CT與18F-FDG PET/CT影像在硬化性肺泡細胞瘤診斷中的價值

董有文，徐文貴，朱　磊

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科；天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060)

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CT與18F-FDG PET/CT影像在硬化性肺泡細胞瘤診斷中的價值

董有文，徐文貴*，朱磊

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科；天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060)

摘要：目的探討CT、增強CT及18F-FDG PET/CT在硬化性肺泡細胞瘤(PSP)中的診斷價值。方法回顧分析2008年11月至2015年11月我院病理證實的135例PSP患者臨床及影像資料。結(jié)果CT顯示鈣化、暈征、空氣新月征、分葉征在PSP中出現(xiàn)的幾率分別為36.3%、37.9%、9.1%和9.1%；增強CT呈不均勻較高強化，增強后80.4%伴點狀或灶狀低密度影，82.6%有貼邊血管征；69.5%的病灶顯示明顯18F-FDG攝取，病灶大小跟SUVmax呈正相關(guān)(r=0.486，P=0.019)，其中典型PSP相關(guān)顯著(r=0.769，P=0.001)，不典型者相關(guān)不顯著(r=0.438，P=0.239)。7例患者先后進行了PET/CT與增強CT檢查，其中6例病灶呈明顯強化。結(jié)論CT對PSP的診斷有一定幫助，但無特異性，而增強CT是PSP的有效診斷手段；18F-FDG PET結(jié)合同機增強CT比單純18F-FDG PET、18F-FDG PET結(jié)合CT對PSP的診斷與鑒別診斷具有較高的價值。

關(guān)鍵詞：硬化性肺泡細胞瘤；CT；正電子發(fā)射型計算機斷層掃描；同機增強CT

(ChinJLabDiagn,2016,20:0903)

硬化性肺泡細胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma,PSP)發(fā)病人群多為亞洲的中年女性，目前被認為是一種少見的肺部良性腫瘤，診斷較為困難。其起源發(fā)生長期處于爭議中，1956年由Liebow和HUbbell首次命名為肺硬化性血管瘤(Pulmonary sclerosing hemangioma,PSH)[1]，后來也稱之為良性肺纖維組織細胞瘤、黃色瘤或低度惡性肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。隨著對免疫組化及超微結(jié)構(gòu)的研究，目前認為這是一種起源于II型肺泡上皮細胞的良性腫瘤，WHO(2015)肺腫瘤組織學(xué)分類正式命名這種腫瘤為硬化性肺泡細胞瘤[2]。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集整理2008年11月至2015年11月我院原病理診斷結(jié)果為“肺硬化性血管瘤”、“硬化性肺泡細胞瘤”、“良性肺纖維組織細胞瘤”、“黃色瘤”及“低度惡性肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”的共計135例患者，包括女性112例，男性23例，男女比例1∶5，年齡15-72歲，平均年齡51歲。81例(60%)患者無明顯的臨床癥狀，54例(40%)有明顯的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為胸背痛、咳嗽、咯血及發(fā)熱。135例患者共見136例病灶，右肺上葉19例，右肺中葉23例，右肺下葉29例，左肺上葉24例，左肺下葉35例，3例位于胸腔，3例位置不明。72例影像資料可查，包含6例磨玻璃和66例實性病灶。

1.2顯像方法

CT檢查 采用德國西門子 64排CT 機(SOMATOM Definition AS)或美國 GE16 排 CT機(Lightspeed)進行掃描，掃描參數(shù)為管電壓120 KV，自動管電流，層厚 1.5 mm 或 1.25 mm，螺距為1.2或1.375。增強掃描采用高壓注射器靜脈團注非離子型對比劑注射液 (300 mgI/ml)，劑量1.5-2 ml/kg，注射流率 2.5 ml/s。

18F-FDG PET/CT 檢查18F-FDG(2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖)由GE minitrace回旋加速器生產(chǎn)，放化純度>95%。顯像前禁食4～6 h， 血糖控制在<6.8 mmol/L， 安靜休息15 min后，于靜脈注射18F-FDG， 劑量為0.10-0.13 mCi/Kg。靜臥45-60 min排尿后行全身 PET/CT掃描。PET掃描儀為美國 GE公司生產(chǎn)的 Discovery ST， 掃描范圍從顱頂至股骨上端。首先行螺旋CT掃描，之后行 PET采集，采用迭代法重建，采集結(jié)束后數(shù)據(jù)傳至AW4.6 工作站。

1.3圖像分析

由兩名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生分別獨立進行綜合分析， 意見不一致時由科內(nèi)集體討論得出結(jié)論。對以下CT影像表現(xiàn)進行分析：鈣化、暈征、貼邊血管征、空氣新月征、分葉征及增強CT情況。增強CT凈增值使用ΔCT值表示，ΔCT值=增強后CT值(注入造影劑后30 s的CT值)-平掃CT值。分別規(guī)定ΔCT值范圍11-25 HU、26-45 HU、46-65 HU、≥66 HU為輕度、中度、高度及特高強化(表1)。PET/CT圖像由同一位操作者使用AW4.6工作站對分析部位勾畫感興趣區(qū)(ROI,region of interest)，由計算機自動計算出最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake values，SUVmax)。病灶直徑(最大徑與其垂直徑的平均值)衡量病灶的大小。形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊界清晰的病灶規(guī)定為典型PSP ，不規(guī)則形態(tài)者規(guī)定為為不典型PSP。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件進行分析。病灶大小與SUVmax的關(guān)系采用線性回歸分析。P=0.05作為有無統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1硬化性肺泡細胞瘤的CT及增強CT影像評估

66例實性病灶中，36.3%(24/66)的實性病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，實性病灶周圍出現(xiàn)暈征者占37.9%(25/66) ，9.1%(6/66)的實性病灶出現(xiàn)空氣新月征，9.1%(6/66)的實性病灶呈分葉狀(5例分葉狀病灶內(nèi)可見鈣化)。

患者女性，56歲。CT平掃影像縱隔窗顯示左肺上葉分葉狀病灶、內(nèi)可見鈣化、肺窗觀察周邊可見暈征。增強CT顯示不均勻強化及灶狀低密度影。病理結(jié)果證實為PSP(HE染色×200)(圖略)。

增強CT檢查的46例實性病灶的影像特征分析顯示，CT平均值33±12.70HU，增強后CT平均值101±22.49HU，增強程度ΔCT值25-111HU，ΔCT平均值68±22.58HU。貼邊血管征出現(xiàn)的幾率是82.6%(38/46)，不均勻強化者占87.0%(40/46)，增強后病灶內(nèi)出現(xiàn)點狀或灶狀低密度者占80.4%(37/46)。

表1　增強CT凈增值ΔCT分布情況

2.2PSP的PET/CT研究

22例患者進行了18F-FDG PET/CT檢查，分別是11例男性和11例女性，共發(fā)現(xiàn)23處病灶，其中14例表現(xiàn)為類圓形、邊緣光滑的結(jié)節(jié)及腫塊，9例形態(tài)不規(guī)則。9例不規(guī)則的硬化性肺泡細胞瘤均為男性。23例PSP平均病灶直徑 2.6 cm (0.6-7.0 cm)，SUVmax值范圍0.75-13.80 (3.85±3.02)。69.5%(16/23)的PSP病灶顯示明顯18F-FDG攝取，4例顯示輕度放射性攝取，3例未顯示明顯放射性濃聚。線性相關(guān)分析顯示PSP大小跟SUVmax 呈正相關(guān)(r=0.486，P=0.019)。典型PSP的SUVmax值范圍為0.75-4.66(2.71±1.27)，病灶大小跟SUVmax呈正相關(guān)(r=0.769，P=0.001)，不典型PSP的SUVmax范圍為1.43-13.8(5.62±4.09)，病灶大小與SUVmax相關(guān)程度不顯著(r=0.438，P=0.239)。7例患者先后進行了PET/CT與增強CT檢查，6例(85.7%)顯示明顯強化(表2)。

表2　7位PSP患者的PET/CT及同機增強CT特點

3討論

3.1PSP的CT特征探討

PSP多在CT上表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或類圓形的結(jié)節(jié)或腫塊，支持診斷PSP的CT特點有：(1)暈征：對暈征的機制現(xiàn)在尚有爭議，有研究認為暈征出現(xiàn)可能與腫瘤局部出血有關(guān)，而最近有研究提出部分病灶的暈征是因沿Ⅱ型肺泡上皮的播散形成了這一征象[3]。我們發(fā)現(xiàn)37.9%的實性PSP周圍出現(xiàn)了暈征，其中5例有咯血的癥狀的患者有暈征表現(xiàn)。需要注意的是，周圍型肺癌、球型肺炎、真菌、肺結(jié)核等疾病也可有此種征象[4]。(2)鈣化：過去認為這是PSP少見的征象，其成分可能是膽固醇結(jié)晶[5]。胡新如等人[6]通過鏡下觀察發(fā)現(xiàn)PSP中鈣化比影像上看到的幾率要高，認為與檢出時病灶的生長時間、大小等有關(guān)。出現(xiàn)鈣化的類圓形病灶多首先考慮錯構(gòu)瘤，PSP內(nèi)不含脂肪可與之鑒別。(3)空氣新月征：表現(xiàn)為病灶周圍點狀、新月形或肺氣腫樣無肺紋理區(qū)域，近期的一個研究發(fā)現(xiàn)2.6%的PSP周圍有空氣新月征[7]，其出現(xiàn)與腫瘤收縮和出血有關(guān)。真菌感染可出現(xiàn)此征[8]，需要根據(jù)二者不同的強化特征進行鑒別。(4)分葉征：研究顯示良性肺結(jié)節(jié)分葉征出現(xiàn)的幾率是22.58%[9]。本研究中，6例分葉狀PSP 5例中發(fā)現(xiàn)了鈣化，分葉與鈣化同時存在或許有助于PSP與肺癌間的鑒別診斷。

根據(jù)增強CT各區(qū)不同的強化特點對PSP進行更為準(zhǔn)確的診斷。(1)貼邊血管征：本研究顯示此征較之前檢出率高，可能跟既往多使用平掃CT進行評估有關(guān)。(2)PSP內(nèi)含有大量小血管，多顯示明顯強化，強化方式可均勻或不均勻，跟構(gòu)成腫瘤的四種結(jié)構(gòu)所占的比例有關(guān)[10]，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)病灶出現(xiàn)點狀或灶狀低密度影，可能由于腫瘤血供豐富、易出血所致[11]。過去認為PSP多呈均勻強化，而我們通過對觀察更多的病灶發(fā)現(xiàn)不均勻強化所占比例增高，因此認為不均勻強化更符合成分復(fù)雜的PSP的特點。

3.218F-FDG PET/CT在PSP中的應(yīng)用價值

多項研究均顯示PSP具有輕到中度的FDG攝取特點，有學(xué)者認為PSP出現(xiàn)攝取的原因可能與低度惡性的特征有關(guān)[12]。Lin等人[12]對6例及Lee等人[13]對10例PSP代謝特征的研究顯示PSP的大小與SUVmax呈正相關(guān)(r=0.969和r=0.754)，我們對23例PSP的分析同樣支持上述觀點(r=0.486，P=0.019)，然而，隨病例數(shù)增多，相關(guān)系數(shù)越來越小。分組后可見典型PSP病灶大小跟SUVmax呈正相關(guān)，而不典型PSP的病灶大小與SUVmax相關(guān)程度不顯著。

我們發(fā)現(xiàn)單純18F-FDG PET顯示69.5%的PSP病灶可見明顯18F-FDG攝取，若以SUVmax=2.5作為評估良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，誤診幾率大大增高；根據(jù)同機CT的形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合文獻以及本次對典型PSP的代謝特征的認識，對典型PSP可有一個良性診斷的傾向；然而，不典型的實性PSP伴較高的代謝時，借助同機增強CT可尋找支持PSP的證據(jù)來與肺癌鑒別。

綜上所述，增強CT對PSP有一定的診斷價值，18F-FDG PET結(jié)合同機增強CT有助于PSP的診斷，特別是對難以診斷的不典型PSP與惡性肺部腫瘤間的鑒別有一定的價值。

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[13]Lee E,Park CM,Kang KW,et al.18F-FDG PET/CT features of pulmonary sclerosing hemangioma [J].Acta radiologica (Stockholm,Sweden:2013,54(1):24.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-0903-04

中圖分類號：R734.2

文獻標(biāo)識碼：A

(收稿日期：2015-12-19)

The Value of CT and18F-FDG PET/CT Imaging in the Dgnosis of Pulmonary Sclerosing Pneumocytoma

DONGYou-wen,XUWen-gui,ZHULei.

(DepartmentofMolecularImagingandNuclearMedicine,TianjinMedicalUniversity,CancerInstitutoandHospital,KeyCaboratoryofCancerPreventionandTherapy,Tianjin300060,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the CT,contrast CT and18F-FDG PET/CT features of pulmonary sclerosing pneumocytoma(PSP),and improve the knowledge of imaging and metabolic characteristics of this tumor.MethodsClinical and imaging data of 135 patients with diagnosed PSP in our hospital from November 2008 to November 2015 were retrospectively reviewed.ResultsCT signs such as calcification,halo sign,air-crescent sign and lobulation sign accounted for 36.3%,37.9%,9.1% and 9.1%,respectively.Heterogeneous enhancement within the focal or punctate with low attenuation mostly occurred in enhanced CT scans(80.4%),and 82.6% accompanied by overlying vessel.69.5% of the lesions showed intensive18F-FDG uptake,the tumor size and SUVmaxwas positively correlated(r=0.486,P=0.019),wherein typical PSP with significant correlation(r=0.769,P=0.001),atypical cases with no significant correlation(r=0.438,P=0.239).Seven patients have been carried out PET/CT and enhanced CT examination,among which six cases were significantly enhanced.ConclusionCT signs was helpful to PSP,however,it’s not specific.Contrast CT is an effective diagnostic tool for the diagnosis of PSP.Diagnostic value of18F-FDG PET combined with enhanced CT was relatively better than18F-FDG PET and18F-FDG PET/CT in pulmonary sclerosing pneumocytoma.

Key words:Pulmonary sclerosing pneumocytoma;CT;18F-FDG PET/CT;enhanced CT