192例急性闌尾炎的超聲診斷分析

于　輝，耿　峰，宋　焱，戴　欣

(蕪湖市第二人民醫(yī)院　1.超聲科；2.普外胃腸科，安徽　蕪湖　241001)

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·影像醫(yī)學(xué)·

192例急性闌尾炎的超聲診斷分析

于輝1，耿峰1，宋焱1，戴欣2

(蕪湖市第二人民醫(yī)院1.超聲科；2.普外胃腸科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：比較低頻、高頻超聲在診斷闌尾炎的病理類型以及腫大闌尾位置上的差異，分析其臨床意義。方法：選擇我院2013年3月～2015年3月行闌尾炎手術(shù)患者共192例，記錄術(shù)前超聲檢查數(shù)據(jù)，結(jié)合術(shù)中情況和術(shù)后病理進(jìn)行分析。結(jié)果：超聲對急性闌尾炎的診斷率為87.5%，其中急性單純性闌尾炎(62.5%)與急性化膿性闌尾炎(98.4%)的診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；高頻超聲(85.9%)與低頻超聲(46.9%)的診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；超聲提示的闌尾位置與術(shù)中闌尾位置符合率為66.1%，其中回腸前位(90%)與盲腸后位(58.7%)和回腸下位(62.5%)的符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：超聲可以提示闌尾炎的病理類型以及腫大闌尾的位置，高頻超聲對闌尾炎的診斷率明顯優(yōu)于低頻超聲，超聲表現(xiàn)可作為臨床醫(yī)生診斷闌尾炎有力的影像學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；超聲診斷；低頻超聲；高頻超聲；闌尾位置

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.022

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥之一。在超聲應(yīng)用于闌尾炎的檢查之前，并無其他價(jià)值肯定的影像學(xué)檢查。本文對不同類型、不同位置的急性闌尾炎的超聲檢查情況以及不同頻率的超聲對急性闌尾炎的檢查情況進(jìn)行回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年3月～2015年3月收治的急性闌尾炎患者192例，其中男性109例，女性83例，年齡6～67歲，平均年齡(29±2.7)歲。發(fā)病時(shí)間48 h以內(nèi)，平均(20±1.9)h。首次發(fā)作147例，非首次發(fā)作45例，超聲及臨床生化檢查已排除輸尿管結(jié)石、胰腺炎、婦科疾患等。所有患者均為急診入院，并急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理均確診為急性闌尾炎。

1.2方法所有患者術(shù)前均在超聲科行右下腹超聲檢查(超聲儀型號(hào)：GE Voluson S6、Logio E9)，每例患者均先行低頻超聲常規(guī)掃描，然后高頻超聲掃描。低頻探頭頻率2.5～4 MHz，高頻探頭頻率6～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或壓痛點(diǎn)區(qū)域，縱、橫、斜切多切面掃查，探頭適當(dāng)加壓，盡可能地獲取闌尾炎聲像圖。觀察的主要內(nèi)容包括：有無升結(jié)腸擴(kuò)張、腹盆腔有無積液、有無腸系膜淋巴結(jié)腫大、女性右側(cè)附件情況、有無“盲管樣”低回聲結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察其蠕動(dòng)情況等[1]。分別記錄低頻超聲和高頻超聲的檢查結(jié)果，記錄指標(biāo)：超聲診斷闌尾炎的病理類型、闌尾位置、大小、回聲改變、闌尾周圍滲出、淋巴結(jié)、腹盆腔游離積液。比較術(shù)中對闌尾位置的描述及術(shù)后的病理結(jié)果并進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1超聲診斷與各種病理類型闌尾炎的關(guān)系單純性闌尾炎患者闌尾輕度腫脹，闌尾腔內(nèi)膿液較少，超聲表現(xiàn)為不規(guī)則的環(huán)形低回聲結(jié)構(gòu)；化膿性闌尾炎患者闌尾顯著腫脹，闌尾腔內(nèi)可見積膿且擴(kuò)張，超聲表現(xiàn)為張力較高的管狀無回聲或弱回聲區(qū)，如闌尾腫大如團(tuán)塊狀，壁間回聲不均勻，周圍滲出液增多，是闌尾炎程度加重、壞疽的表現(xiàn)[2]。192例經(jīng)病理確診為急性闌尾炎的患者中，術(shù)前超聲診斷為急性闌尾炎的有168例，超聲診斷率為87.5%，急性單純性闌尾炎診斷率為62.5%，急性化膿性闌尾炎診斷率為98.4%(表1)，兩組差異有顯著意義(χ2=46.36，P<0.01)。在本組研究中絕大多數(shù)腫大闌尾的術(shù)后病理類型是單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎，可能是患者健康意識(shí)增強(qiáng)以致就診時(shí)間縮短的原因，壞疽性闌尾炎的例數(shù)較少故未進(jìn)行組間比較，今后研究中會(huì)加大這方面資料的積累分析。

表1不同類型闌尾炎超聲診斷情況

病理類型n超聲診斷例數(shù)診斷率/%急性單純性闌尾炎563562.5急性化膿性闌尾炎12912798.4急性壞疽性闌尾炎7685.7合計(jì)19216887.5

2.2低頻、高頻超聲對闌尾炎的診斷符合率192例經(jīng)病理確診為急性闌尾炎的患者，術(shù)前均分別行低頻和高頻超聲檢查，其中低頻超聲診斷率為46.9%，高頻超聲診斷率為85.9%(表2)，兩者比較，差異有顯著意義(χ2=65.66，P<0.01)。壞疽性闌尾炎一般表現(xiàn)為闌尾明顯腫大，各層結(jié)構(gòu)分界不清，管壁不均勻增厚，回聲不均，黏膜下層高回聲帶的連續(xù)性差，甚至中斷，闌尾腔內(nèi)回聲雜亂，腔內(nèi)表現(xiàn)為透聲差的無回聲及不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲[3]。本組患者壞疽性闌尾炎診斷率較高，主要是聲像圖特征較典型，闌尾管壁呈不均勻增厚，管腔內(nèi)回聲雜亂，管腔的積液量較少、較局限并且透聲差。今后將繼續(xù)積累樣本量，探究此種超聲表現(xiàn)診斷壞疽性闌尾炎的診斷率。

表2低頻、高頻超聲對闌尾炎的診斷情況

病理類型n低頻超聲診斷例數(shù)診斷率/%高頻超聲診斷例數(shù)診斷率/%急性單純性闌尾炎561730.33969.6急性化膿性闌尾炎1296751.911992.2急性壞疽性闌尾炎7685.77100.0總計(jì)1929046.916585.9

2.3超聲診斷與闌尾位置的關(guān)系實(shí)際探查操作中，首先在右側(cè)腹部掃查找到升結(jié)腸(含氣體較多)，之后逐級加壓向下尋找回腸盲腸連接部[4]，這是找到腫大闌尾并定位的最重要一環(huán)。闌尾固定開口于回盲瓣下方，如果找到低回聲管狀結(jié)構(gòu)，加壓及動(dòng)態(tài)觀察無變形，基本可確認(rèn)是腫大闌尾，再根據(jù)其尖端指向，確定具體方位(圖1)。168例經(jīng)超聲檢出的急性闌尾炎患者中，將超聲記錄的闌尾位置與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的闌尾位置進(jìn)行比較，總符合率為66.1%。其中回腸前位符合率為90%，盲腸后位符合率為58.7%，回腸下位符合率為62.5%(表3)。回腸前位與盲腸后位、回腸下位間的符合率比較，差異均有顯著意義(χ2=12.52，P<0.01；χ2=9.72，P<0.01)。

3討論

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥。研究表明當(dāng)飲食量減少，攝入低纖維素和高蛋白時(shí)，患病的危險(xiǎn)性最高[5]。正常闌尾由于腔內(nèi)有氣體，張力不高，超聲顯示較困難。當(dāng)糞石、蛔蟲、腫瘤、瘢痕、闌尾扭曲等原因使闌尾口部阻塞時(shí)，容易發(fā)生急性闌尾炎[6]，此時(shí)闌尾腔內(nèi)液體積聚，張力增高，體積增大，且不易被擠壓產(chǎn)生形變，大大增加了闌尾超聲顯像的概率[7]。本組患者闌尾炎的整體超聲診斷率87.5%，說明超聲對于闌尾炎有明確的診斷價(jià)值。其中單純性闌尾炎62.5%的診斷率較低，這一方面與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[8]，另一方面與單純性闌尾炎闌尾腫脹較輕，加上局部的腸氣干擾，超聲較難顯示輕度腫脹的闌尾有關(guān)?；撔躁@尾炎由于闌尾腫脹明顯，腔內(nèi)可大量積膿，甚至闌尾可膨脹如囊，呈現(xiàn)典型的管狀低或無回聲區(qū)，超聲更易于顯示，因此診斷率較高。另外，闌尾周圍強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)包繞、腔內(nèi)糞石、右下腹局限性積液、相鄰腸管擴(kuò)張等聲像圖表現(xiàn)，也是診斷急性闌尾炎的重要輔助征象[9](圖2)。

表3超聲提示腫大闌尾位置與術(shù)中觀察闌尾位置符合情況

闌尾位置手術(shù)記錄闌尾位置例數(shù)超聲診斷闌尾位置例數(shù)符合率/%回腸前位504590盲腸后位462758.7回腸下位402562.5回腸后位、盲腸下位281242.9右肝下緣高位4250合計(jì)16811166.1

圖1高頻超聲回腸前位化膿性闌尾炎

圖2高頻超聲盲腸下位化膿性闌尾炎伴遠(yuǎn)端糞石

闌尾的根部較固定，多數(shù)在回盲部后下方約2 cm處開口于盲腸，而闌尾位置主要取決于盲腸的位置。一般情況下，盲腸無系膜或僅有短小系膜，故其位置相對固定在右髂窩內(nèi)。少數(shù)人在胚胎發(fā)育過程中，由于升結(jié)腸系膜不同程度保留，使升結(jié)腸、盲腸具有較大的活動(dòng)范圍，稱為移動(dòng)性盲腸[10]。盡管闌尾根部與盲腸的位置關(guān)系較固定，但由于闌尾體和尖游動(dòng)性較大，使闌尾與回盲部的位置關(guān)系有多種，可分為回腸前位、回腸下位、盲腸后位、回腸后位、盲腸下位等，而具有移動(dòng)性盲腸的患者，甚至出現(xiàn)右肝下闌尾及左下腹闌尾。闌尾的位置變異，會(huì)給超聲診斷帶來一定的挑戰(zhàn)。168例有手術(shù)記錄的患者中，超聲提示腫大闌尾位置的符合率有差異，主要和部分患者腹壁較厚、周圍腸管及氣體干擾等因素有關(guān)，雖然國內(nèi)體質(zhì)調(diào)查資料表明，闌尾以回腸下位和盲腸后位較常見[10]，但是回腸前位的腫大闌尾因?yàn)榕c腹壁距離最近，干擾最少，所以準(zhǔn)確性最高。肝下緣高位腫大闌尾的超聲提示率最低，可能和肝下緣高位闌尾較少，操作者不敢輕易診斷有關(guān)。

高頻超聲的闌尾炎診斷率明顯高于低頻超聲。低頻超聲的優(yōu)勢是頻率低，穿透力大，檢測深度增加，但是圖像分辨力下降，高頻超聲的優(yōu)勢是頻率高，圖像分辨力好，但是穿透力下降，檢測深度不及低頻超聲。此外，對于較小的闌尾，高頻探頭能顯示出增厚不明顯的黏膜下層回聲光帶，及類似同心圓回聲的橫斷面圖像，有利于診斷與鑒別鑒別，對于小兒或者腹壁較薄的患者，高頻探頭更具優(yōu)勢，更能清晰顯示腫大闌尾[11](圖3、4)。筆者實(shí)時(shí)觀察了83例患者術(shù)中尋找腫大闌尾的過程，其中腹壁切口開放性手術(shù)47例，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)36例，腫大闌尾的位置基本分布在距體表2～6 cm的深度范圍，高頻超聲的檢測深度一般可達(dá)10 cm，高頻超聲的分辨力又較高，這應(yīng)該是高頻超聲檢查的陽性率明顯高于低頻超聲的最主要原因。

圖3化膿性闌尾炎腫大闌尾高頻超聲圖像

圖4同一患者腫大闌尾低頻超聲圖像

綜上所述，超聲對闌尾炎有較好的診斷價(jià)值。其具有簡便、普及、無創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，不但對闌尾炎的診斷有較高的準(zhǔn)確性，而且能提示腫大闌尾的位置信息。檢查時(shí)最好低頻與高頻超聲結(jié)合掃查，低頻超聲能增加檢測深度，更主要的是可全面掃查腹部臟器，排除腹部疼痛的其他疾病，如輸尿管結(jié)石、婦科疾患等；如能得到闌尾炎或可疑闌尾炎聲像圖，再換用高頻超聲在該區(qū)域重點(diǎn)掃查，檢查時(shí)要適當(dāng)加壓推開局部干擾腸管，減少掃查的距離。如低頻超聲未見闌尾炎的陽性發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)更換探頭，高頻超聲繼續(xù)以痛點(diǎn)為中心重復(fù)掃查，對于兒童，更要擴(kuò)大掃查范圍防止漏診，可以最大限度地提高闌尾炎的超聲診斷率。

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Results of applying ultrasound to diagnosis of acute appendicitis in 192 cases

YU Hui,GENG Feng,SONG Yan,DAI Xin

Department of Ultrasound,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To compare the pathological pictures and the position of enlarged appendix detected with low and high frequency ultrasound,and analyze the clinical significance of this diagnostic modality.Methods:192 patients with acute appendicitis undergone surgical treatment in our hospital between March of 2013 and 2015 were included,and the clinical data were retrospectively examined regarding the preoperative ultrasonography by low and high frequency,intra-operative and post-operative pathological findings.Results:Overall,ultrasonography had made 87.5% of accurate diagnosis of acute appendicitis,in which the diagnosis rate was 62.5% for simple acute appendicitis and 98.4% for acute purulent appendicitis(P<0.01).The coincidence rate was also different between high frequency ultrasonography(85.9%) and low frequency ultrasonography(46.9%)(P<0.01).The position of enlarged appendix indicated by ultrasonography was coincided with intraoperative findings in 66.1% of the cases,and particularly the difference was significant pertaining to the location at anterior ileum(90%),retrocecal position(58.7%) and inferior iliac position(62.5%)(P<0.01).Conclusion:Ultrasonography can exhibit the pathological type of appendicitis and the location of the enlarged appendix,and high frequency ultrasound may have a higher diagnostic accuracy than the low frequency ultrasound,suggesting that ultrasonic presentation can be useful arm for clinicians in diagnosis and treatment of appendicitis.

【Key words】acute appendicitis；Ultrasonography; low frequency ultrasound；high frequency ultrasound；appendix position

文章編號(hào)：1002-0217(2016)03-0276-044

收稿日期：2015-08-12

作者簡介：于輝(1984-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13955356283，(電子信箱)30607447@qq.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 445.1;R 656.8A