針刺復合頸叢麻醉在甲狀腺手術(shù)中應用的Meta分析

陳梁,曹彥俊,李濤,萬鈺茜,沈衛(wèi)東(.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 003;.上海中醫(yī)藥大學,上海 003)

·綜述·

針刺復合頸叢麻醉在甲狀腺手術(shù)中應用的Meta分析

陳梁1,曹彥俊2,李濤2,萬鈺茜2,沈衛(wèi)東1
(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203)

目的評價針刺復合頸叢麻醉和單純頸叢麻醉運用于甲狀腺手術(shù)的有效性和安全性。方法通過采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對針刺復合頸叢麻醉的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、VIP、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed及Ebsco Medl ine,年限為2014年5月31日之前發(fā)表的文獻。在排除重復、無關及非隨機對照試驗后,篩選出符合納入標準的針刺復合頸叢麻醉的隨機對照試驗。應用PEDro量表對符合入選標準的隨機對照研究進行質(zhì)量評價,并用專用軟件RevMan 5.2版進行統(tǒng)計分析。結(jié)果共納入12篇文獻,共754例患者納入本次研究。有效性分析同質(zhì)性較好,合并效應量OR=4.49,95%Cl(2.82,7.14),合并效應量的檢驗Z=6.33,P＜0.00001,差異有統(tǒng)計學意義,提示針刺復合頸叢麻醉優(yōu)于對照組,可以認為針刺復合頸叢麻醉可以提高麻醉的效果。術(shù)中心率分析異質(zhì)性較

大[WMD=﹣11.16,95%Cl(﹣16.54,﹣5.78)],提示針刺復合頸叢麻醉術(shù)中心率均低于對照組。不良反應分析,同質(zhì)性較好,合并效應量OR=0.20,95%Cl(0.11,0.35),合并效應量的檢驗Z=5.56,P＜0.00001,差異有統(tǒng)計學意義,提示針刺復合頸叢麻醉不良反應少于對照組。結(jié)論針刺復合頸叢麻醉相對于單純頸叢麻醉可以提高麻醉效果,降低術(shù)中心率,減少不良反應的發(fā)生。

針刺麻醉;甲狀腺手術(shù);隨機對照試驗;綜述;系統(tǒng)評價

[Abstract]Ob jectiveTo assess theeffectiveness and safety of applying acupuncture combined cervical plexusanesthesia versus cervical plexus anesthesia alone to thyroid surgery.M ethodA Cochrane systematic review was conducted of random ized controlled trials of acupuncture combined cervical plexus anesthesia.China Know ledge Resource Integrated Database(CNKI),VIP, Chinese Biomedical Literature Database(CBM),Wanfang Database,Pubmed,Ebsco and Medline were electronically searched for the literature published before May 31st,2014.Randomized controlled trials of acupuncture combined cervical plexus anesthesia meeting the inclusion criteriawere selected after excluding repeated,unrelated and nonrandomized controlled trials.The random ized controlled trialsmeeting the inclusion criteriawere qualitatively assessed using the PEDro scale and a systematic analysiswasmade using RevMan 5.2 software.ResultA total of 12 pieces of literaturewith 754 patientswere included in this study.An analysis of effectiveness showed good homogeneity.OR(combined effect size)=4.49,95%CI(2.82,7.14).Z(test for overall effect)=6.33,P ＜0.00001.There was a statistically significant difference,suggesting that acupuncture combined cervical plexus anesthesia was better than in the control group.It can be considered thatacupuncture combined cervicalplexusanesthesia can improve the effectof the anesthesia.An analysis of intraoperative heart rate showed large heterogeneity[WMD=﹣11.16,95%Cl(﹣16.54,﹣5.78)], suggesting that the heart rate was lower than in the control group during surgery under acupuncture combined cervical plexus anesthesia.An analysis of adverse reactions showed good homogeneity.OR(combined effectsize)=0.20,95%CI(0.11,0.35).Z(test foroveralleffect)=5.56,P＜0.00001.Therewasa statistically significant difference,suggesting thatadverse reactions to acupuncture combined cervical plexus anesthesia were fewer than in the control group.ConclusionIn comparison with cervical plexus anesthesia alone,acupuncture combined cervical plexus anesthesia can improve the effectof the anesthesia,decrease intraoperative heart rateand reduce theoccurrenceof adverse reactions.

[Key w ords]Acupunctureanesthesia;Thyroid surgery;Random ized controlled trial;Review;Systematic assessment

臨床上可選用的甲狀腺手術(shù)麻醉方法有局部麻醉、頸叢麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉、針刺麻醉和聯(lián)合麻醉等。局部麻醉方法簡單,但效果常不完善,藥物用量又大,易產(chǎn)生中毒反應,對患者的生理干擾大;硬膜外阻滯易致全脊髓麻醉和隔神經(jīng)及面神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥,嚴重時亦有局麻藥誤入血管出現(xiàn)藥物中毒或誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。全麻有足夠的手術(shù)時間保證和確切的麻醉效果,但因為是在全身麻醉狀態(tài)下,患者不能進行語言交流,造成術(shù)者對患者氣管軟化和聲帶發(fā)音情況了解不足,可能造成喉返神經(jīng)損傷而術(shù)者卻不知曉。另外,全麻操作復雜,價格較高,多種藥物的運用及氣管插管易發(fā)生副反應及損傷等。針刺麻醉操作簡單、價格便宜、對患者生理干擾小,但鎮(zhèn)痛效果不夠完善,肌肉松弛不完全,不能完全消除甲狀腺的牽拉反射。采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后,頸動脈竇及迷走神經(jīng)部分或完全被阻滯,使交感神經(jīng)活動相對增強,尤其是頸深叢神經(jīng)阻滯容易累及喉返神經(jīng)和隔神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難。頸叢神經(jīng)阻滯后心率也有較明顯升高,對于合并有高血壓病和缺血性心臟病的手術(shù)患者風險增大,常常易發(fā)生意外;聲音嘶啞和呼吸困難是頸深叢神經(jīng)阻滯常見的麻醉后并發(fā)癥,可能會給手術(shù)者判斷喉返神經(jīng)是否損傷帶來干擾,并且容易出現(xiàn)不良的心血管并發(fā)癥,這些副反應進一步阻礙機體恢復正常功能,還導致患者醫(yī)療費用的增加。同時由于頸部血運豐富,麻醉藥劑量過大,容易出現(xiàn)局部麻醉藥的中毒,而且分離甲狀腺上極時容易引起牽拉反應[1]。

20世紀初中國學者提出針刺復合頸叢麻醉應用于甲狀腺手術(shù)取得滿意效果,并在一定程度上彌補了單純麻醉的不足,該方法操作簡單,對患者的生理干預較小,有較好的臨床價值。但每個研究的樣本量較小,測量指標又不盡相同,不易評價針刺復合頸叢麻醉和單純頸叢麻醉運用于甲狀腺手術(shù)的有效性和安全性,因此有必要做一個Meta分析,進行多方面分析。

1　資料與方法

1.1文獻資料來源

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP,英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、EbscoMedline,時間范圍截止到2014年5 月31日。手工檢索上海中醫(yī)藥大學圖書館論文集。

計算機檢索策略:①在檢索范圍控制條件中具體日期截止到2014年5月31日。②檢索主題詞第1組為針刺麻醉、針刺、電針,組內(nèi)各關鍵詞間使用“或(or)”關系式;第2組為甲狀腺手術(shù);第3組為頸叢麻醉;3組檢索詞間使用“和(and)”關系式;英文檢索詞第1組為acupunc ture,acupunc ture therapy;第2組為thyroid surgery、thyroid operative;第3組為anesthesia,cervical p lexus block組內(nèi)各關鍵詞間使用“或(or)”關系式;3組檢索詞間使用“和(and)”關系式。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 acupuncture or acupuncture therapy

#2 thyroid surgery or thyroid operat ive

#3 anesthesia or cervical plexus block

#4#1 AND#2 AND#3

1.2文獻納入標準

①所有文獻必須是針刺麻醉運用于甲狀腺手術(shù)的隨機對照試驗。②原始文獻中治療組為針刺復合頸叢麻醉并且設有單純頸叢麻醉對照組;治療組為針刺復合頸叢麻醉加其他麻醉方法,對照組為頸叢麻醉加其他麻醉方法,兩組使用的其他麻醉方法一致。③甲狀腺手術(shù)為傳統(tǒng)切皮手術(shù),不包括腔鏡微創(chuàng)等新型手術(shù)方法。④有明確的公認病例診斷/納入標準和療效標準。

1.3文獻的排除標準

①非臨床隨機對照試驗、綜述、理論短文、個案報道、文摘。②重復發(fā)表的文獻只保留質(zhì)量較高的文獻。③原文不規(guī)范,有明顯錯誤者。

1.4文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名評價者獨立閱讀所有下載文獻摘要后基本排除不符合納入標準的文獻,進一步閱讀文章全文,篩選出符合納入標準的文獻,對有分歧的文獻通過第3名評價者一同討論決定,然后將納入文獻按照采集表內(nèi)容進行數(shù)據(jù)提取,采集表包括文獻基本信息、研究對象、病例數(shù)、干預措施、結(jié)局指標、療效、療程等一般情況,及隨機方法、盲法設置、有無失訪及退出、基線均衡性等方法學特征。

1.5文獻質(zhì)量評價

文獻質(zhì)量評價根據(jù)專用于評價物理治療方面的RCT質(zhì)量的工具PEDro量表從以下11個條目進行評分,每條1分。①受試者的納入條件有具體說明。②受試者被隨機分配到各組(在交叉研究中,受試者治療順序是隨機安排的)。③分配方式是隱藏的。④就最重要的預后指標而言,各組的基線都是相似的。⑤對受試者全部設盲(實施盲法)。⑥對實施的治療師全部設盲(實施盲法)。⑦對至少測量一項主要結(jié)果的評定者全部設盲(實施盲法)。⑧在最初分配到各組的受試者中,對85%以上的人進行至少1項主要結(jié)果的測量。⑨凡是有測量結(jié)果的受試者,都必須按照分配方案接受治療或者對照條件,假如不是這樣,那么應對至少1項主要結(jié)果進行“意向治療分析”。⑩對至少1項主要結(jié)果的組間統(tǒng)計結(jié)果做出報告。?研究將提供至少1項結(jié)果的點估計值和變異估計值。

1.6統(tǒng)計分析方法

統(tǒng)計學分析采用RevMan 5.2軟件。在合并統(tǒng)計量之前對多個研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗,以判斷多個研究是否具有同質(zhì)性,各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗,P設定為0.1,同時采用Ⅰ2檢測統(tǒng)計學異質(zhì)性大小,Ⅰ2＞50%表示異質(zhì)性很高。二分類變量資料采用比值比(odd rates,OR)及95%可信區(qū)間(Cl)表達。當P＞0.1和Ⅰ2＜50%時,可認為多個同類研究具有同質(zhì)性,采用固定效應模型;當P≤0.1和Ⅰ2≥50%時,采用隨機效應模型。此外,采用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性能,采用漏斗圖分析納入文獻是否存在發(fā)表性偏倚。如果資料存在偏倚,會出現(xiàn)不對稱的漏斗圖。

2　結(jié)果

2.1檢索及納入結(jié)果

3名評價者根據(jù)檢索策略、文獻篩選方法,共檢索到正式學術(shù)期刊發(fā)表的針刺復合麻醉用于甲狀腺手術(shù)的文獻448篇,經(jīng)閱讀標題、摘要全文,最終納入12篇文獻,12篇研究中針刺復合頸叢麻醉431例,頸叢麻醉323例,共計754名患者。詳見圖1。

圖1　文獻篩選納入過程圖

2.2納入研究的針刺復合頸叢麻醉的基本特征

納入研究的針刺復合頸叢麻醉的基本情況、結(jié)局指標及所選穴位,見表1。

表1　納入研究的針刺復合頸叢麻醉的基本特征

2.3納入研究的質(zhì)量評價

2.3.1隨機方法

1篇[6]文獻采用隨機數(shù)表法隨機分組;1篇[9]文獻采用Dol l’s隨機法隨機分組;其余10篇[2-5,7-8,10-13]文獻提到隨機分組,但具體方法均未提及。

2.3.2分配隱藏

2篇[5-6]文獻提到運用不透明且封口的信封進行分配隱藏,其余文獻未提及。

2.3.3盲法

3篇[5-7]文獻提到病人單盲,其余文獻未提及。

2.3.4詳細質(zhì)量評價

通過PEDro量表評價文獻得分情況,見表2。

表2　納入研究的方法學評價

2.4納入研究特點

2.4.1干預措施

12篇[2-13]研究為電針復合頸叢麻醉與單純頸叢麻醉做比較;12篇[2-13]研究中1篇[11]穴位選擇為雙側(cè)內(nèi)關,1篇[8]為扶突穴合并合谷、內(nèi)關,其余均為雙側(cè)合谷、內(nèi)關。

2.4.2納入結(jié)局

12篇[2-13]研究中7篇[2,5-8,11,13]用療效顯著、效果不全、鎮(zhèn)痛無效3個等級,療效顯著率為療效顯著例數(shù)除以該組總病例數(shù);12篇[2-13]研究中7篇[3-4,6,8-10,12]統(tǒng)計了患者術(shù)中分離甲狀腺期的心率;12篇[2-13]研究中 7 篇[2-3,6,8-9,11-12]報道了術(shù)后不良反應記錄。

①受試者的納入條件有具體說明(1分);②受試者被隨機分配到各組(1分);③分配方式是隱藏的(1 分);④就最重要的預后指標而言,各組的基線都是相似的(1分);⑤對受試者全部設盲(1分);⑥對實施的治療師全部設盲(1分);⑦對至少測量一項主要結(jié)果的評定者全部設盲(1分);⑧在最初分配到各組的受試者中,對85%以上的人進行至少一項主要結(jié)果的測量(1分);⑨凡是有測量結(jié)果的受試者,都必須按照分配方案接受治療或者對照條件,假如不是這樣,那么應對至少一項主要結(jié)果進行“意向治療分析”(1分);⑩對至少一項主要結(jié)果的組間統(tǒng)計結(jié)果做出報告(1分);?研究將提供至少一項結(jié)果的點估計值和變異估計值(1分)。

2.5結(jié)局指標分析

納入的7篇[2,5-8,11,13]文獻,針刺復合頸叢麻醉顯著率分析(圖2);異質(zhì)性檢驗chi-squared=7.46,P=0.28, Ⅰ2=20%,認為多個同類研究具有同質(zhì)性,使用固定模型計算合并統(tǒng)計量,合并效應量OR=4.49,95%Cl(2.82, 7.14),合并效應量的檢驗Z=6.33,P＜0.00001,差異有統(tǒng)計學意義,提示針刺復合頸叢麻醉優(yōu)于對照組,可以認為針刺復合頸叢麻醉可以提高麻醉的效果。

圖2　針刺復合頸叢麻醉顯著率Meta分析森林圖

納入的7篇[3-4,6,8-10,12]含有術(shù)中心率觀察的文獻,試驗組和對照組牽拉甲狀腺時心率對比分析(圖3),異質(zhì)性檢驗chi-squared=24.09,P=0.0005,Ⅰ2=75%,認為各研究間異質(zhì)性較高,使用隨機效應模型進行分析。其結(jié)果顯示,針刺復合頸叢麻醉和單純頸叢麻醉在牽拉甲狀腺時心率對比其差異有統(tǒng)計學意義[WMD=﹣11.16,95%Cl(﹣16.54,﹣5.78)],提示針刺復合頸叢麻醉心率均低于對照組。謝才姣等[3]在采用頸叢麻醉時有腎上腺素,會使心率增快而出現(xiàn)異質(zhì)性,劉丕弘等[4]在試驗中并未交待頸叢麻醉具體使用了何種藥物,考慮其異質(zhì)性較大故排除。敏感性分析剔除這兩個研究后,合并效應量為[WMD=﹣7.02,95%Cl(﹣9.97,﹣4.08)],敏感性分析與上述結(jié)果一致,提示針刺復合頸叢麻醉心率低于對照組。

圖3　針刺復合頸叢麻醉牽拉甲狀腺時心率對比Meta分析森林圖

納入的7篇[2-3,6,8-9,11-12]含有不良反應的文獻,針刺復合頸叢麻醉和單純頸叢麻醉不良反應率分析(圖4),異質(zhì)性檢驗chi-squared=5.12,P=0.53,Ⅰ2=0%,認為多個同類研究具有同質(zhì)性,使用固定模型計算合并統(tǒng)計量,合并效應量OR=0.20,95%Cl(0.11,0.35),合并效應量的檢驗Z=5.56,P＜0.00001,差異有統(tǒng)計學意義,提示針刺復合頸叢麻醉不良反應少于對照組,可以認為針刺復合頸叢麻醉可以減少甲狀腺手術(shù)不良反應的發(fā)生。

圖4　針刺復合頸叢麻醉不良反應率Meta分析森林圖

3　討論

3.1納入研究的風險來源

12篇[2-13]文獻都提到了隨機分組,只有2篇[6,9]文章具體說明了隨機分組的方法。針灸治療很難做到醫(yī)生患者雙盲,只有3篇[5-7]文獻提到了患者單盲。黃蓮花等[5-6]提到了用不透明信封法的隨機隱藏方法。

按照PEDro量表質(zhì)量評價,大于等于6分的有3篇文獻,為高質(zhì)量文獻。有1篇[2]文獻低于4分,總體文獻質(zhì)量一般,高質(zhì)量文獻所占比例少。每篇文獻納入的病例數(shù)有限,所以可能存在發(fā)表偏移。

3.2結(jié)果討論

頸叢麻醉運用于甲狀腺手術(shù),麻醉效果確切,操作簡便,但單純的頸叢麻醉仍然有麻醉效果不完全、術(shù)中麻醉藥物導致心率較高以及各種常見的藥物麻醉導致的不良反應。

針刺復合頸叢麻醉與單純頸叢麻醉相比較,可以提高麻醉效果。針刺麻醉源于古代醫(yī)療實踐,從針刺鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)生理功能方面發(fā)展而來的,曾用于多種手術(shù)的麻醉。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為,針灸可以使大腦釋放類阿片肽等物質(zhì),與特異的阿片肽受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14-16]。針刺麻醉的優(yōu)點是經(jīng)濟、安全、簡便、易行,術(shù)中患者可保持清醒,術(shù)后恢復較好,副反應較小,并能促進組織代謝、增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)機能的功效。缺點是鎮(zhèn)痛不全、牽拉反應明顯及肌肉緊張。而頸叢麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好,無明顯牽拉反應及肌肉緊張,因此針刺復合頸叢麻醉應用于甲狀腺手術(shù)的麻醉效果較好。

針刺復合頸叢麻醉可以降低術(shù)中心率。單純的頸叢神經(jīng)阻滯后心率較明顯升高,而有研究顯示針刺麻醉能夠興奮迷走神經(jīng),擴張血管,外周阻力下降,心肌耗氧量降低,同時心輸出量增加,冠脈灌注量增加,部分ECG顯示S-T段改變好轉(zhuǎn);同時針刺下血漿ET降低,防止腎素、醛固酮、兒茶酚胺等過分升高,平衡了縮血管物質(zhì),從而達到預防頸叢阻滯后的循環(huán)副反應的作用[17]。因此針刺復合頸叢麻醉可以降低術(shù)中心率,保護患者的心血管,確保了手術(shù)的正常進行。

針刺復合頸叢麻醉可以減少不良反應。針刺麻醉基于中醫(yī)學“經(jīng)脈所過,主治所及”的原理,合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴,此經(jīng)循行到鎖骨上窩時發(fā)出支脈到頸部,常用于治療面部、頸部的疾病[18-19],電針刺激可以保持臟腑氣血通暢,從而達到鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的目的[20]。內(nèi)關穴為手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)穴,同時也是八脈交會穴,具有鎮(zhèn)靜、安神、止嘔的功效[21-24],并且可以改變心腦血管功能,改善呼吸,對年老體弱、心肺功能不全的危重患者極為有利,能夠保護心臟病人的心功能,降低應激反應,減輕心肌缺血再灌注損傷。針刺合谷、內(nèi)關穴用于甲狀腺手術(shù)可以調(diào)整器官功能,提高機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[25],減輕頸叢阻滯后循環(huán)系統(tǒng)不良反應,能較好地達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的要求,具有對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾輕、術(shù)后機體功能恢復較快等優(yōu)點[26]。因此針刺復合頸叢麻醉可以減少麻醉藥物及手術(shù)產(chǎn)生的不良反應。

3.3存在不足和研究展望

本研究中由于術(shù)中呼吸和血氧濃度在參考文獻中均無組間差異,因此并未納入分析。血壓、平均動脈壓、用藥量等由于報道數(shù)量有限,并未進行Meta分析,但從文獻中得出針藥復合組均優(yōu)于單純頸叢麻醉組。

本文納入的文獻,頸叢麻醉使用的藥物有很大不同,在一定程度上影響了試驗結(jié)果。針刺麻醉中,電針頻率和穴位選擇都有差異[27-28],本次納入的部分文獻指出不同頻率的電針對麻醉的效果并不相同,但這方面的文獻數(shù)量較少,無法進一步進行亞組分析。

為了能夠真實反映針刺復合頸叢麻醉的效果,還需要更多標準統(tǒng)一的高質(zhì)量研究,另外通過對不同頻率、強度的電針以及針刺穴位的選擇,將是未來提高針刺復合頸叢麻醉效果的一個重要途徑,值得進一步深入研究。

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Meta Analysis of the Application of Acupuncture Combined Cervical Plexus Anesthesia to Thyroid Surgery

CHEN Liang1, CAO Yan-jun2,LI Tao2,WAN Yu-qian2,SHEN Wei-dong1.1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Shuguang Hospital,Shanghai201203,China;2.ShanghaiUniversity ofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0235

1005-0957(2016)02-0235-06

陳梁(1989-),男,醫(yī)師

2015-05-20