快通道心臟麻醉過程中體內(nèi)炎性因子的變化分析

張艷春，劉建新，南栗巖，田　野，李延濤*，于洪泉

(1.吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 麻醉科，吉林 吉林132021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

?

快通道心臟麻醉過程中體內(nèi)炎性因子的變化分析

張艷春1，劉建新1，南栗巖1，田野1，李延濤1*，于洪泉2*

(1.吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 麻醉科，吉林 吉林132021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

心臟外科手術(shù)在過去的二十年中已經(jīng)具有極大的進(jìn)步，包括體外循環(huán)主動(dòng)脈冠脈搭橋手術(shù)、微創(chuàng)心臟手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)都極大的改變了心臟麻醉的面貌[1]?？焱ǖ佬呐K麻醉(Fast-track cardiac anesthesia，F(xiàn)TCA)的術(shù)式中要求使用作用時(shí)間較短的非去極化肌松藥物，手術(shù)過程中建立良好的神經(jīng)肌肉阻滯以及術(shù)后及時(shí)重新建立正常的神經(jīng)肌肉接頭傳遞也是十分重要的。此種麻醉方法能夠使患者在術(shù)后盡快拔管，進(jìn)而縮短患者的治療時(shí)間、改善患者的預(yù)后。本文中通過分析快通道麻醉過程中體內(nèi)炎性因子的變化來分析與患者預(yù)后之間的關(guān)系，并與普通麻醉方法進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院從2010年3月-2015年3月收治的需要進(jìn)行心臟病手術(shù)的先天性心臟病患者200例，其中男120例，女80例。年齡4個(gè)月-70歲，平均年齡約(24.3±16.4)歲。其中室間隔缺損80例，房間隔缺損30例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉20例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)20例，二尖瓣膜置換術(shù)10例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎15例，其他25例，同時(shí)將其平均并隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中。兩組患者的基本資料(如年齡、性別等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

術(shù)前用藥：東莨菪堿0.3 mg+哌替啶1 mg/kg 30 min肌肉注射，并通過靜脈注射芬太尼、咪唑安定、依托咪酯乳劑、維庫(kù)溴銨等在氣管插管后進(jìn)行進(jìn)一步的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。可在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候追加肌松藥，常規(guī)麻醉組應(yīng)用丙泊酚。

分別于切皮前、CPB前、CPB后及術(shù)后取頸內(nèi)靜脈血5 ml，采用肝素抗凝，進(jìn)而離心取上清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定上清標(biāo)本中的白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、 IL-10以及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的變化情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指征及并發(fā)癥

快通道組與常規(guī)組在手術(shù)指征中無顯著性差異?？焱ǖ澜M平均住院時(shí)間約9天，肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生為5例，而常規(guī)組的住院時(shí)間為15.2天，肺部感染13例，支氣管痙攣21例。與常規(guī)組相比，快通道組住院時(shí)間縮短了，肺部感染發(fā)生減少了，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及平均動(dòng)脈壓(MAP)三者之間無顯著性差異(P>0.05)，具體見表1。

表1　快通道組和常規(guī)組血流動(dòng)力學(xué)比較結(jié)果±s)

2.3炎性因子的比較

快通道組與常規(guī)組炎性因子比較的過程中，快通道組中所檢測(cè)炎性因子與常規(guī)組相比，都不同程度的降低，但整體變化趨勢(shì)去常規(guī)組無顯著性差異，具體見表2。

表2　快通道組和常規(guī)組炎性因子比較

3討論

快通道麻醉技術(shù)是通過聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿片類藥物和短效麻醉、鎮(zhèn)靜類藥物，在直視的情況下完成心內(nèi)手術(shù)的一種麻醉手段[2]，被認(rèn)為是現(xiàn)在心臟手術(shù)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[3]，其在麻醉過程中，能夠提高體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、減少并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠使患者盡快清醒及盡早拔管，減少在ICU的時(shí)間，其應(yīng)用范圍較廣，從年齡大、病情輕的患者到嬰幼兒和一些病情較復(fù)雜的心臟手術(shù)?！翱焖偻ǖ馈备拍畹奶岢?，加快了外科手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)速度，使手術(shù)創(chuàng)傷減少，同時(shí)，適當(dāng)?shù)穆樽硪矞p少了手術(shù)對(duì)機(jī)體干預(yù)的應(yīng)答反應(yīng)[4]，即減少患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使患者持續(xù)保持深度麻醉的狀態(tài)。

應(yīng)激是指在機(jī)體受到強(qiáng)烈的外界刺激之后所出現(xiàn)的一系列擬交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強(qiáng)所引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，進(jìn)而促使糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等激素的分泌增加，后者在一定程度上可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。即快通道麻醉方式能夠在一定程度上穩(wěn)定機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)[5]，這也與本次研究結(jié)果相符，繼而能減少因手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)變化而對(duì)機(jī)體造成的繼發(fā)的損傷，對(duì)患者的預(yù)后具有較重要的意義。

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中顯示快通道組手術(shù)過程中患者體內(nèi)炎性因子含量要比常規(guī)麻醉組要低，雖沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但炎性因子有降低的趨勢(shì)。以往的研究統(tǒng)計(jì)中通過比較快通道(低劑量阿片類藥物)和傳統(tǒng)(高劑量的阿片類藥物)麻醉效果，顯示出快通道麻醉并不能增加術(shù)后的發(fā)病率或者死亡率[6]。近期研究發(fā)現(xiàn)，快通道嗎啡-可樂定復(fù)合脊髓麻醉，與傳統(tǒng)常規(guī)麻醉相比具有較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]。從中我們可以猜想，是否由于快通道組術(shù)中及術(shù)后較合理的鎮(zhèn)痛麻醉方案，減少了機(jī)體在手術(shù)過程中疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低了隨之而來的炎性保護(hù)機(jī)制以及炎性因子的釋放？但近期研究硬膜外鎮(zhèn)痛的過程中，結(jié)果顯示IL-6水平較高，具體原因仍不是十分清楚[8]。

快通道麻醉處理冠心病術(shù)后潛在優(yōu)點(diǎn)：可減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥；減少鎮(zhèn)靜劑的需求(以及涉及到相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)的損害)；更快速的患者動(dòng)員，做到早期從重癥監(jiān)護(hù)室出來[9]，減少病人的住院時(shí)間。但也有研究調(diào)查顯示，快通道麻醉雖可降低術(shù)后拔管時(shí)間以及在ICU的長(zhǎng)度，但并沒有減少總體的住院時(shí)間[10]。不管怎么說，在心臟手術(shù)的管理過程中，包括高劑量阿片類麻醉術(shù)后的隔夜鎮(zhèn)靜，在整個(gè)心臟手術(shù)花費(fèi)所占比例中，ICU病房護(hù)理占有很大部分，當(dāng)病人心臟術(shù)后插管時(shí)，要做到早期從ICU中轉(zhuǎn)出是不可能的。因此，早期拔管則演變?yōu)榭焱ǖ佬呐K麻醉方法中的主要優(yōu)勢(shì)[11]。同時(shí)近期研究發(fā)現(xiàn)，前腦氧飽和度測(cè)定與心臟手術(shù)過程中的拔管時(shí)間顯著相關(guān)，并且其可以應(yīng)用于快通道心臟麻醉術(shù)式[12]。這也在一定程度上說明快通道麻醉能夠在整體上改善心臟手術(shù)給機(jī)體所帶來的負(fù)面影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hemmerling TM,Russo G,Bracco D.Neuromuscular blockade in cardiac surgery:an update for clinicians[J].Ann Card Anaesth,2008,11(2):80.

[2]劉海賓.瑞芬太尼在快通道心臟麻醉中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015,2(5):857.

[3]Silbert BS,Myles PS.Is fast cardiac anesthesia now the global standard of care[J].Anesth Analg,2009,108(3):689.

[4]Joffe Y,Stetsenko P,Tykhonov OA,et al.Application of principles of “fast track” surgery in treatment of calculous cholecystitis[J].Klin Khir,2015,3:5.

[5]洗海明，梁榮鑫，廖益永，等.快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011,13(5):110.

[6]Myles PS,Daly DJ,Djaiani G,et al.A systematic review of the safety and effectiveness of fast-track cardiac anesthesia[J].Anesthesiology,2003,99(4):982.

[7]Lena P,Balarac N,Lena D,et al.Fast-track anesthesia with remifentanil and spinal analgesia for surgery:the effect on pain control and quality of recovery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2008,22(4):536.

[8]Heimans J,Fransen E,Buurman W,et al.Comparison of the modulatory effects of four different fast-track anesthetic techniques on the inflammatory response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2007,21(4):512.

[9]Akhtar MI,Hamid M,Minal F,et al.Safety profile of fast-track extubation in pediatric congenital heart disease surgery patients in a tertiary care hospital of a developing country:An observational prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(3):355.

[10]Zhu F,Lee A,Chee YE.Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,10:CD003587.

[11]Najafi M.Fast-track method in cardiac surgery:evaluation of risks and continuous administration technique[J].Singapore Med J,2008,49(6):470.

[12]Paarmann H,Hanke T,Heringlake M,et al.Low preoperative cerebral oxygen saturation is associated with longer time to extubation during fast-track cardiac anaesthesia[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(3):400.

文章編號(hào)：1007-4287(2016)06-0983-03

基金項(xiàng)目:吉林省科技廳項(xiàng)目(20140101114JC)；吉林省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(2015Z026)

*通訊作者

(收稿日期：2015-08-16)