護理干預對癌性疼痛病人疼痛管理影響的系統(tǒng)評價

徐倩倩，吳玲玲，王吉平

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·科研論著·

護理干預對癌性疼痛病人疼痛管理影響的系統(tǒng)評價

徐倩倩，吳玲玲，王吉平

摘要：[目的]評價實施護理干預措施提高癌性疼痛病人疼痛管理的效果。[方法]計算機檢索The Cochrane Library(2015年)、The Joanna Briggs Institute Library、Nursing Consult、MEDLINE(1946年—2015年)、EMBASE(1989年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(1978年—2015年)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(1990年—2015年)中關于護理干預措施對提高癌性疼痛病人疼痛管理的隨機對照試驗(RCTs)，檢索時限為建庫至2015年8月1日。由2名研究員按照納入和排除標準篩選文獻、提取資料、評價質量，然后采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析或只采用描述性分析。[結果]共納入9項隨機對照試驗，共1155例病人；Meta分析結果顯示：護理干預1個月和1個月以上能夠降低癌性疼痛病人的疼痛強度[WMD=-0.82,95%CI(-1.11,-0.53),P<0.000 01；SMD=-0.20,95%CI(-0.36,-0.03),P=0.02]，但對提高癌性疼痛病人的疼痛控制效果尚不顯著[RR=0.94,95%CI(0.80,1.10),P=0.45]；描述性分析結果顯示：護理干預措施能顯著提高癌痛病人的疼痛知識水平，但尚不能改善癌痛病人的生活質量。[結論]實施護理干預措施能提高癌性疼痛病人的疼痛知識水平并可降低其疼痛強度，但對改善生活質量和疼痛控制效果不顯著。

關鍵詞：癌性疼痛；疼痛管理；護理干預；Meta分析；系統(tǒng)評價

疼痛是晚期惡性腫瘤病人最常見的伴隨癥狀之一，30%～75%的惡性腫瘤病人伴有不同程度的疼痛，其中40%～50%為中重度疼痛，25%～30%為重度疼痛[1]。疼痛除了引起諸多生理上的主觀不適，還會導致許多精神心理問題，如焦慮和抑郁、絕望和無助感等，研究表明疼痛是影響惡性腫瘤病人生活質量的最主要因素[2-4]。然而，研究顯示有將近一半的癌性疼痛治療不足[5]，表明癌性疼痛的管理效果并不理想。護士是多學科衛(wèi)生保健團隊中的重要一員，且承擔著多重工作角色，針對以護士為基礎、以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務體系，充分發(fā)揮護士的作用，被認為是目前最佳的術后疼痛管理模式[6]。但針對癌性疼痛的管理模式尚未建立；而且，受到國外腫瘤高級護理實踐和?？谱o士發(fā)展的影響，腫瘤?？谱o士在多學科合作團隊中承擔起越來越重要的管理和資源協(xié)調角色，目前關于以護士為主導的護理干預措施對病人疼痛管理的影響方面的文獻較多，但護理干預的具體模式和方法仍值得探討。本研究系統(tǒng)評價匯總了護理干預措施對癌性疼痛病人疼痛管理的影響，以期為臨床護理實踐提供證據(jù)支持。

1資料與方法

1．1檢索策略以英文檢索詞“pain management*/pain clinics/pain control/tumor*/cancer*/malignancy/Continuity of Patient Care/district nurse*/community nurse*/multidisciplinary/interdisciplinary”計算機檢索The Cochrane Library(2015年)、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、Nursing Consult、MEDLINE(1946年—2015年)、EMBASE(1989年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)。以中文檢索詞“惡性腫瘤/癌癥/腫瘤/疼痛/癌性疼痛/癌癥疼痛/癌痛/疼痛管理/模式/方案/延續(xù)護理”計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM,1978年—2015年)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(1990年—2015年)。

文獻檢索包括4個步驟：①檢索The Cochrane Library(2015)和The Joanna Briggs Institute Library相關的系統(tǒng)評價或Meta分析；②在The Cochrane Library，The Joanna Briggs Institute Library，Nursing Consult，MEDLINE，EMBASE，PubMed，CBM和萬方等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關的文獻，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文：④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2文獻篩選標準①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)。②研究對象：年齡18歲以上，病理檢查確診為惡性腫瘤的病人，具有癌癥相關疼痛的病人，無論成人或兒童、住院或門診或居家病人。③干預措施：干預組采用由團隊或者個人實施的護理干預措施，主要的護理干預措施是指區(qū)別于常規(guī)護理的、有明確定義的、以團隊或個人作為干預項目的管理者和資源協(xié)調者，為癌痛病人提供咨詢、訪談、健康教育等的護理干預措施。

1.3主要結局指標①疼痛強度：主要作為一項主觀指標，與病人的自身感受密切相關；②疼痛控制的有效性(鎮(zhèn)痛藥的有效應用)：WHO頒布了癌痛控制指南[7]，推行“三階梯止痛”療法作為癌痛治療規(guī)范準則，指出不同的疼痛等級對應使用不同類別的鎮(zhèn)痛藥物，視為疼痛控制有效；③生活質量：是評價疼痛管理效果的重要指標[8]；④疼痛管理知識水平：評價癌痛病人對疼痛相關知識的掌握度。

1.4文獻質量評價所有文獻質量評價均由2名經(jīng)過循證培訓的研究者完成，按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions質量評價標準5.1.0[9]對每篇文獻質量進行獨立評價，內容包括：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③研究對象及干預實施者是否采用盲法；④結果評價者是否盲法；⑤結局指標數(shù)據(jù)是否完整，對退出或失訪報道；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。對每個項目做出“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”的評價。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。研究者獨立評價文獻質量后，2 人根據(jù)各自評價結果進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.5資料提取和處理閱讀全文后進行資料提取，內容包括研究對象、樣本量、干預措施、對照措施、干預持續(xù)時間、隨訪持續(xù)時間、結局指標、結局指標評定時間、結論。

1．6質量控制文獻篩選、納入文獻的質量評價由2名經(jīng)過復旦大學JBI循證護理合作中心培訓的研究員獨立平行進行。如對某個證據(jù)質量存在分歧，則通過討論或由第3方仲裁解決。

1．7資料分析采用Review Manager 5．3軟件進行Meta分析或者進行描述性分析。在進行Meta分析時，首先對研究間是否存在臨床異質性進行判斷，如存在臨床異質性，則不進行Meta分析，反之則進入下一步的分析。通過卡方檢驗確定研究間是否存在統(tǒng)計異質性，如果P≥0.1，I2<50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。如果P<0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對連續(xù)性資料，如采用相同測量工具得到的結果，采用加權均方差(WMD)進行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均方差(SMD)進行分析。對分類資料，計算比值比(OR)或危險比率(RR)。

2結果

2.1納入研究的一般情況初檢出相關文獻2 832篇，其中英文1 271篇、中文1 561篇。通過剔除重復發(fā)表和交叉文獻及明顯不符合納入標準的文獻2 694篇，納入138篇；經(jīng)閱讀文題和摘要，剔除文獻類型、研究設計、研究對象、干預措施、結局指標等不符合的研究后，納入64篇；通過查找全文及質量評價，排除非同期對照設計、干預措施不符合納入標準、缺少主要結局指標、質量評價為C級的文獻56篇；通過獲取文獻附參考文獻最終納入9篇研究[10-18]，分別來自中國、美國、澳大利亞、荷蘭、德國，共計樣本量1 155例，干預措施包括借助影像和印刷材料或者電話隨訪的形式進行疼痛相關知識指導。干預措施的持續(xù)時間為1周～10周，隨訪的持續(xù)時間為2周～22周，納入研究的一般情況見表1。

表1　納入研究的一般情況

2．2方法學質量評價根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具[9]對納入的研究進行評價。本研究系統(tǒng)評價納入的9項研究[10-18]中，8項研究[10, 12-18]描述了具體的隨機方法和過程，3項研究[14-16]報道了分配方案隱藏的方法；由于護理干預措施很難做到研究對象和干預實施者盲法，故只評價了結果測評者盲法，4項研究[11-12,15-16]采用了結果測量者盲法；7項研究[11-17]報道了完整的數(shù)據(jù)結果；3項研究[11,13,15]沒有發(fā)現(xiàn)選擇性報道；1項研究[15]因為樣本量較小，可能存在其他偏倚的風險。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2　納入研究的方法學質量評價

2.3護理干預措施對疼痛強度的影響

2.3.1護理干預在1個月內對病人疼痛強度的影響6項研究[10, 12-14,17-18]采用了簡易疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)評價了護理干預措施在1個月內(短期)對癌性疼痛病人疼痛強度的影響。各項研究采用連續(xù)性變量表示疼痛強度，采用相同測量工具進行評價，故采用WMD進行分析。各研究間無異質性(P=0.12，I2=44%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：采用連續(xù)性變量表示疼痛強度時，護理干預對降低病人的疼痛強度有短期效應 [WMD=-0.82,95%CI(-1.11,-0.53),P<0.000 01]，見圖1。

圖1　護理干預1個月對病人疼痛強度影響的Meta分析結果

2.3.2護理干預1個月以上對病人疼痛強度的影響6項研究[10,12,14-17]評價了護理干預1個月以上(長期)對癌性疼痛病人疼痛強度的影響,其中5項研究[10,12,14，16-17]采用的測量工具是BPI，1項研究[15]采用BPI聯(lián)合霍恩(Einhorn)的疼痛量表評價。各項研究采用連續(xù)性變量表示疼痛強度，采用不同測量工具進行評價，故采用標準化均方差(SMD)進行分析。各研究間無異質性(P=0.65，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：采用連續(xù)性變量表示疼痛強度時，與常規(guī)護理相比較，護理干預措施對降低病人的疼痛強度有長期效應[SMD=-0.20,95%CI(-0.36,-0.03),P=0.02]，見圖2。

圖2　護理干預1個月以上對病人疼痛強度影響的Meta分析結果

2.4護理干預措施對疼痛控制有效性的影響3項研究[10-11,13]采用了疼痛管理指數(shù)(Pain Management Index,PMI)評價護理干預措施對癌性疼痛病人疼痛控制有效性的影響。各項研究采用二分類變量表示疼痛控制有效性，故采用計算RR值進行分析。結果顯示：采用二分類變量表示疼痛強度時，與常規(guī)護理相比較，護理干預措施對提高病人的疼痛控制有效性差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.94,95%CI(0.80,1.10),P=0.45]，見圖3。

圖3　護理干預措施對疼痛控制有效性影響的Meta分析結果

2.5護理干預措施對病人生活質量的影響7項研究[11-14,16-18]評價了護理干預措施對癌性疼痛病人生活質量的影響。采用的測量工具有歐洲癌癥研究與治療組織生命質量調查量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life C-30,EORTC QLQ-C30 version 3)、癌癥病人生活質量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)、身心健康量表簡化版[the Physical and Mental Health Summary Scales of the Short Form(SF)-12 Health Survey,SF-12]、生活質量量表腫瘤版(the Quality of Life Index-Cancer Version,QLI-CV)、整體生活質量評定量表(Uniscale for Global Quality of Life)等測量工具評價。采用的測量工具差異較大，不適合做Meta分析，所以只進行描述性分析。其中有6項研究[11-14,16-17]結果表明：任何一項護理干預措施都不能顯著改善癌痛病人的生活質量，1項研究[18]表明護理干預措施能顯著提高癌痛病人的生活質量。

2.6護理干預措施對癌痛病人知識水平的影響3項研究[10,15,17]評價了護理干預措施對癌痛病人知識水平的影響，采用的測量方法有使用費雷爾疼痛量表(Ferrell’s Pain Questionnaire)評價,或使用數(shù)字評分量表(Numerical Rating Scale)的10分制形式自評疼痛相關知識掌握度，結局指標的測量時間分別為1周、2周、8周，盡管各研究測量工具和結局評價時間存在較大的差異，但研究結果均顯示經(jīng)護理干預后，干預組的知識水平顯著提高，且顯著高于常規(guī)護理組。

3討論

本系統(tǒng)評價納入了9篇文獻[10-18]，樣本量共計1 155例，Meta分析和描述性分析結果顯示：護理干預能降低癌痛病人的疼痛強度，提高癌痛病人的疼痛管理知識水平，但對提高病人的疼痛控制和生活質量方面的效果不明顯。

3.1護理干預措施的效果本系統(tǒng)評價基于6項隨機對照試驗的Meta分析結果表明：實施的護理干預措施對降低癌性疼痛病人的疼痛強度有較為明顯的短期效應(1個月內)[10,12-14,17-18]和長期效應(1個月以上)[10,12,14-17]。納入本系統(tǒng)評價的研究中，護理干預措施主要是以對疼痛管理知識的健康教育為主的護理干預，主要形式有電話隨訪、咨詢服務、播放錄像或者發(fā)放疼痛管理相關的健康宣教手冊等。研究指出：癌性疼痛病人及其家庭照顧者存在對疼痛或者鎮(zhèn)痛藥的錯誤認知導致疼痛控制不足，如錯誤認為疼痛加重是疾病惡化的標志，應該成為一位“好病人”而不向醫(yī)務人員主訴疼痛，或者因擔心鎮(zhèn)痛藥的效果、成癮性、不良反應及鎮(zhèn)痛藥會使疾病惡化等，會最終導致病人疼痛報告率低，用藥依從性較低，而以疼痛健康教育為主要形式的護理干預能提高癌性疼痛病人疼痛管理方面的知識水平，有助于改變病人的錯誤認知，提高用藥依從性，從而降低癌痛病人的疼痛強度[19]。此結果與Bennett等[20]對15項研究的Meta分析的研究結果一致。

本系統(tǒng)評價基于3項[10-11,13]隨機對照試驗的Meta分析結果還表明：護理干預措施對提高病人的疼痛控制效果不明顯。這可能與單純以健康教育為主的護理干預不足以改變疼痛控制的效果，或者可能與疼痛管理指數(shù)作為一個二分類變量來評價疼痛規(guī)范化治療效果的指標，結局指標只有有效和無效兩種選擇，從而弱化了護理干預對提高疼痛控制的效果。此外，疼痛管理指數(shù)是基于世界衛(wèi)生組織癌性疼痛治療指南(關于“三階梯鎮(zhèn)痛”)的一項指標，它用來評價疼痛規(guī)范化治療的有效性[11]。然而，這項指標本身就具有局限性，病人普遍還存在方案個體化，不良反應和新出現(xiàn)疼痛等處理困境[21]，用來評價規(guī)范化的疼痛治療有效性的指標并不能準確評價癌性疼痛病人疼痛控制的有效性。

本系統(tǒng)評價納入研究中有7項研究[11-14,16-18]評價了護理干預措施對癌性疼痛病人生活質量的影響，描述性分析結果顯示其中6項研究[11-14,16-17]表明：任何一項護理干預措施都不能顯著改善癌痛病人的生活質量，原因之一為僅依靠以癌癥疼痛管理知識教育和咨詢?yōu)橹鞯淖o理干預措施，還不足以改變癌痛病人的生活質量；原因之二是生活質量水平的相關影響因素包含多個方面，僅依靠護理干預尚不足以顯著改變其生活質量評分：這與多項研究[22-23]結果一致；然而，1項研究表明癌痛護理策略團隊的護理實踐能顯著提高癌痛病人的生活質量[18]，這可能與該研究是基于多學科護理團隊合作的基礎上對癌性疼痛病人實施護理干預，而且該研究針對住院癌痛病人，結果評價時間(2周)較短，干預措施更全面且具有即時性，研究對象能更及時有效地尋求到幫助。但僅以一項研究尚不足以說明護理干預能提高癌痛病人的生活質量，需要進一步大樣本研究證實。

本系統(tǒng)評價納入3項研究[10,12,17]評價了護理干預對癌性疼痛病人疼痛知識水平的影響，描述性分析結果顯示護理干預能明顯提高癌痛病人的疼痛知識水平。針對癌性疼痛病人疼痛管理的干預措施主要是以教育的形式，且多有定期的隨訪或者反饋，對提高癌性疼痛病人的疼痛知識水平效果顯著，利于病人更好地進行疼痛管理。總之，建議為癌性疼痛病人提供以護理教育或咨詢?yōu)橹鞯姆眨岣咂涮弁粗R水平，以期改變病人的錯誤認知，從而建立正確的疼痛管理行為。

3.2局限性和對未來研究的啟示本系統(tǒng)評價納入的中文研究較少，且護理干預措施大多局限于以健康教育為主的疼痛相關知識指導，缺乏系統(tǒng)的疼痛管理方案。在樣本和方法學上可能存在異質性：干預措施的內容、次數(shù)、持續(xù)時間等變異較大；結局指標的評價方法、量表也有較大差異。同時,由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在發(fā)表偏倚。

護理干預措施在降低癌痛病人疼痛強度、提高疼痛知識水平的效果已得到初步肯定，建議今后的研究應進一步開展基于多學科護理團隊合作的癌性疼痛管理方案，方案應從癌痛用藥治療、病人用藥管理、藥品不良反應的防治、健康教育、非藥物干預等方面進行。另一方面，應進一步驗證護理干預對提高疼痛控制及改善生活質量的效果。

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(本文編輯李亞琴)

Systematic evaluation on influence of nursing intervention on pain management in patients with cancer pain

Xu Qianqian,Wu Lingling,Wang Jiping

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200030 China)

AbstractObjective：To evaluate the effect of implementation of nursing interventions for improving the pain management in patients with cancer pain.Methods：The randomized controlled trials(RCTs) were retrieved on nursing interventions improving the cancer pain management in patients with cancer pain by computer in the Cochrane Library(2015),the Joanna Briggs Institute Library，Nursing Consult，MEDLINE(from 1946 to 2015),EMBASE(from 1989 to 2015)，PubMed(from 1966 to 2015)，China biomedical literature service system (from 1978 to 2015),the data resources system (from 1990 to 2015),the retrieval time limit was from building time to August 1,2015.According to the inclusion and exclusion criterias,two researchers screened literature,extracted data,evaluated quality,and then had Meta analysis by using Manager Review 5.3 software or only had descriptive analysis.Results:Nine randomized controlled trials were included,which included a total of 1 155 patients;Meta analysis results showed:receiving nursing intervention for a month and more than a month could reduce pain intensity[WMD=-0.82，95%CI(-1.11,-0.53),P<0.000 01；SMD=-0.20，95%CI(-0.36,-0.03),P=0.02],but the improving of pain control effect in patients with cancer pain was not significant[RR=0.94，95%CI(0.80,1.10)，P=0.45]；the descriptive analysis showed that：nursing intervention could significantly improve the pain knowledge level of patients with cancer pain，but it still could not improve their quality of life.Conclusion：The implementation of nursing interventions could improve the pain knowledge level and reduce the pain intensity of patients with cancer pain，but it was not significant to improve their quality of life and pain control.

Key wordscancer pain；pain management；nursing intervention；Meta analysis；systematic evaluation

基金項目金山醫(yī)院醫(yī)學重點專科建設項目，編號：2014-32。

作者簡介徐倩倩，碩士研究生在讀，單位：200030，復旦大學護理學院；吳玲玲、王吉平(通訊作者)單位：200030，復旦大學附屬金山醫(yī)院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.006

文章編號：1009-6493(2016)07A-2322-06

(收稿日期：2015-11-21；修回日期：2016-06-13)