一期椎旁肌間隙入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核并椎體塌陷性骨折的可行性及效果

王　強(qiáng)　　楊　敬　　陳麗娟

煤炭總醫(yī)院骨科，北京　100028

一期椎旁肌間隙入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核并椎體塌陷性骨折的可行性及效果

王強(qiáng)楊敬陳麗娟

煤炭總醫(yī)院骨科，北京100028

目的探討椎旁肌間隙入路治療胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折的可行性及臨床療效。方法回顧性分析2011年1月～2014年1月煤炭總醫(yī)院行后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)治療的26例胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折患者的臨床資料。所有患者均于術(shù)前給予規(guī)律、聯(lián)合、全程的抗結(jié)核治療。采用后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路一期完成病灶清除，椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間植骨融合。觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）以及術(shù)后Cobb角變化情況；采用Franke1分級(jí)對(duì)患者神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間為（3.4±0.5）h，術(shù)中出血量為（380±25）mL，術(shù)后引流量（275±84）mL。術(shù)后Franke1分級(jí)D級(jí)4例，22例E級(jí)。術(shù)后患者Cobb角［（9.2±1.3）°］及VAS評(píng)分［（1.4±1.0）分］均低于術(shù)前［（28.4±2.1）°、（6.1±0.4）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01）。復(fù)查X線及CT均顯示：內(nèi)固定牢固、植骨融合良好。術(shù)后椎體高度矯正率達(dá)84.5%。所有患者均獲得13～22個(gè)月隨訪，平均（16.4±2.2）個(gè)月，末次隨訪時(shí)Cobb角為（10.6±1.7）°，VAS評(píng)分為（1.8±0.3）分，均無結(jié)核竇道、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等，無病情復(fù)發(fā)，后凸畸形無進(jìn)展加重趨勢(shì)。結(jié)論 后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙一期行病灶清除加內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折具有可行性，臨床效果滿意。

胸椎；腰椎；脊柱結(jié)核；脊柱骨折

［Abstract］Objective To exp1ore the feasibi1ity and efficacy of one-stage treatment via posterior paraspina1 musc1e gap approach in thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis combined with co11apse fractures.Methods From January 2011 to January 2014，the c1inica1 data of 26 patients with thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis combined with co11apse fractures in Coa1 Genera1 Hospita1 were ana1yzed retrospective1y.A11 patients were given regu1ar，union and fu11-course antitubercu1osis therapy before operation.Focus were e1iminated via posterior paraspina1 musc1e gap approach in the onestage treatment，interna1 fixation with pedic1e screws and posterior 1umber intervertebra1 fusion.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，visua1 ana1ogue sca1e（VAS）and postoperative Cobb's ang1e of patients were observed；nerve function improvement of patients was eva1uated by Franke1 c1assification.Results Operation process smooth1y，operation time was（3.4±0.5）h，operative b1ood 1oss was（380±25）mL，vo1ume of drainage postoperation was（275±84）mL.There were 4 cases of Franke1 c1ass D，and 22 cases of c1ass E.Cobb's ang1e［（9.2±1.3）°］and VAS score［（1.4±1.0）scores］after operation were 1ower than those before operation［（28.4±2.1）°，（6.1±0.4）scores］，the differences were statistica11y significant（P＜0.05 or P＜0.01）.The X-ray and CT showed that，stab1e interna1 fixation and bone graft fusion was we11.The correction rate of the vertebra1 body height was 84.5%.A11 patients were fo11owed up for 13 to 22 months，with an average of（16.4±2.2）months，Cobb's ang1e was（10.6±1.7）°，VAS score was（1.8±0.3）scores at the fina1 fo11ow up.There was no tubercu1osis fistu1a formation，interna1 fixation fai1ure 1oosening，fracture，disp1acement，recurrence，or convex deformity progression aggravating trend and a11 patients obtained successfu1 bony fusion.Conclusion Posterior paraspina1 musc1e gap approach surgeries is feasib1e and effective in the treatment of thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis with co11apse fracture.

［Key words］Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Spina1 tubercu1osis；Spina1 fracture

傳統(tǒng)的脊柱后路手術(shù)多數(shù)是后路正中切口，對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛的剝離后充分的顯露術(shù)野，再進(jìn)行與疾病相適應(yīng)的松解、病灶清除、減壓、固定、融合等操作。然而這種傳統(tǒng)術(shù)式往往造成腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)細(xì)小分支的損傷［1］，術(shù)后殘留腰痛、甚至肌肉萎縮等并發(fā)癥［2-3］。近年來，學(xué)者們熱衷于微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)與探討，后路經(jīng)椎旁肌肌間隙入路手術(shù)得到大家的認(rèn)可和推廣［4］，該術(shù)式源于1968年的Wi1tse等［5］通過經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙治療椎間盤突出癥，經(jīng)過改進(jìn)而應(yīng)用于脊柱后路釘-棒系統(tǒng)的固定手術(shù)治療。若將后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)入路應(yīng)用于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，將可能大大減少對(duì)脊柱周圍組織的剝離，增強(qiáng)局部組織的抗感染能力［6-9］。該術(shù)式的可操控術(shù)野有限，為明確其臨床可行性及治療效果，本研究回顧性分析煤炭總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年1月于我院行后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)治療的26例胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折患者的臨床資料。其中男11例，女15例；年齡31～57歲，平均（42±1.3）歲；T8～9結(jié)核2例，T9～10結(jié)核4例，T11～12結(jié)核1例，L1～2結(jié)核7例，L2～3結(jié)核8例，L4～5結(jié)核4例；6例伴有后凸畸形；Franke1分級(jí)C級(jí)17例，D級(jí)9例。結(jié)核病變與破壞主要局限于椎體和/或椎旁，受損椎體均出現(xiàn)不同程度的塌陷性骨折，且≤2個(gè)節(jié)段。術(shù)前X線、CT、MRI檢查提示：病椎存在破壞且伴有死骨或膿腫，膿腫僅局限于破壞椎體的周邊，無腰大肌流注膿腫形成，破壞椎體均未超過2個(gè)節(jié)段，所有患者均有不同程度的神經(jīng)受壓、刺激癥狀。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前治療術(shù)前所有患者均規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥嚴(yán)格抗結(jié)核治療。

1.2.1手術(shù)方式 患者全麻后俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾。C臂機(jī)輔透視下定位病變椎體及椎弓根，經(jīng)后正中切口切開皮膚、皮下筋膜，沿棘突兩側(cè)旁開2～3 cm，胸椎切開胸背淺層肌，腰椎切開腰背筋膜，顯露深層肌群，直至多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙，用食指鈍性分離至相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位，在結(jié)核病變椎體上下植入椎弓根螺釘，預(yù)彎連接桿矯正后凸畸形。胸椎處要切除與病椎相連的肋橫突關(guān)節(jié)和肋骨頭，從椎體側(cè)方骨膜下剝離到病椎椎體和椎間盤。而腰椎處，要切除橫突，自椎體側(cè)方骨膜下剝離達(dá)到病灶。因?yàn)楸窘M患者的病灶均比較局限，因此徹底清除病灶、死骨、膿液及受累的椎間盤組織和肉芽、干酪樣物質(zhì)。用刮匙和骨刀清除硬化骨，直到創(chuàng)面有血液滲出。生理鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)，異煙肼浸泡術(shù)區(qū)及術(shù)野周圍，選擇自體髂骨骨粒植入鈦網(wǎng)內(nèi)壓實(shí)后植入椎間隙，術(shù)中根據(jù)椎體壓縮情況選擇鈦網(wǎng)的高度，進(jìn)而確定撐開、復(fù)位、加壓、連接桿收緊的程度。再次C臂機(jī)輔助下確定內(nèi)固定位置良好，病灶區(qū)域放入鏈霉素粉2.0 g，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)中刮除物常規(guī)送病理檢查。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，記錄引流管引流量，術(shù)后流量＜50 mL/24 h拔除引流管，行X線、CT檢查。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療：強(qiáng)化期給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，治療2個(gè)月。鞏固期給予異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，治療4個(gè)月，視患者血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)檢測(cè)情況決定停藥時(shí)間。術(shù)后3 d床上四肢及腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周在支具保護(hù)下行非負(fù)重下地行走，術(shù)后定期隨訪。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察手術(shù)前術(shù)后Cobb's角、椎體高度矯正率及VAS評(píng)分；采用Franke1分級(jí)觀察患者脊髓損傷改善情況。

1.4.1VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10，11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度，記為0～10分。其中0分：無痛；1～3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4.2Frankel分級(jí) 根據(jù)脊髓損傷患者損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)存留情況將脊髓損傷的程度分為5個(gè)級(jí)別：A級(jí)，損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級(jí)，損傷平面以下無運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺功能；C級(jí)，損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)，損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全；E級(jí)，感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常。該分級(jí)比較簡(jiǎn)單，只需要做一般的感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查就可以完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

26例患者術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間為3.1～4.2 h，平均（3.4±0.5）h；術(shù)中出血量為350～620 mL，平均（380± 25）mL。術(shù)中無硬腦膜撕裂腦脊液漏發(fā)生，無神經(jīng)癥狀加重。

2.2術(shù)后情況

術(shù)后引流量220～340 mL，平均（275±84）mL。術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告均為結(jié)核，與術(shù)前診斷一致。術(shù)后患者疼痛癥狀明顯緩解，6例后凸畸形者均得到矯正。術(shù)后Cobb角與VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后22例患者椎體高度得到矯正，矯正率達(dá)84.5%。復(fù)查X線及CT內(nèi)固定牢固、植骨融合良好。術(shù)前Franke1分級(jí)C級(jí)17例患者，術(shù)后4例患者恢復(fù)至D級(jí)，13例患者恢復(fù)至E級(jí)；術(shù)前Franke1分級(jí)D級(jí)9例患者術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。

表1　手術(shù)前后患者Cobb角及VAS評(píng)分情況（±s）

表1　手術(shù)前后患者Cobb角及VAS評(píng)分情況（±s）

時(shí)間　　例數(shù)Cobb角（°）　VAS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后t值P值25 26 28.4±2.1 9.2±1.3 1.765 0.028 6.1±0.4 1.4±1.0 2.763 0.007

2.3隨訪情況

所有患者均獲得13～22個(gè)月隨訪，平均（16.4±2.2）個(gè)月，末次隨訪時(shí)Cobb角為（10.6±1.7）°，VAS評(píng)分為（1.8±0.3）分。均無結(jié)核竇道、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等，無病情復(fù)發(fā)，后凸畸形無進(jìn)展加重趨勢(shì)。

3　討論

繼多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥獲得滿意效果后，該術(shù)式逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨折的外科治療，同樣也取得了滿意效果［11］。通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［12］：胸腰背部椎旁肌分為淺深兩層，深層為最長(zhǎng)肌和多裂肌，兩肌之間存在自然間隙，而且都附著于小關(guān)節(jié)突和橫突上，經(jīng)過兩肌的自然間隙可以很容易的顯露上下關(guān)節(jié)突和橫突，也便于通過椎體外緣顯露椎體及上下椎間盤組織。因此該肌間隙入路可以通過解剖生理間隙進(jìn)入目的區(qū)域，不需要?jiǎng)冸x多裂肌在椎板上的附著點(diǎn)，不用切斷肌肉，能夠很好地保留多裂?。?3］，也避開橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的穿支血管，減少術(shù)中出血。經(jīng)過此間隙入路，也避兔了對(duì)肌肉的長(zhǎng)時(shí)間牽拉，減少肌肉本身的損傷及對(duì)脊神經(jīng)后支的過度干擾，為減輕術(shù)后疼痛提供可能。有研究表明，術(shù)中肌肉損傷的程度與肌肉壓力及牽拉時(shí)間呈正相關(guān)［14］。而Stevens等［15］比較經(jīng)椎旁肌間隙和傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肌間隙入路是傳統(tǒng)術(shù)式的33%左右。該入路進(jìn)入目的區(qū)域快捷，通過手指鈍性分離即可，也不需要切除后方韌帶復(fù)合體，從而簡(jiǎn)化了操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，也更利于患者術(shù)后的康復(fù)，與此同時(shí)，更好地保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，脊柱的后柱系統(tǒng)獲得較好地穩(wěn)定性保障，對(duì)于預(yù)防術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)或炎性破壞的可能提供可靠的保證，也為防止內(nèi)固定因腰椎失穩(wěn)而產(chǎn)生過勞斷裂的現(xiàn)象發(fā)生［16-18］。由于對(duì)組織的干擾較小，術(shù)后患者術(shù)區(qū)康復(fù)較快，利于患者早期起床下地活動(dòng)和建立抗結(jié)核治療的信心［19-21］。

本組26例胸腰椎結(jié)核并椎體塌陷患者，由于結(jié)核病灶仍比較局限，未出現(xiàn)大范圍的膿腫留注，而且患者平均年齡為（42±1.3）歲，仍處于中青壯年，骨質(zhì)較好，自身兔疫系統(tǒng)仍具有良好的調(diào)節(jié)能力，因此選擇肌間隙入路，完全具備了一期病灶徹底清除、自體髂骨植骨骨性融合的能力。對(duì)于2個(gè)節(jié)段出現(xiàn)結(jié)核骨破壞塌陷的患者，術(shù)前通過影像學(xué)評(píng)估，部分患者采用了病椎椎弓根置釘技術(shù)，在置釘定位過程中，選擇病椎椎體上下1/3區(qū)域進(jìn)行置釘?shù)亩ㄎ稽c(diǎn)，因?yàn)樵搮^(qū)域的骨質(zhì)密度介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間的狀態(tài)，對(duì)螺釘?shù)闹萌刖哂懈玫陌殉肿饔?，有效的防治脫釘、?nèi)固定失效現(xiàn)象的發(fā)生。但在病椎置釘后，不可過分強(qiáng)調(diào)通過病椎的椎弓根螺釘來?yè)伍_糾正后凸畸形，后凸畸形的矯正盡量依靠病椎的上下鄰近正常節(jié)段的椎體間撐開來獲得。綜上所述，總結(jié)出一期后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折的適應(yīng)證：①中青壯年；②對(duì)于胸腰椎椎旁肌的功能要求較高的人群，術(shù)后殘留腰背痛的癥狀可有效減少；③結(jié)核病灶比較局限，未出現(xiàn)膿腫流注或遠(yuǎn)處多發(fā)膿腫形成的人群；④受累節(jié)段≤2個(gè)。對(duì)于病變累及3個(gè)節(jié)段以上的患者來說，病灶不易徹底清除，固定、融合、矯形的強(qiáng)度也將大大降低，往往單純的后路手術(shù)未必有效［22-25］。

本次研究采用一期后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核合并椎體塌陷性骨折，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為（3.4±0.5）h，術(shù)中出血量為（380±25）mL，術(shù)后引流量（275±84）mL。術(shù)后Franke1分級(jí)D級(jí)4例，22例E級(jí)。術(shù)后患者Cobb角［（9.2±1.3）°］及VAS評(píng)分［（1.4±1.0）分］均低于術(shù)前［（28.4±2.1）°、（6.1±0.4）分］（P＜0.05或P＜0.01）。術(shù)后復(fù)查X線及CT均顯示：內(nèi)固定牢固、植骨融合良好。術(shù)后椎體高度矯正率達(dá)84.5%，均無結(jié)核竇道、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等，無病情復(fù)發(fā)，后凸畸形無進(jìn)展加重趨勢(shì)?？梢姴捎玫囊黄诤舐方?jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)對(duì)于上胸椎、胸腰段的結(jié)核治療更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)椴槐亻_胸顯露術(shù)野，降低了手術(shù)的巨大風(fēng)險(xiǎn)和難度。對(duì)于腰椎和下腰椎手術(shù)，通過耐心的顯露和病灶清除，同樣可以獲得滿意療效。對(duì)于腰骶椎的該術(shù)式手術(shù)，本研究暫未進(jìn)行，筆者認(rèn)為腰骶椎的肌間隙入路病灶清除比較困難，往往采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。

綜上所述，一期后路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核并椎體塌陷性骨折是一種可行的、有效的術(shù)式，它為脊柱結(jié)核的治療提供了一種多變性、可選擇的臨床治療方法。

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Effect and feasibility of one-stage treatment via posterior paraspinal muscle gap approach in thoracic and lumbar spinal tuberculosis combined with collapse fractures

WANG QiangYANG JingCHEN Lijuan
Department of Orthopaedics，Coa1 Genera1 Hospita1，Beijing100028，China

R687.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0093-04

2016-01-25本文編輯：蘇 暢）