托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐效果的比較：系統(tǒng)評價和Meta分析

聶洋洋　史志國　陳　玢　閆　濤　鄭　暉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所，北京 101100；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021)

?

托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐效果的比較：系統(tǒng)評價和Meta分析

聶洋洋1史志國1陳玢1閆濤2鄭暉2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所，北京 101100；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021)

【摘要】目的 系統(tǒng)評價托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防全身麻醉(以下簡稱全麻)術(shù)后惡心嘔吐的效果。方法遵循PRISMA聲明，系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、CNKI、CBM、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中有關(guān)靜脈注射托烷司瓊與昂丹司瓊后24 h內(nèi)預(yù)防全麻術(shù)后惡心嘔吐的隨機對照臨床試驗。檢索時限為從建庫至2015年9月。研究者篩選文獻，對納入的研究進行質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取和Meta分析，并對證據(jù)進行GRADE分級。結(jié)果共納入9篇臨床試驗報道。Meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，托烷司瓊和昂丹司瓊均能有效地預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 [RR=0.62, 95%CI(0.43,0.90),P=0.01] [RR=0.67, 95% CI(0.49,0.90), P=0.009]；托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后嘔吐、術(shù)后惡心的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.95, 95%CI(0.81,1.11), P=0.50] [RR=1.26, 95%CI(0.83,1.91), P=0.28] [RR=0.88, 95%CI(0.42,1.83), P=0.73]。結(jié)論在術(shù)后24 h內(nèi)托烷司瓊與昂丹司瓊均能有效地預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，但就目前的證據(jù)而言，托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的效果沒有差別。

【關(guān)鍵詞】托烷司瓊；昂丹司瓊；術(shù)后惡心嘔吐；Meta分析；隨機對照試驗

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是術(shù)后常見合并癥。據(jù)報道[1]，大約30%的患者會發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐。當(dāng)患者具有發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐危險因素(例如女性、吸入麻醉、使用阿片類藥物、非吸煙者)時，這一比例甚至高達70%[1]。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，會提高術(shù)后合并癥發(fā)生率，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，降低患者滿意度。所以，預(yù)防PONV具有重要的臨床意義。

目前臨床上,5-羥色胺(5- hydroxytryptamine, 5-TH3)受體拮抗劑普遍用于預(yù)防PONV。已有大量研究[2]證實5-TH3受體拮抗劑昂丹司瓊(ondansetron)和托烷司瓊(tropisetron)具有預(yù)防PONV的效果，兩者均在臨床大量使用。但是它們預(yù)防PONV的效果是否存在差異仍不清楚，目前僅有專家意見[3]指導(dǎo)臨床應(yīng)用，尚缺乏循證學(xué)證據(jù)?；谏鲜隹紤]，筆者對托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PONV的效果進行了系統(tǒng)評價和Meta分析。

1資料與方法

筆者遵循系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告條目聲明(Preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses, PRISMA Statement)[4]，對涉及托烷司瓊與昂丹司瓊術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防PONV效果的隨機對照臨床試驗進行了系統(tǒng)綜述和Meta分析。

1.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計 ： 隨機對照臨床試驗。

1.1.2研究對象 ： 參試者年齡≥18周歲，男女不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist， ASA)體格情況分級Ⅰ-Ⅲ級，擇期在全身麻醉下接受任何類型手術(shù)。

1.1.3干預(yù)措施：試驗組：在麻醉手術(shù)的任何時間點靜脈注射托烷司瓊≥2 mg；對照組：在相同時間點靜脈注射昂丹司瓊≥4 mg。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為麻醉手術(shù)后24 h內(nèi)PONV或術(shù)后嘔吐(postoperative vomiting, POV)發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)為麻醉手術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)后惡心(postoperative nausea, PON)發(fā)生率。

PONV定義為：在全身麻醉后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐、干嘔，這些癥狀也可以組合出現(xiàn)。惡心定義為：一種主觀上令人不快的感覺并伴隨想要嘔吐的沖動。嘔吐定義為：腹壁肌肉持續(xù)有力地收縮，膈肌下降，胃賁門開放，強有力地將胃內(nèi)容物排出。干嘔定義為：緩慢有力的、痙攣性的、有節(jié)律的膈肌、胸壁和腹壁肌肉收縮，但沒有胃內(nèi)容物排出。

如果文獻單獨報道了干嘔的數(shù)據(jù)而沒有報道PONV，則將干嘔的數(shù)據(jù)合并入POV。如果文獻中沒有對干嘔進行定義，則將干嘔合并入PONV。

筆者之所以將PONV或POV作為主要結(jié)局指標(biāo)，主要是考慮到這兩個指標(biāo)較少受到因干嘔定義不同而導(dǎo)致重復(fù)計數(shù)問題的影響，因為不同的干嘔定義，可能會將同一個患者同時計入POV和PON組。

基于當(dāng)患者發(fā)生了PONV則需要其他止吐藥進行挽救治療的假設(shè)，如果文獻報道了“完全有效”(complete response，定義為沒有惡心和嘔吐的發(fā)生并且不需要使用其他的止吐藥物進行挽救治療)，則根據(jù)“complete response”的人數(shù)來推算發(fā)生PONV的人數(shù)。如果文獻報道了在接受麻醉和手術(shù)后24 h內(nèi)沒有發(fā)生PONV或POV的人數(shù)，則據(jù)此推算發(fā)生PONV或POV的人數(shù)。

1.2文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

PONV和POV均沒有報告或均無法提取的，治療已經(jīng)發(fā)生PONV的，不是報告臨床隨機對照試驗的，多種止吐藥聯(lián)合使用的，違反試驗設(shè)計的。

1.3檢索策略

筆者檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials(2012年12卷)、Web of Science、CNKI、CBM、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為從建庫到2015年9月。檢索策略為自由詞語和MeSH主題詞的組合：tropisetron， ondansetron， postoperative，postanesthetic，postanaesthetic，nausea，emetic，emesis，vomiting，retching，randomized controlled trial，controlled clinical trial，randomized，randomly，trial。PubMed的具體檢索策略見圖1。

法律語言承載的強制性力量是特定社會上層建筑的核心，不僅集中體現(xiàn)所屬社會群體的主流價值理念，還綜合反映了該社會政治、經(jīng)濟、文化等各方面占據(jù)統(tǒng)治地位的意識形態(tài)。這種權(quán)力表象使得法言法語更顯威嚴(yán)神秘，令人頂禮膜拜，也因此賦予法律語言兩項固有特征——權(quán)威性和約束力。由此可見，特定文化系統(tǒng)內(nèi)法律文件的中心文本(central text)地位無可置疑。法律翻譯的過程，本質(zhì)上也是不同社會制度及其彰顯的意識形態(tài)的直接碰撞與沖擊。

1.4文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

兩位研究者(史志國，陳玢)分別獨立地閱讀文獻標(biāo)題和摘要，排除掉重復(fù)和明顯不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻。獲取初篩文獻全文作進一步篩選。兩位文獻評價者通過商討解決文獻選擇分歧，如果仍有爭論，則由鄭暉進行仲裁。文獻篩選流程用PRISMA流程圖表示。

上述兩位研究者(史志國，陳玢)分別獨立地提取入選文獻中的下列數(shù)據(jù)：第一作者的姓氏、出版時間、國家、參試人數(shù)、性別、年齡、ASA分級、手術(shù)類型、麻醉方法、試驗藥物注射劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、結(jié)局指標(biāo)。所有圖表中的數(shù)據(jù)均轉(zhuǎn)化為數(shù)值型數(shù)據(jù)。第三位研究者(閆濤)負(fù)責(zé)核對提取的數(shù)據(jù)。

圖1　PubMed檢索策略

1.5文獻偏倚風(fēng)險評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價的偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)[5]對納入研究就以下7個方面進行評價：①隨機數(shù)字的生成；②分組隱蔽；③對參試者和工作人員實現(xiàn)盲法；④對結(jié)果評估采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥對結(jié)果的選擇性報告；⑦其他來源的偏倚。使用偏倚風(fēng)險匯總圖和偏倚風(fēng)險比例圖表示納入研究的偏倚風(fēng)險。

1.6數(shù)據(jù)合并與統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.3進行Meta分析。結(jié)局資料數(shù)據(jù)均是二分類資料，假設(shè)這些資料是同質(zhì)的，使用合并相對危險度(pooled relative risks, pRRs)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals, CIs)表示合并數(shù)據(jù)。Q檢驗檢查資料間異質(zhì)性是否有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.10為這些研究的異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，按固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，若P≤0.10則說明這些研究的異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，按隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，I2衡量異質(zhì)性的程度，若I2≥50%，則進行敏感性分析，若I2<50%，則認(rèn)為異質(zhì)性尚可接受，不進行敏感性分析。

1.7證據(jù)的質(zhì)量評價

筆者應(yīng)用推薦分級的評價、制定與評估(Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)工作組制定的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)[6]對Meta分析結(jié)果進行證據(jù)質(zhì)量評價。證據(jù)質(zhì)量分為：①高質(zhì)量：進一步研究不可能改變該評估結(jié)果的可信度；②中等質(zhì)量：進一步研究很可能影響該評估結(jié)果的可信度并且可能改變該評估結(jié)果；③低質(zhì)量：進一步研究極有可能影響該評估結(jié)果的可信度并且該評估結(jié)果很可能改變；④極低質(zhì)量：對于任何評估結(jié)果都很不確定。筆者對臨床隨機對照試驗得出的證據(jù)質(zhì)量會因為下列因素而降低：①研究的局限性；②研究結(jié)果不一致；③間接證據(jù)；④結(jié)果不精確；⑤報告偏倚。本研究使用GRADE profiler 3.6.1分析證據(jù)等級。

2結(jié)果

2.1文獻檢索篩選結(jié)果

一共初檢到617篇文獻，重復(fù)文獻223篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要，篩選出69篇文獻，獲取全文后，最終有9篇文獻[7-15]完全符合納排標(biāo)準(zhǔn)，并且這9篇文獻也完全滿足系統(tǒng)評價和Meta分析的標(biāo)準(zhǔn)(圖2)。

圖2　文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征

本評價中所納入的研究共有2 327位受試者，其中托烷司瓊組864人，昂丹司瓊組805人，安慰劑對照組658人。納入文獻的詳細(xì)特征詳見表1。

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險

在納入的研究中，有3項研究[7,14-15]描述了隨機數(shù)字的生成辦法，5項研究[7-8, 10-11, 15]詳細(xì)描述了分組隱蔽的過程，4項研究[7, 10-11, 15]描述了是如何對參試者和工作人員實現(xiàn)盲法，3項研究[7, 11, 15]對資料收集和結(jié)果評估人員實施盲法，8項研究[7-12, 14-15]報道了完整的數(shù)據(jù)并說明了是否存在選擇性報道的情況，由于缺乏足夠的信息所以無法判斷這9項研究[7-15]是否存在其他偏倚，故均評價為“unclear risk”，詳見圖3、4。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1托烷司瓊與安慰劑預(yù)防PONV效果比較

表1　納入文獻的特征

* mean SD or mean (range); T: tropisetron group; O: ondansetron group; P: placebo control group; M: male; F: female; ASA:American Society of Anesthesiologist; PCEA:patient controlled epidural analgesia; PONV: postoperative nausea and vomiting; POV: postoperative vomiting; PON: postoperative nausea.

圖3　偏倚風(fēng)險匯總

2.4.2昂丹司瓊與安慰劑預(yù)防PONV效果比較

有4篇研究[7-8, 11, 13]報道了使用托烷司瓊與安慰劑后在24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率。這4項研究存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示靜脈注射昂丹司瓊與安慰劑后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.67, 95%CI(0.49,0.90),P=0.009](圖6)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，分別剔除各項研究后結(jié)果仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.3托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PONV效果比較

有5項研究[7-8, 11-13]報道了使用托烷司瓊與昂丹司瓊后在24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率。這5項研究具有同質(zhì)性，按固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示靜脈注射托烷司瓊與昂丹司瓊后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.95, 95%CI(0.81,1.11),P=0.50](圖7)

2.4.4托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防POV效果比較

有4項研究[9-10, 14-15]報道了使用托烷司瓊與昂丹司瓊后24 h內(nèi)POV的發(fā)生率。這4項研究具有同質(zhì)性，按固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示靜脈注射托烷司瓊與昂丹司瓊后24 h內(nèi)POV發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.26, 95%CI(0.83,1.91),P=0.28](圖8)。

2.4.5托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PON效果比較

有3項研究[9-10, 15]報道了使用托烷司瓊與昂丹司瓊后24 h內(nèi)PON的發(fā)生率。這3項研究間存在異質(zhì)性，按隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示靜脈注射托烷司瓊與昂丹司瓊后24 h內(nèi)PON發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.88, 95%CI(0.42,1.83),P=0.73](圖9)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除Metaxari等[15]可以解釋全部的異質(zhì)性(P=0.67,I2=0%),剔除后的合并效應(yīng)量為[RR=0.59, 95%CI(0.35,1.01),P=0.06]。

圖4　偏倚風(fēng)險比例

以上結(jié)果因納入研究數(shù)量有限，均未繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚風(fēng)險。

2.5證據(jù)質(zhì)量評價

根據(jù)GRADE分級對Meta分析結(jié)果進行質(zhì)量等級評價，其中托烷司瓊和昂丹司瓊與安慰劑預(yù)防PONV效果比較的證據(jù)等級為中等級，托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PONV和POV效果比較的證據(jù)等級為極低等級，托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PON效果比較的證據(jù)等級為極低等級，詳見表2。

圖5　托烷司瓊與安慰劑預(yù)防PONV效果的Meta分析

圖6　昂丹司瓊與安慰劑預(yù)防PONV效果的Meta分析

圖7　托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PONV效果的Meta分析

圖8　托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防POV效果的Meta分析

圖9　托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PON效果的Meta分析

OutcomeAnticipatedabsoluteeffectsControlIntervention(95%CI)Relativeeffect(95%CI)Numberofparticipants(studies)Qualityoftheevidence(GRADE)PONVPlaceboTropisetron467per1000177fewerper1000(from47fewerto266fewer)RR0.62(0.43,0.90)1042(4studies)ModeratePONVPlaceboOndansetron467per1000154fewerper1000(from47fewerto238fewer)RR0.67(0.49,0.90)1042(4studies)ModeratePONVOndansetronTropisetron343per100017fewerper1000(from65fewerto38fewer)RR0.95(0.81,1.11)1306(5studies)VeryLowPOVOndansetronTropisetron199per100052fewerper1000(from34fewerto181fewer)RR1.26(0.83,1.91)303(4studies)VeryLowPONOndansetronTropisetron328per100039fewerper1000(from190fewerto272fewer)RR0.88(0.42,1.83)263(3studies)VeryLow

PONV: postoperative nausea and vomiting; POV: postoperative vomiting; PON: postoperative nausea;CI: confidence interval;RR: relative risk; GRADE: grades of recommendations assessment, development and evaluation.

3討論

PONV是術(shù)后常見合并癥，文獻[1]報道其發(fā)生率為30%左右，PONV不僅會增加術(shù)后合并癥發(fā)生風(fēng)險，延長住院時間，增加醫(yī)療開支，并且由于惡心涉及人的主觀意識，會嚴(yán)重影響病患滿意度，所以在臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)加強對于PONV的認(rèn)識，積極主動防治PONV[16]。

嘔吐是由神經(jīng)和體液因素介導(dǎo)的復(fù)雜生理活動。神經(jīng)核團位于延髓的催吐中樞協(xié)調(diào)軀體內(nèi)臟肌肉組織興奮性，是協(xié)調(diào)機體發(fā)生嘔吐的運動中樞[17-18]。它接受來自于化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(chemoreceptor trigger zone, CTZ)、大腦皮質(zhì)、前庭器官、胃腸道的傳入沖動[17-18]。催吐中樞興奮后產(chǎn)生的傳出沖動作用于效應(yīng)器，最終發(fā)生嘔吐反應(yīng)。其中CTZ對誘發(fā)嘔吐具有重要作用。胃腸道傳入神經(jīng)沖動通過孤束弧直接與催吐中樞相連，并且孤束弧的傳入纖維最后終止于CTZ。CTZ位于最后區(qū)，直接暴露于腦脊液和體循環(huán)。神經(jīng)體液因素均能刺激CTZ。這些神經(jīng)遞質(zhì)有多巴胺、乙酰膽堿、組胺、5-羥色胺。而5-HT3受體在CTZ、孤束弧、胃腸道傳入迷走神經(jīng)中大量表達。因此5-HT3受體的激活能誘發(fā)惡心、嘔吐的發(fā)生。

昂丹司瓊和托烷司瓊作為高選擇性5-HT3受體拮抗劑，能與5-HT3受體結(jié)合，從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生。昂丹司瓊在結(jié)構(gòu)上與5-HT3受體相似，半衰期為3.9 h，是一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑并且不改變多巴胺、腎上腺素能和抗膽堿能受體的活性，故不良反應(yīng)比傳統(tǒng)的止吐藥少。而托烷司瓊作為新型的5-HT3受體拮抗劑，半衰期為7.3 h，具有外周和中樞的雙重拮抗作用，在結(jié)構(gòu)上與5-HT3更為相似，與5-HT3受體的親和力比昂丹司瓊更強。目前，托烷司瓊和昂丹司瓊均是臨床上預(yù)防PONV的常用藥物。但是這兩者預(yù)防PONV的效果是否存在差異仍不清楚，這正是本研究的目的所在。

Meta分析結(jié)果證實了托烷司瓊與昂丹司瓊都能夠確實地預(yù)防PONV。雖然托烷司瓊的半衰期(7.3 h)長于昂丹司瓊的半衰期(3.9 h)[19]，但Meta分析結(jié)果卻并沒有顯示出托烷司瓊預(yù)防PONV的效果優(yōu)于昂丹司瓊。這與筆者預(yù)計的相反。這可能同圍術(shù)期藥物的相互作用、藥代動力學(xué)個體間的差異、研究對象大部分為女性、手術(shù)方式、麻醉技術(shù)和藥物的選擇[20-21]、發(fā)生PONV危險因素風(fēng)險均有關(guān)系。另外，筆者還比較了托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防POV和PON的效果。Meta分析結(jié)果都沒有顯示出兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，在比較預(yù)防POV效果的Meta分析所納入的研究中，Metaxari等[15]研究結(jié)果卻是昂丹司瓊預(yù)防POV的效果優(yōu)于托烷司瓊[RR=2.24, 95%CI(1.01,4.99)]，這可以用研究間的異質(zhì)性來解釋。Metaxari等[15]與納入的其他研究最大不同之處在于沒有采用意向性治療分析，這可能會過高地估計治療效果，如果按照意向性治療分析，則該項研究中托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防POV的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在排除掉該項研究后，可以解釋托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防PON的Meta分析中全部異質(zhì)性，并且使得合并效應(yīng)量顯著地向托烷司瓊移動。這提示對于托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防POV的Meta分析結(jié)果需要謹(jǐn)慎地對待。因為納入的研究均為小樣本量，可信區(qū)間均較寬，未來可能因為更大樣本量的研究使得結(jié)果發(fā)生改變。

本研究系統(tǒng)評價了目前臨床常用的5-TH3受體拮抗劑托烷司瓊和昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后24 h內(nèi)PONV的效果。本研究沒有把安慰劑作為對照組的原因是，已經(jīng)有大量研究[2]證實5-HT3受體拮抗劑具有治療PONV的確實效果，本研究著重在比較這兩種常用的5-HT3受體拮抗劑在預(yù)防PONV效果上的差異。本研究的局限：納入文獻語種為中文和英語，可能存在選擇性偏倚，另外缺乏灰色文獻。納入文獻中以小樣本量研究居多，受試者以女性居多。納入文獻沒有詳細(xì)地評價患者發(fā)生PONV的危險因素，沒有根據(jù)危險因素對患者進行分層，缺乏詳細(xì)的亞組結(jié)果，缺乏嚴(yán)格地評價治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。另外，文獻對于術(shù)后鎮(zhèn)痛具體使用情況沒有詳細(xì)記錄，而術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物的選擇，對于PONV的發(fā)生有著重要的影響，進而會影響整個研究的結(jié)論，對最后Meta分析的結(jié)果也會有影響。從這些研究可以看出，雖然使用了預(yù)防PONV藥物，但在女性患者PONV的發(fā)生率仍然很高[15]，這需要今后在針對止吐藥的聯(lián)合應(yīng)用、個體化給藥劑量方面展開研究。

總之，就目前的證據(jù)而言，托烷司瓊與昂丹司瓊預(yù)防全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐的效果相當(dāng)[22-23]。今后需要大樣本量、性別比更為均衡、根據(jù)危險因素分層的亞組設(shè)計、優(yōu)化給藥方案、更為敏感的結(jié)局終點的臨床隨機對照試驗來尋找更佳的預(yù)防PONV的治療方法[24]。

4參考文獻

[1]Apfel C C, L??r? E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers [J]. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693-700.

[2]Kazemi K F, Henzi I, Tramer M R. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review [J]. BMC anesthesiology, 2001, 1(1): 2.

[3]吳新民, 羅愛倫, 田玉科,等. 術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012) [J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(4): 413-416.

[4]Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement [J]. Int J Surg, 2010, 8(5): 336-341.

[5]Higgins J, Altman D, Sterne J, et al. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies [M]//Higgins J P T, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. NewYork: Wiley, 2011.

[6]Atkins D, Best D, Briss P A, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations [J]. Bmj, 2004, 328(7454): 1490.

[7]Naguib M, el Bakry A K, Khoshim M H, et al. Prophylactic antiemetic therapy with ondansetron, tropisetron, granisetron and metoclopramide in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind comparison with placebo [J]. Can J Anaesth, 1996, 43(3): 226-231.

[8]Scholz J, Hennes H J, Steinfath M, et al. Tropisetron or ondansetron compared with placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting [J]. Eur J Anaesthesiol, 1998, 15(6): 676-685.

[9]徐康清, 王彪, 黃文起,等. 不同劑量5-HT_3受體拮抗劑托烷司瓊對全麻術(shù)后惡心嘔吐的影響的臨床研究 [J]. 國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊, 2005, 26(1): 1-3.

[10] 李紅玲, 彭昆, 韓如泉,等. 托烷司瓊用于預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的研究 [J]. 天津醫(yī)藥, 2006, 34(8): 550-552.

[11] 趙東, 潘芳, 楊拔賢. 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與預(yù)防性用藥的意義 [J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2006, 22(12): 912-914.

[12] Quan X, Ye T H, Zhu B. A randomized double-blind study of prevention of postoperative nausea and vomiting with ondansetron, tropisetron, or granisetron in patients undergoing general anesthesia [J]. Zhongguo yi xue ke xue yuan xue bao, 2007, 29(1): 107-110.

[13] 龔清安, 李瑩, 司小萌. 托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的觀察 [J]. 中國醫(yī)師進修雜志(綜合版), 2007, 30(4): 55-56.

[14] Ekinci O, Malat I, Isitmangil G, et al. A randomized comparison of droperidol, metoclopramide, tropisetron, and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting [J]. Gynecol Obstet Invest, 2011, 71(1): 59-65.

[15] Metaxari M, Papaioannou A, Petrou A, et al. Antiemetic prophylaxis in thyroid surgery: a randomized, double-blind comparison of three 5-HT3 agents [J]. J Anesth, 2011, 25(3): 356-362.

[16] Smith C A, Ruth-Sahd L. Reducing the incidence of postoperative nausea and vomiting begins with risk screening: an evaluation of the evidence [J]. J Perianesth Nurs, 2016, 31(2): 158-171.

[17] Craig J, Powell B. The management of nausea and vomiting in clinical oncology [J]. Am J Med Sci, 1987, 293(1): 34-44.

[18] Veyrat-Follet C, Farinotti R, Palmer J L. Physiology of chemotherapy-induced emesis and antiemetic therapy. Predictive models for evaluation of new compounds [J]. Drugs, 1997, 53(2): 206-234.

[19] Gregory R E, Ettinger D S. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. A comparison of their pharmacology and clinical efficacy [J]. Drugs, 1998, 55(2): 173-189.

[20] Prathep S, Mahattanaporn S, Wasinwong W. Target controlled infusion versus sevoflurane/desflurane anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: comparison postoperative nausea/vomiting and extubation time [J]. J Med Assoc Thai, 2015, 98(12): 1187-1192.

[21] Lim H, Doo A R, Son J S, et al. Effects of intraoperative single bolus fentanyl administration and remifentanil infusion on postoperative nausea and vomiting [J]. Korean J Anesthesiol, 2016, 69(1): 51-56.

[22] 屈淑賢, 鄭振東,劉兆喆,等. 帕洛諾司瓊防治乳腺癌化療相關(guān)性惡心嘔吐的臨床對照研究[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26(3):27-30.

[23] 董良, 李海金,趙建剛,等. 帕洛諾司瓊預(yù)防成人化療所致惡心嘔吐隨機對照試驗Meta分析[J]. 中華腫瘤防治雜志，2014，21(18)：1461-1467.

[24] Bataille A, Letourneulx J F, Charmeau A, et al. Impact of prophylactic combination of dexamethasone-ondansetron on postoperative nausea and vomiting in obese adult patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy during closed-loop propofol-remifentanil anaesthesia: A randomised double-blind placebo study [J]. Eur J Anaesthesiol, 2016， Feb 10, [EPub ahead of Print].

編輯陳瑞芳

Comparison of effects of tropisetron and ondansetron on preventing postoperative nausea and vomiting: a system review and Meta-analysis

Nie Yangyang1, Shi Zhiguo1, Chen Bin1, Yan Tao2, Zheng Hui2*

(1.DepartmentofAnesthesiology,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101100,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100021,China)

【Abstract】ObjectiveTo systematically review the effects of tropisetron and ondansetron on preventing postoperative nausea and vomiting (PONV). MethodsAccording to the PRISMA statement, PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, CNKI, CBM, WanFang Data and VIP databases were searched for random controlled trials involving tropisetron and ondansetron on preventing postoperative nausea and vomiting within first 24 hours after surgery from the date of establishment of databases to September, 2015. Researchers screened the studies, evaluated the quality of included studies, extracted data, conducted Meta-analysis and classified the evidence using GRADE system. ResultsTotally 9 trials were included. Meta-analysis showed that compared with placebo, both tropisetron and ondansetron could effectively prevent PONV [RR=0.62, 95% CI(0.43,0.90), P=0.01][RR=0.67, 95%CI(0.49,0.90), P=0.009]. There were no significant difference between tropisetron and ondansetron on preventing PONV, POV, PON [RR=0.95, 95% CI(0.81,1.11), P=0.50] [RR=1.26, 95% CI(0.83,1.91), P=0.28] [RR=0.88, 95% CI(0.42,1.83), P=0.73]. ConclusionTropisetron and ondansetron could provide equal effective prophylaxis of PONV within 24 hours after surgery. But according to the currently available evidence, there were no significant difference between tropisetron and ondansetron on preventing PONV.

【Key words】tropisetron; ondansetron; postoperative nausea and vomiting; Meta-analysis; randomized controlled trial

*Corresponding author， E-mail：zhenghui0715@hotmail.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.028]

【中圖分類號】R 969.4

(收稿日期：2016-03-02)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-06-0718∶39網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1839.016.html

· 臨床研究 ·