靳三針配合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱臨床觀察

徐世芬,顧金花(.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 0007;.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 0400)

靳三針配合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱臨床觀察

徐世芬1,顧金花2
(1.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201400)

目的觀察靳三針配合康復訓練治療以及單獨康復訓練治療中風后痙攣性偏癱患者臨床療效,探討治療中風后痙攣性癱瘓的最佳方案。方法將符合納入標準的71例患者按簡單隨機對照的方法分為兩組,治療組(靳三針加康復訓練治療)36例,對照組(康復訓練治療)35例,兩組療程均為28 d。治療前后應(yīng)用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)、日常生活活動能力療效評定量表(ADL)、四肢簡化Fugl-Meyer運動評分(FMA)及功能綜合評定(FCA)進行兩組的療效評價。結(jié)果兩組治療后均能不同程度地改善中風后痙攣性偏癱患者的神經(jīng)功能缺損、痙攣程度、日?；顒幽芰斑\動能力評分(P＜0.01)。治療組在上肢FMA評分的改善方面未見明顯差異(P＞0.05);而在NDS及下肢FMA、ADL、FCA評分較對照組有明顯差異(P＜0.01)。結(jié)論靳三針療法配合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱具有較好的臨床療效。

針刺;中風后遺癥;偏癱;肌痙攣;靳三針療法;康復訓練

[Abstract]Ob jectiveTo observe the clinical efficacies of Jin’s three-needle acupuncture plus rehabilitation and using rehabilitation alone in treating post-stroke spastic hemiplegia,for seeking the optimal treatment protocol for this problem.M ethod Seventy-oneeligible patientswere recruited and randomized into two groups:36 subjects in the treatmentgroup(intervened by Jin’s three-needle acupuncture plus rehabilitation)and 35 subjects in the control group(intervened by rehabilitation),28 d as a treatment course in both groups.Before and after intervention,the Neural Defect Scale(NDS),simplified Fugl-Meyer Motor Function Assessment(FMA),and Functional Comprehensive Assessment(FCA)were adopted for evaluating the therapeutic efficacy.Result A fter intervention,the NDS,spastic intensity,activities of daily living(ADL),andmotor function were improved in the two groups to different degrees(P＜0.01).There was no significant difference in comparing the improvement of FMA(P＞0.05);the NDS, FMA,ADL,and FCA scores of the treatment group were significantly different from those of the control group(P＜0.01). ConclusionJin’s three-needle acupuncture plus rehabilitation can produce a significant efficacy in treating post-stroke spastic hemiplegia.

[Keywords]Acupuncture;Post-stroke sequelae;Hem iplegia;Muscular spasm;Jin’s three-needle therapy;Rehabilitation

中風是危害人類健康的三大疾病之一,我國腦血管病發(fā)病率為120～180/10萬,死亡率為60～120/10 萬,幸存者中50%～80%留有運動功能障礙[1],且絕大多數(shù)患者都遺留有不同程度的功能障礙,其中中風偏癱痙攣狀態(tài)約占80%～90%[2],國外報道為65%[3]。本研究探索了康復療法及靳三針配合康復療法治療該病的療效及各種療法的差異,現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

臨床觀察中風后痙攣性偏癱76例,均來自上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科或神經(jīng)內(nèi)科的住院患者,按照隨機分配原則分為治療組(靳三針療法加康復訓練治療)38例與對照組(康復訓練治療)38例。其中治療組脫落2例,對照組脫落3例。共71例患者納入統(tǒng)計,治療組36例,對照組35例。治療組中男28例, 女8例;年齡最小42歲,最大75歲,平均(60±10)歲;病程最短15 d,最長90 d,平均(50.39±22.52)d。對照組中男24例,女11例;年齡最小51歲,最大75歲,平均(65±6)歲;病程最短15 d,最長90 d,平均(47.75± 22.63)d。兩組患者在性別、年齡、病程、“病灶”的部位及大小經(jīng)統(tǒng)計無顯著性差異(P＞0.05),表明兩組資料具有可比性。

1.2診斷標準

中醫(yī)診斷標準采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風病診斷和療效評定標準》(試行)[4]。西醫(yī)診斷參照1995年全國第四屆腦血管學術(shù)會議制定的診斷標準[5]。肢體癱瘓分級標準參照Brunnstrom六階段分期標準[6]。

1.3納入標準

①符合西醫(yī)腦梗死診斷標準;②符合中醫(yī)中風病診斷標準;③Brunnst romⅢ-Ⅴ期;④腦血管意外發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng),經(jīng)過頭部CT或MRI證實;⑤小于兩次的中風(包括兩次),且發(fā)病時間15 d至3個月;⑥年齡40～75歲,性別不限;⑦臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)中肢體功能缺損評分累計≥10分;⑧患者意識清醒,生命體征平穩(wěn)者;⑨知情同意者。

1.4排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作,可逆性神經(jīng)功能缺損(RIND) 等;②Brunnst romⅠ～Ⅱ期;③經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者,出血性腦血管病患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤中風次數(shù)≥3次者;⑥合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,精神疾患者。

2　治療方法

2.1對照組

康復訓練方案主要依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復醫(yī)學》第3版[7]制定,以達到降低肌張力,抑制痙攣模式,誘發(fā)分離運動等康復目標。

療程28 d,康復治療每星期5次,休息2 d再繼續(xù)治療,共治療4星期。

2.2治療組

在以上康復訓練治療的基礎(chǔ)上加靳三針療法。

頭針取顳三針;體針取上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)),下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)。失語加舌三針;口角歪斜加口三針(地倉、迎香、夾承漿);腕關(guān)節(jié)嚴重痙攣加腕三針(陽溪、陽池、大陵);踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加踝三針(太溪、昆侖、解溪);上下肢痙攣無法伸展加開三針(水溝、涌泉、中沖);指趾浮腫加八邪、八風。肝陽暴亢加太沖(雙);風痰阻絡(luò)或痰熱腑實加豐隆(雙);氣虛血瘀加足三里(雙);陰虛風動加太溪(雙)。

患者取仰臥位,囑患者放松,使用0.30 mm×25～50 mm針灸針,75%乙醇棉球皮膚常規(guī)消毒后進針。顳三針取患側(cè),采用快速進出針,快速小捻轉(zhuǎn)間斷平補平瀉方法。首先垂直刺入皮下,達帽狀腱膜下后,以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30mm,得氣后以180～200次/min頻率捻轉(zhuǎn)2 min,分別在進針后第10分鐘、第20分鐘、第30分鐘動留針3次,共留針30 min。上肢攣三針,極泉進針時注意避開腋下動脈直刺入30～35 mm,以上肢抽動為度;尺澤、內(nèi)關(guān)均直刺入15～20 mm,以手指末端抽動或麻木感為度。下肢攣三針,鼠蹊在腹股溝動脈搏動處外側(cè)進針,向居髎方向刺30～35 mm,以針感向下肢末端放射為度;陰陵泉向陽陵泉方向透刺30～35mm;三陰交沿脛骨后緣向懸鐘方向透刺30～35 mm。腕三針陽溪、陽池、大陵分別直刺入15～20 mm;踝三針太溪、昆侖、解溪分別直刺入15～20mm;開三針水溝、涌泉、中沖分別直刺入5～10mm,水溝進針后用雀啄法,以患者流淚為度;八邪、八風分別直刺入10～15 mm。

療程28 d,每星期針刺5次,休息2 d再繼續(xù)針刺,共治療4星期。

3　治療效果

3.1觀察指標

3.1.1神經(jīng)功能缺損評分

采用神經(jīng)功能缺損量表(neurologic defec tscale,NDS)[8]。該量表包括8個維度,分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。其意識維度分為兩項提問、兩項指令、強烈局部刺激3個條目,其余每個維度均為1個條目。每個條目根據(jù)實際情況賦值6分。合計總分最高45分,最低0分。

3.1.2偏癱側(cè)肢體運動功能評分

采用四肢簡化Fugl-Meyer功能量表(simplified Fugl-Meyer motor functional assessment,FMA),是1975年瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer等人在Brunnst rom評定的基礎(chǔ)上發(fā)展起來。目前國內(nèi)廣泛使用,Fugl-Meyer量表中對肢體的功能活動進行詳細的量化評價,Fugl-Meyer量表分值越高,肢體功能活動越好。由于上下肢體功能恢復進程的不同,因此將四肢簡化Fugl-Meyer評分分為上、下肢分別統(tǒng)計分析研究,上肢總分66分,下肢總分34分[9]。

3.1.3日常生活活動能力評分

采用日常生活活動能力量表(ac tivity of dai l y l iving scale,ADL),Bar thel指數(shù)產(chǎn)生于50年代中期, 由Florence Mahoney和Dorothea Bar thel設(shè)計并用于臨床,60年代中期文獻報告正式稱為Bar thel指數(shù)。合計總分最高100分,最低0分。Bar thel指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL評定方法[10]。

3.1.4功能綜合評定

采用 功 能綜 合評定 量表(funct ional comprehensive assessment,FCA),是根據(jù)功能獨立性評定(functional independent measure,FIM)量表和綜 合 功 能 評 定 法 (comprehensivefunct ional evaluation,CFE)的內(nèi)容,具體內(nèi)容包括兩大類,一是運動功能,包括自我照料(進食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣、用廁)、括約肌功能、轉(zhuǎn)移能力、行走能力;二是認識功能,包括交流(視聽理解、語言表達)、社會認識(社會交往、解決問題能力、記憶),共分為18個小項。本研究僅選用了功能綜合評定量表的運動功能部分,共13個小項,每個項目最高評分6分,最低評分1分,運動功能部分總分78分[11]。該量表具有較好的信度和效度。目前采用該量表作為腦卒中后功能評價方法的文獻尚不多,但是最近的研究顯示了其比較好的應(yīng)用價值,與國外的同類量表比較更適應(yīng)中國的國情[12-13]。

3.2統(tǒng)計學方法

運用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.3治療結(jié)果

3.3.1兩組患者治療前后NDS比較

由表1可見,兩組治療0 d、14 d NDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療28 d NDS評分比較,治療組評分明顯低于對照組(P＜0.01)。兩組治療14 d、28 d NDS評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組治療28 d NDS評分與治療14 d比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1　兩組治療前后NDS評分比較　(±s,分)

表1　兩組治療前后NDS評分比較　(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　13.44±2.35　8.72±2.191)　4.83±2.061)2)3)對照組　35　14.50±3.33　10.83±2.791)　8.00±2.911)2)

3.3.2兩組治療前后四肢簡化Fugl-Meyer評分比較

由表2可見,兩組治療前上肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d、28 d上肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療14 d、治療28 d上肢Fugl-Meyer評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組治療28 d上肢Fugl-Meyer評分與治療14 d比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2　兩組治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

表2　兩組治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　33.81±10.04　43.53±14.571)　54.67±12.441)2)對照組　35　31.89±10.90　39.83±12.631)　48.33±12.611)2)

由表3可見,兩組治療前下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療28 d下肢Fugl-Meyer評分比較,治療組評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組治療14 d、28 d下肢Fugl-Meyer評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組治療28 d下肢Fugl-Meyer評分與治療14 d比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3　兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

表3　兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　20.89±4.72　26.11±6.041)　30.11±5.081)2)3)對照組　35　19.50±3.66　23.11±3.981)　26.38±4.721)2)

3.3.3兩組治療前后ADL比較

由表4可見,兩組治療前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d ADL評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療28 d ADL評分明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組治療14 d、28 d ADL評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組治療28 d ADL評分與治療14 d比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表4　兩組治療前后ADL評分比較　(±s,分)

表4　兩組治療前后ADL評分比較　(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　58.89±15.72　78.33±15.491)　90.00±8.781)2)3)對照組　35　48.06±20.08　65.00±12.651)　76.94±15.131)2)

3.3.4兩組治療前后FCA評分比較

由表5可見,兩組治療前FCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d、28 d FCA評分組間比較,治療組FCA評分明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.01)。兩組治療14 d、28 d FCA評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組治療28 d FCA評分與治療14 d比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表5　兩組治療前后FCA評分比較　(±s,分)

表5　兩組治療前后FCA評分比較　(±s,分)

注:與治療前比較1)P＜0.01;與治療14 d比較2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.01

組別　例數(shù)　　治療前　　治療14 d　　治療28 d治療組　36　47.61±13.45　61.06±9.151)3)　69.89±6.481)2)3)對照組　35　38.83±13.52　49.11±8.531)　58.17±10.721)2)

3.4安全性評價

經(jīng)安全性評測,本研究在實施過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4　討論

本研究主要選取中風后痙攣性癱瘓的患者?，F(xiàn)代醫(yī)學認為痙攣性癱瘓是由于上運動神經(jīng)元,即中央前回運動區(qū)大錐體細胞及下行錐體束病變所致;主要表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進、淺反射減弱或消失,出現(xiàn)病理反射等[14]。中風偏癱明顯的痙攣約出現(xiàn)在發(fā)病后3星期,痙攣一般持續(xù)3個月左右[15]。痙攣的機制尚不十分清楚,目前傾向于兩種機制[16],即反射介導機制或稱牽張反射相關(guān)機制和非反射介導機制或稱非牽張反射相關(guān)機制。一般認為中樞抑制的減弱是導致痙攣發(fā)生的重要機制。

現(xiàn)代康復醫(yī)學認為,針刺作為一種適宜的外周刺激,通過特殊的外周感覺輸入方式,形成有功能的突觸聯(lián)系,調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個運動神經(jīng)元的興奮性,促進脊髓運動神經(jīng)元的可塑性變化,改善局部肌肉的肌張力,提高了再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性運動支配能力[17-24],從而抑制低級中樞控制的異?；顒?實現(xiàn)高級中樞控制的獨立活動。因此,通過針刺誘發(fā)出的隨意運動或通過針刺調(diào)整后的運動模式會增強神經(jīng)反射及功能重組的效果。在痙攣期,通過刺激肌腱感受器,還可以使神經(jīng)沖動經(jīng)向心徑路傳至脊髓中樞,抑制肌肉痙攣,并使皮質(zhì)下中樞發(fā)生代償作用,使患者的步態(tài)、行走能力有所改善[25]。研究表明,針刺通過刺激脊神經(jīng)根及交感神經(jīng),激發(fā)了抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,使脊髓前角的興奮性降低,牽張反射減弱;同時通過神經(jīng)將針刺激不斷傳入,經(jīng)傳導束促進腦血管側(cè)支循環(huán)建立,改善腦組織的缺氧狀態(tài),促進腦細胞的再生及功能重組,解除痙攣狀態(tài),恢復肢體功能[26-30]。此外,針刺對中風后偏癱患者的血液流變學、血脂和血糖、血栓素與前列環(huán)素系統(tǒng)和體感誘發(fā)電位等均有影響。

靳三針是廣州中醫(yī)藥大學靳瑞教授在傳統(tǒng)針灸學基礎(chǔ)上借鑒吸收現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)容,使得傳統(tǒng)針灸配方更趨于合理化、科學化和現(xiàn)代化。靳三針的有效性已經(jīng)通過大量的臨床與實驗研究找到了理論依據(jù),具有很強的實用性,尤其在各種腦病的治療上體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢[31-33]。本研究顯示,兩組NDS、四肢FMA、ADL、FCA評分組內(nèi)比較,治療14 d明顯優(yōu)于治療前(P＜0.01),而治療28 d明顯優(yōu)于治療14 d(P＜0.01)。治療14 d兩組組間比較未見明顯差異。治療28 d,治療組與對照組相比,在上肢FMA評分的改善方面未見明顯差異(P＞0.05);而在NDS、下肢FMA、ADL、FCA評分較對照組有明顯差異(P＜0.01)。靳三針配合康復治療中風后偏癱痙攣狀態(tài)療效顯著。本研究在治療14 d組間未見明顯差異可能與觀察周期較短,累加效應(yīng)未能體現(xiàn)有關(guān)。本研究樣本量相對較小,對試驗結(jié)果有一定的影響,有待以后大樣本的深入研究來驗證該結(jié)果。

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C linical Observation of Jin’s Three-need le Acupuncture plus Rehabilitation for Post-stroke Spastic Hem ip legia

XU Shi-fen1, GU Jin-hua2.1.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;2.Shanghai Fengxian DistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201400,China

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0153

1005-0957(2016)02-0153-04

上海市科學技術(shù)委員會課題(14401930900)

徐世芬(1975-),女,副主任醫(yī)師,Emai l:xu_teacher2006@ 126.com

2015-05-26