明，封 雪，何 祺，薛建江

(重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院檢驗科 401331)

992株臨床分離病原菌分布及耐藥性分析

蔡 偉，李代昆，余雪梅，劉定華，李文明，封 雪，何 祺，薛建江△

(重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院檢驗科 401331)

目的 了解該院近3年臨床分離病原菌的分布及耐藥情況。方法 回顧性分析該院2011年11月至2014年12月臨床分離的992株病原菌及藥敏結(jié)果。結(jié)果 該院992株病原菌中革蘭陰性桿菌487株(49.1%)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為47.5%、16.7%，兩者對亞胺培南和美洛培南的敏感率分別為100%、98.5%；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物高度敏感；嗜麥芽窄食假單胞菌對多種抗菌藥物均有不同程度的耐藥，但對復方黃胺甲噁唑100%敏感。革蘭陽性球菌245株(24.7%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別為45.5%、91.6%，未檢出耐萬古霉素葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌。真菌260株(26.2%)，白假絲酵母菌對抗真菌藥高度敏感，熱帶假絲酵母菌的耐藥率較高。結(jié)論 定期回顧分析臨床分離病原菌的分布及其耐藥性，有利于及時掌握其耐藥性的變遷，從而指導臨床合理應用抗菌藥物。

革蘭陰性菌；革蘭陽性菌；微生物敏感性試驗；耐藥率;抗菌藥物

臨床上由于抗菌藥物的大量使用，導致細菌耐藥廣泛產(chǎn)生，本院于2011年10月11日正式掛牌營業(yè)，至此分離到臨床病原菌的數(shù)量越來越多，其耐藥性也呈現(xiàn)一些新的特點，為了及時掌握細菌耐藥情況，指導臨床各科室合理使用抗菌藥物及制定耐藥菌的防治策略，現(xiàn)將本院近3年常見細菌的耐藥監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本及細菌來源 收集2011年11月1日至2014年12月31日由本院各病區(qū)送檢的患者感染性標本培養(yǎng)分離，選取藥敏報告陽性的病原菌菌進行統(tǒng)計分析，剔除陰性報告及同一患者重復病原菌株。

1.2 細菌鑒定及藥敏系統(tǒng) 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)常規(guī)分離培養(yǎng)細菌。采用法國梅里埃的ATB Expression系統(tǒng)及配套的ID32E、ID32GN板條進行細菌鑒定，采用ATB Expression系統(tǒng)配套的ATBG-5、ATBPSE-5藥敏板條進行藥物敏感MIC實驗，依據(jù)美國實驗室標準化研究所(CLSI)最新版的標準判斷抗菌藥物的敏感性。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603由重慶市臨檢中心提供。采用WHONET5.4軟件對原始數(shù)據(jù)進行耐藥性分析。

1.3 ESBLs檢測 采用CLSI推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片法確認。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分離病原菌分布 送檢標本3 187份，其中有992份細菌培養(yǎng)為陽性，陽性率為31.1%。共分離到非重復病原菌992株，其中革蘭陽性菌245株(24.7%)、革蘭陰性菌487株(49.1%)、真菌260株(26.2%)。排名前五位的病原菌依次為：大腸埃希菌、白假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌菌(熱帶假絲酵母菌)、金黃色葡萄球菌。病原菌分布見表1。

2.2 檢出病原菌標本來源分布 檢出病原菌的標本來源于本院臨床各科室的住院患者，細菌培養(yǎng)送檢陽性標本前五位依次為痰液、膿液、分泌物、大便、血液。痰標本為病原菌的主要來源，占各類標本分離病原菌總數(shù)的60%，其次為膿液、大便、分泌物、血液和其他標本，見表2。

表1 臨床分離病原菌分布

表2 病原菌的標本來源分布(n)

2.3 革蘭陰性菌的耐藥率 從臨床標本中分離到的主要致病性革蘭陰性桿菌居前六位的分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌和陰溝腸桿菌，其耐藥率分布見表3。

2.4 革蘭陽性菌的耐藥率 分離到的革蘭陽性球菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、化膿性鏈球菌、鶉雞腸球菌和屎腸球菌，其耐藥率分布見表4。

2.5 真菌的耐藥率 分離到的真菌主要是白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌。白假絲酵母菌對抗真菌藥(5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑)均無耐藥。熱帶假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B和伊曲康唑也高度敏感，其耐藥率分布見表5。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥率(%)

-：表示無數(shù)據(jù)。

表4 主要革蘭陽性菌耐藥率(%)

續(xù)表4 主要革蘭陽性菌耐藥率(%)

-：表示無數(shù)據(jù)。

表5 主要真菌的耐藥率(%)

3 討 論

3.1 病原菌分布 2011年11月到2014年12月本院臨床各科室送檢標本共3 187份，992份細菌培養(yǎng)為陽性，細菌培養(yǎng)陽性率為31.1%。共分離到非重復病原菌992株，其中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占49.1%和24.7%，真菌占26.2%(表1)，低于吳殿水等[1]報道的陽性率。本院分離到的病原菌排名前5位的依次為：大腸埃希菌、白假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌菌(熱帶假絲酵母菌)和金黃色葡萄球菌，與2011年北京協(xié)和醫(yī)院[2]和四川省人民醫(yī)院[3]報道的病原菌檢出順序有所不同。本院分離到的革蘭陰性菌居前六位的分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌和陰溝腸桿菌，分離到的革蘭陽性菌依次是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、化膿性鏈球菌、鶉雞腸球菌和屎腸球菌，分離到的真菌主要是白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌(表1)，這與魏曉宇等[4]和王群等[5]的報道結(jié)果也有所不同。從表2可以看出本院分離到的病原菌主要來源于痰標本，而痰標本主要來自心臟呼吸中心，該病區(qū)老年和罹患急慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者較多，此類患者往往免疫力低下且既往大量使用抗菌藥物，從而導致本院病原菌分布呈現(xiàn)新的特點。

3.2 常見病原菌耐藥情況

3.2.1 腸桿菌科細菌的耐藥性 本研究結(jié)果顯示，本院革蘭陰性菌的檢出率為49.1%，檢出的腸桿菌科細菌為大腸埃希菌(13.8%)和肺炎克雷伯菌(6.8%)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的陽性率為47.5%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的陽性率為16.7%，均低于以往的報道[6-7]。自1983年發(fā)現(xiàn)ESBLs以來，世界各地臨床篩檢到的產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌越來越多，且由于地域差異和抗生素的選擇壓力不同，導致各地區(qū)產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌的耐藥性分布也具有一定的差異性。本院是重慶市大學城片區(qū)的一所新醫(yī)院，嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[8]，合理、規(guī)范化地使用抗菌藥物并加強了對β-內(nèi)酰胺類抗生素的管理。盡管本院產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率低于以往報道，但是產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的防治仍應得到足夠重視。已知ESBLs是一種由質(zhì)粒介導的β-內(nèi)酰胺酶，除了對青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，產(chǎn)ESBLs細菌往往同時攜帶其他抗菌藥物如氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等的耐藥基因而多重耐藥[9]。此次分離到的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率極低，提示臨床可根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用碳青霉烯類抗菌藥物治療由腸桿菌科細菌引起的感染。

3.2.2 非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥性 本院非發(fā)酵革蘭陰性桿菌檢出率前3位的是銅綠假單胞菌(7.4%)、鮑曼不動桿菌(3.1%)和嗜麥芽窄食假單胞菌(3.1%)。臨床上非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療非常棘手，該類細菌往往呈現(xiàn)多重耐藥和泛耐藥，其耐藥機制與抗菌藥物作用靶位改變、主動外排系統(tǒng)過度表達、外膜通透性改變、產(chǎn)生滅活酶或修飾酶以及形成生物膜等多種因素有關[10]。本研究分離到的銅綠假單胞菌對慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、環(huán)丙沙星、妥布霉素、多粘菌素E的耐藥率分別為14.1%、10.0%、0%、12.7%、2.0%、1.4%，對亞胺培南、美洛培南的耐藥率分別為7.8%、16.9%，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥除對頭孢他啶的耐藥率為16.7%，其余均高于30.0%，對阿莫西林等的耐藥率為100.0%(表3)，提示本院分離到的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗生素和多粘菌素E敏感性較高，慶大霉素、美羅培南、氟喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的大量應用可能是導致多重耐藥銅綠假單胞醫(yī)院感染的危險因素之一。本研究分離到的鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟和奈替米星的耐藥率為0%，對亞胺培南、美洛培南、復方黃胺甲噁唑的耐藥率均為3.2%，對多粘菌素E的耐藥率為8.0%，對其他β-內(nèi)酰胺類的耐藥率均較高(表3)，提示盡管本院鮑曼不動桿菌的檢出率較高，但對多種抗生素敏感、尚未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，可以根據(jù)藥敏結(jié)果合理選藥治療由鮑曼不動桿菌引起的感染。本研究分離到的嗜麥芽窄食假單胞菌除了對碳青霉烯類抗菌藥物固有的天然耐藥，對其他抗菌藥物的耐藥率也較高，臨床治療十分困難。由于其對復方黃胺甲噁唑高度敏感，對頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸有一定的敏感性?？梢愿鶕?jù)藥敏結(jié)果合理聯(lián)合用藥來治療嗜麥芽窄食假單胞菌引起的感染。

3.2.2 革蘭陽性菌的耐藥性 本研究分離到的革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿性鏈球菌和腸球菌(表1)。表4表明分離到的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對奎奴普汀/達福普汀、呋喃妥因、米諾環(huán)素、萬古霉素和替考拉寧保持極高的敏感性，對青霉素的耐藥率分別為96.8%、100.0%、83.3%，這與耐甲氧西林葡萄球菌的產(chǎn)生密切相關。本院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為45.5%、91.6%，尤其是MRCNS的檢出率高于文獻報道[6-7]，可能與呼吸科病患免疫力較低和既往使用大量抗生素有關。本研究分離到的化膿性鏈球菌對青霉素、左旋氧氟沙星等高度敏感，提示化膿性鏈球菌引起的感染可以首先青霉素進行治療。腸球菌主要是糞腸球菌、屎腸球菌和鶉雞腸球菌，除了鶉雞腸球菌對萬古霉素天然耐藥，糞腸球菌和屎腸球菌對奎奴普汀/達福普汀、萬古霉素和替考拉寧高度敏感，屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥的耐藥率明顯高于糞腸球菌，尚未檢出耐萬古霉素腸球菌(VRE)，本研究結(jié)果與郭愛萍等[11]的報道相同。檢出的糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率也與文獻[12]報道的一致。

此外本次研究中分離到的真菌構(gòu)成比較高，分布也比較廣泛，分離到的真菌主要是白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌(表1)，臨床需要予以重視。分離到的白假絲酵母菌對抗真菌藥均敏感，熱帶假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B和伊曲康唑也高度敏感(表5)，盡管分離到的真菌對抗真菌藥物敏感性較高，更應加強抗真菌藥物的管理，正確處理伴有真菌的感染，防止抗真菌藥物的濫用與亂用。

綜上所述，通過回顧分析2011年11月到2014年12月本院分離到的病原菌的分布及其耐藥率表明本院真菌的檢出率較高，僅次于大腸埃希菌，且以白假絲酵母菌為主，但對抗真菌藥物全部敏感。產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌保持對碳青霉烯類抗菌藥物高度的敏感性。檢出的非發(fā)酵革蘭陰性菌銅綠假單胞菌物和嗜麥芽窄食假單胞菌表現(xiàn)為多重耐藥，銅綠假單胞菌對妥布霉素、多粘菌素E等敏感性較高，嗜麥芽窄食假單胞菌對復方黃胺甲噁唑高度敏感，對頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸有一定的敏感性。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、多粘菌素E等抗菌藥仍高度敏感。MRSA和MRCNS的檢出率較高，其對萬古霉素、替考拉寧等仍高度敏感?；撔枣溓蚓鷮η嗝顾馗叨让舾校形礄z出耐萬古霉素葡萄球菌(VRA)和VRE。作者將定期分析病原菌的分布及其對抗菌藥物的耐藥性，這對及時掌握和監(jiān)控本院臨床分離病原菌耐藥性的變遷有重要意義，亦可為臨床合理應用抗菌藥物提供科學依據(jù)。

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Analysis of the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in clinical isolates of 992 strains

CaiWei,LiDaikun,YuXuemei,LiuDinghua,LiWenming,FengXue,HeQi,XueJianjiang△

(DepartmentofClinicalLaboratory,UniversityTownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in our hospital for three consecutive years.Methods 992 strains of bacteria with their susceptive test results were analyzed retrospectively from December 2011 to November 2014 in our hospital.Results 487(49.1%) strains gram negative bacilli were detected in the 992 strains of pathogenic bacteria of the hospital,The positive rate of ESBLs from Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 47.5% and 16.7% respectively.Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas were highly sensitive to many kinds of Antibiotics.Although Pseudomonas maltophilia had different degrees of resistance to many kinds of antimicrobial drugs,whose sensitivity to SMZ was 100%.245 (24.7%) strains of gram positive coccus were detected,the positive rates of MRSA and MRCNS were 45.5% and 91.6% respectively.No strains of Staphylococcus and Enterococcus with resistance to vancomycin were detected.There were 260 strains (26.2%) of Fungi,Candida albicans were highly sensitive to antifungal agents,and the resistance rate of Candida tropicalis was higher than other Fungi.Conclusion Reviewed regularly the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria,which is conducive to grasp the changes of drug resistance timely,thus to guide clinical rational use of antimicrobial agents.

gram-negative bacteria;gram-positive bacteria;microbial sensitivity tests;drug resistance rate;antibacterials

蔡偉(1985-)，初級檢驗技師，碩士，主要從事臨床分離病原菌耐藥性研究?！?/p>

，E-mail:caiwei5300@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.016

R465.5

A

1671-8348(2016)34-4801-04

2016-06-21

2016-09-06)