育齡子宮脫垂婦女微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)的效果研究*

劉 華，劉 義

(1.湖北省荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430022)

論著·臨床研究

育齡子宮脫垂婦女微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)的效果研究*

劉 華1，劉 義2

(1.湖北省荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430022)

目的 探討已婚育齡子宮脫垂婦女行微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)的短期和長期效果。方法 共納入50例荊州市中心醫(yī)院診斷為Ⅲ度以上子宮脫垂婦女作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組與對照組，分別給予微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)治療與單獨(dú)微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊治療，術(shù)后隨訪3年，比較兩組盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)評估差異，并采用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)與盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)對其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及性功能進(jìn)行評價。結(jié)果 術(shù)后6個月觀察組無陰道腫物脫出，下墜感均有明顯好轉(zhuǎn)，而對照組有1例出現(xiàn)陰道腫物脫出，3例有明顯下墜感；術(shù)后均無輸尿管扭曲、膀胱或直腸損傷、盆腔血腫等并發(fā)癥。術(shù)后兩組患者除陰道總長度(TVL)外，其余POP-Q各指示點位置與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組距處女膜3 cm的陰道前壁處、宮頸或子宮切除的陰道殘端及后穹窿(未切除子宮者)指示點位置明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者SF-36評分及PISQ-12評分均有明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組情感得分較對照組改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)可以有效改善已婚育齡子宮脫垂婦女臨床癥狀。

子宮脫垂；育齡；微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊；宮頸截除手術(shù)

臨床上子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，常合并有陰道前壁和后壁膨出[1]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后女性子宮脫垂的發(fā)生率高達(dá)50.0%[2]。子宮脫垂婦女，特別是Ⅲ度以上子宮脫垂婦女，即使休息時仍有長期的不適癥狀，部分患者甚至發(fā)生張力性尿失禁。如何更好地治療子宮脫垂是婦科研究的重點之一。微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊由于可以最大限度保留性功能，因此得到廣泛應(yīng)用，但其仍有較高的復(fù)發(fā)率。在此背景下，本研究探討已婚育齡子宮脫垂婦女行微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)的短期和長期效果，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2008年1月至2011年8月50例荊州市中心醫(yī)院診斷為Ⅲ度以上子宮脫垂婦女作為研究對象，年齡33～48歲，平均(40.05±3.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)評估達(dá)Ⅲ度以上；無生育要求；月經(jīng)周期規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全，凝血功能異常，心肺功能異常，存在子宮及雙側(cè)附件疾病，惡性腫瘤，結(jié)締組織病等。采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組與對照組，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，且通過荊州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 納入本研究后詳細(xì)記錄患者信息，完善相應(yīng)檢查，保證激活部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)等凝血及血常規(guī)檢測指標(biāo)在正常范圍之內(nèi)。對照組給予單獨(dú)微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊治療，觀察組常規(guī)行宮頸截除手術(shù)，截除全部子宮頸后行微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊。微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊[3]：腹腔鏡下在坐骨棘中點1.5～2.0 cm處，不可吸收縫線將宮骶韌帶對折縫合2～3針，然后拉緊；用不可吸收縫線將宮骶韌帶懸吊至宮頸周圍環(huán)后側(cè)；同時修復(fù)其他盆底部位特異性缺陷。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)后1年P(guān)OP-Q評估結(jié)果差異，并于術(shù)后3年采用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)與盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)對其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及性功能進(jìn)行評價。(1)POP-Q包括距處女膜3 cm的陰道前壁處(Aa)、陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處(Ba)、宮頸或子宮切除的陰道殘端(C)、后穹窿(未切除子宮者，D)、陰道后壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處(Bp)、距處女膜3 cm的陰道后壁(Ap)及三條經(jīng)線生殖道縫隙(GH)、會陰體(PB)、陰道總長度(TVL)。分度：0度，無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是-3 cm，C點在TVL和-(TVL-2 cm)之間；Ⅰ度，脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)，距離處女膜大于1 cm；Ⅱ度，脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜邊緣1 cm內(nèi)，不論在處女膜內(nèi)還是外；Ⅲ度，脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外，距離處女膜邊緣大于1 cm，但小于+(TVL-2 cm)；Ⅳ度，陰道完全或幾乎完全脫垂。脫垂最遠(yuǎn)處大于或等于+(TVL-2 cm)。(2)SF-36包括總體健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康等8個方面，分值越高，生活質(zhì)量越高。(3)PISQ-12包括生理、情感及性伴侶3個方面，滿分48分；分值越高，性功能狀況越好。

2 結(jié) 果

2.1 不同治療方法一般情況比較 不同治療方法一般情況比較結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2；術(shù)后所有患者均有輕微疼痛，3例患者術(shù)后24 h內(nèi)體溫超過38 ℃，未行特殊處理后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后6月觀察組無陰道腫物脫出，下墜感均有明顯好轉(zhuǎn)，而對照組有1例出現(xiàn)陰道腫物脫出，3例有明顯下墜感；術(shù)后均無輸尿管扭曲、膀胱或直腸損傷、盆腔血腫等并發(fā)癥。

2.2 不同治療方法POP-Q比較 隨訪1年對照組有1例患者資料不全未納入。不同治療方法POP-Q比較結(jié)果顯示：術(shù)前兩組患者POP-Q各指示點位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者除陰道總長度(TVL)外，其余POP-Q各指示點位置與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組Aa、C及D指示點位置明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者不同微創(chuàng)方法術(shù)中及術(shù)后差異比較分)

表3 兩組患者不同治療方法POP-Q比較分)

P1為觀察組手術(shù)前后比較，P2為對照組手術(shù)前后比較，P3為術(shù)后觀察組與對照組相比。

表4 兩組患者性功能情況比較分)

P1為觀察組手術(shù)前后比較，P2為對照組手術(shù)前后比較，P3為術(shù)后觀察組與對照組相比。

2.3 兩組患者隨訪生活質(zhì)量及性功能比較 兩組患者隨訪生活質(zhì)量及性功能比較結(jié)果顯示：術(shù)前兩組SF-36評分及PISQ-12評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組組患者SF-36評分及PISQ-12評分均有明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組情感得分較對照組改善更明顯(P<0.05)，見表4。

3 討 論

子宮脫垂主要發(fā)病原因為多次分娩史、產(chǎn)后從事重體力勞動使腹壓增加，進(jìn)而使未復(fù)舊的后傾子宮推向陰道而發(fā)生脫垂；其次為長期慢性咳嗽、排便困難及盆底組織發(fā)育不良或退行性變[4-5]。臨床可以表現(xiàn)為自覺腹部下墜，走路時更明顯，嚴(yán)重時影響行動。同時由于子宮頸長期暴露易發(fā)生黏膜表面增厚、角化，甚至糜爛、潰瘍。部分患者可以出現(xiàn)白帶增多，并呈膿樣或帶血，嚴(yán)重影響患者日常生活[6-7]。

臨床上對于年齡小于50歲的患者，由于其有保留子宮的要求，因此如何在最大限度保留子宮及性功能的情況下，有效治療子宮脫垂是臨床關(guān)注點。微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不損傷腸道等優(yōu)點廣泛用于臨床。但有研究報道，由于生育期子宮脫垂患者的子宮頸比較長，術(shù)后部分患者會有持續(xù)性的陰道腫物脫出和墜脹感，微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊的成功率約為80.0%～89.0%[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月觀察組無陰道腫物脫出，下墜感均有明顯好轉(zhuǎn)，而對照組有1例出現(xiàn)陰道腫物脫出，3例有明顯下墜感。術(shù)后1年兩組患者除TVL外，其余POP-Q各指示點位置與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組Aa、C及D指示點位置明顯好于對照組?？梢娢?chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)可以更好改善子宮脫垂癥狀，減少術(shù)后陰道腫物脫出及下墜感的發(fā)生。孫之星等[9]亦發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組子宮脫垂組患者手術(shù)治愈率為100%，主觀滿意率為100%，術(shù)后除TVL外，手術(shù)前、后子宮脫垂組POP-Q各指示點位置比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與本研究結(jié)果一致。但該研究未與單獨(dú)微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊治療進(jìn)行比較。有研究認(rèn)為，雖然坐骨棘水平的宮骶韌帶最大可承受的拉力可以達(dá)到17 kg[10]，但隨著時間的延長，薄弱、缺陷的宮骶韌帶仍有延長的可能；此外對于子宮頸長度大于5 cm的患者，單純的微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊并不能長期有效改善患者陰道腫物脫出及下墜感。而行宮頸截除術(shù)可以有效維持微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊的療效。

本研究進(jìn)一步隨訪3年，比較生活質(zhì)量及性功能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組組患者SF-36評分及PISQ-12評分均有明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組情感得分較對照組改善更明顯?？梢妰煞N治療方法均可以有效改善患者生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量。張坤等[11]對31例術(shù)后規(guī)律性生活的患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PISQ-12總分為(38.1±5.6)分明顯高于術(shù)前(26.4±3.7)分，且與健康人(37.4±3.3)分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析認(rèn)為高位宮骶韌帶懸吊可以將子宮的解剖位置恢復(fù)到坐骨棘水平，進(jìn)而使陰道保持正常的生理位置，為該類患者正常的性功能提供有利條件。情感得分差異可能與單純微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊患者術(shù)后存在陰道腫物脫出和墜脹感有關(guān)。Kurt等[12]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管扭曲是高位宮骶韌帶懸吊最常見并發(fā)癥。其可能與術(shù)中未有效游離輸尿管有關(guān)，手術(shù)過程中由于牽拉等影響，使輸尿管附著組織發(fā)生移位，進(jìn)而引起輸尿管扭曲。本研究術(shù)后均無輸尿管扭曲、膀胱或直腸損傷、盆腔血腫等并發(fā)癥發(fā)生，可能與本研究常規(guī)術(shù)中輔以膀胱鏡檢查有關(guān)。

綜上所述，微創(chuàng)高位宮骶韌帶懸吊聯(lián)合宮頸截除手術(shù)可以有效改善已婚育齡子宮脫垂婦女臨床癥狀，更好地降低陰道腫物脫出和墜脹感，提高患者性功能及生活質(zhì)量，因此該手術(shù)方式值得臨床推廣應(yīng)用。

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Laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation in treatment of women severe uterine prolapsed at child-bearing period*

LiuHua1,LiuYi2

(1.JingzhouCentralHospitalDepartmentofObstetricsandGynecology,Jingzhou,Hubei434020,China;2.TheAffiliatedUnionHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430022,China)

Objective To evaluate clinical and sexual outcomes in women with severe uterine prolapsed at child-bearing period undergoing laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation.Methods Fifty patients with severe uterine prolapse were included.All patients were divided into observation group and control group.Patients in observation group were given laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation,and patients in control group were given laparoscopic high uterosacral ligament.Anatomic failure was defined as≥1 pelvic compartment classified as POP-Q≥stage Ⅲ．Sexual outcomes were assessed at baseline and 3-year follow-up according to validated Short-Form Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire(PISQ-12).Results There were no patients with postoperative vaginal lesions emerge or straining feeling.There were 3 patients with straining feeling and 1 patients with postoperative vaginal lesions emerge.The POP-Q were better postoperative than that preoperative.The difference were statistically significant(P<0.05).The Aa,C and D instructions point in observation group were better than that in control group.The difference were statistically significant(P<0.05).The SF-36 scale and PISQ-12 scores were better postoperative than that preoperative.The difference were statistically significant (P<0.05).The emotion scores in observation group were better than that in control group.The difference were statistically significant (P<0.05).Conclusion Laparoscopic high uterosacral ligament suspension combined with cervical amputation conferred satisfying long-term anatomic and sexual function outcomes in women at child-bearing age.

uterine prolapse;reproductive life;laparoscopic high uterosacral ligament suspension;cervical amputation

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.005

國家自然科學(xué)基金資助項目(30750007)。 作者簡介：劉華(1978-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦科基礎(chǔ)和臨床工作。

R713.4

A

1671-8348(2016)34-4766-03

2016-06-19

2016-09-04)