家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究

舒之群，荊麗梅，李 明，陳 茹，白 潔，婁繼權(quán)

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·熱點研究·

家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究

舒之群，荊麗梅，李 明，陳 茹，白 潔，婁繼權(quán)

200129 上海市，浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院(舒之群，荊麗梅，陳茹，白潔，婁繼權(quán))；浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會(李明)

【摘要】目的探討家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)“按人頭支付”改革知信行的影響因素，為改革的推廣和完善提供科學(xué)依據(jù)。方法于2015年3月，在浦東新區(qū)開展了新農(nóng)合“按人頭支付”改革的32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取家庭醫(yī)生402名，進行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括家庭醫(yī)生的社會人口學(xué)資料、工作情況，以及對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認知情況、態(tài)度、行為選擇情況。計算家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認知情況、態(tài)度、行為選擇得分，并探討其影響因素。結(jié)果家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的平均認知情況、態(tài)度、行為選擇得分分別為(2.6±1.3)、(0.0±0.4)、(0.0±0.4)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，認知情況得分與態(tài)度得分呈線性負相關(guān)(P<0.05)，認知情況得分與行為選擇得分呈線性正相關(guān)(P<0.05)，態(tài)度得分與行為選擇得分呈線性正相關(guān)(P<0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，職務(wù)、基金分配方式、居民簽約數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)對認知情況得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；地區(qū)、基金分配方式對態(tài)度得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；地區(qū)、工作壓力、基金分配方式對行為選擇得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認知情況、態(tài)度及行為選擇間存在相關(guān)性。職務(wù)、基金分配方式、居民簽約數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)是認知情況的影響因素，地區(qū)、基金分配方式是態(tài)度的影響因素，地區(qū)、工作壓力、基金分配方式是行為選擇的影響因素。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；按人頭支付；知信行；影響因素分析

舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2312-2315.[www.chinagp.net]

SHU Z Q,JING L M,LI M,et al.The influencing factors for family physicians′ knowledge,attitude,and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2312-2315.

浦東新區(qū)于2012年8月全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)“按人頭支付”改革，旨在控制費用增長、引導(dǎo)居民首診下沉社區(qū)，同時希望通過改革，探索并確立家庭醫(yī)生健康、費用“雙重守門人”身份[1]。這項以醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母餅橥黄瓶诘恼咴O(shè)計結(jié)合了上海市同步推動的家庭醫(yī)生制，強調(diào)了家庭醫(yī)生首診的作用，更賦予了家庭醫(yī)生費用管控的權(quán)利，也對家庭醫(yī)生的社區(qū)綜合服務(wù)能力提出了新的要求。本研究旨在分析家庭醫(yī)生在推行“按人頭支付”改革中認知、態(tài)度、行為的影響因素，從而為改革的推廣和完善提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象于2015年3月，在浦東新區(qū)開展了新農(nóng)合“按人頭支付”改革的32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取家庭醫(yī)生402名。具體納入及排除標準見本期《家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀》。

1.2研究方法采用自行設(shè)計的問卷對納入家庭醫(yī)生進行調(diào)查，問卷內(nèi)容、信效度及發(fā)放回收情況見本期《家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀》。具體評分方法為：(1)家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認知情況，共5個條目，回答正確計1分，錯誤計0分，總分為0～5分；(2)家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度、行為選擇，均為15個條目，采用李克特5分量表法，非常同意=1分，比較同意=2分，一般=3分，較不同意=4分，很不同意=5分。為方便對態(tài)度和行為選擇進行影響因素分析，分別對態(tài)度和行為選擇的15個條目采用因子分析進行降維，各提取一個綜合得分計算公式，從而計算出每名家庭醫(yī)生的態(tài)度和行為選擇綜合得分。

2結(jié)果

2.1家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認知情況家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的平均認知得分為(2.6±1.3)分。

2.2家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度因子分析(KMO檢驗統(tǒng)計量值為0.882，Bartlett球形檢驗P<0.001)共提取出3個公因子，分別為F1～F3。其中，因子F1主要代表條目A1～A5和A10～A13，解釋為對政策作用的態(tài)度；因子F2主要代表條目A6、A7、A14、A15，解釋為對政策設(shè)計的態(tài)度；因子F3主要代表條目A8、A9，解釋為對政策條件的態(tài)度(見表1)。提取出態(tài)度綜合得分計算公式為：ZA=33.6%×F1+18.2%×F2+12.5%×F3。家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的平均態(tài)度得分為(0.0±0.4)分。

2.3家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的行為選擇因子分析(KMO檢驗統(tǒng)計量值為0.909，Bartlett球形檢驗P<0.001)。共提取出3個公因子，分別為F4～F6。其中，因子F4主要代表條目B2、B4、B5、B7、B8、B10、B11、B14、B15，解釋為外在行為結(jié)果；因子F5主要代表條目B1、B3、B9、B12，解釋為知覺與內(nèi)在行為；因子F6主要代表條目B6、B13，解釋為行為體驗(見表2)。提取出行為選擇綜合得分計算公式為：ZB=32.0%×F4+18.0%×F5+9.1%×F6。家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的平均行為選擇得分為(0.0±0.4)分。

2.4家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革知信行得分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認知情況得分與態(tài)度得分呈線性負相關(guān)(r=-0.119，P<0.05)，認知情況得分與行為選擇得分呈線性正相關(guān)(r=0.007，P<0.05)，態(tài)度得分與行為選擇得分呈線性正相關(guān)(r=0.663，P<0.05)。

2.5家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革知信行得分的影響因素分析以家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的知信行得分為因變量，以一般資料為自變量(賦值情況見表3)，進行多元線性回歸分析(F知識=8.685，P<0.05；F態(tài)度=3.540，P<0.05；F行為=5.960，P<0.05)，經(jīng)共線性檢驗，不存在嚴重共線性問題，方差膨脹因子(VIF)均<2，擬合方程穩(wěn)定。結(jié)果顯示：(1)職務(wù)、基金分配方式、居民簽約數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)對認知情況得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)地區(qū)、基金分配方式對態(tài)度得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(3)地區(qū)、工作壓力、基金分配方式對行為選擇得分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1　家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革態(tài)度的各條目旋轉(zhuǎn)因子載荷矩陣

注：新農(nóng)合=新型農(nóng)村合作醫(yī)療

表2　家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革行為選擇的各條目旋轉(zhuǎn)因子載荷矩陣

注：條目B13為逆向詢問條目，得分進行了轉(zhuǎn)置

3討論

本研究中，家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度和行為選擇得分間的相關(guān)性較強，而認知情況與行為選擇得分間的相關(guān)性則較弱。這與認知情況、態(tài)度、行為選擇間存在因果關(guān)系，而不存在必然關(guān)系的相關(guān)研究結(jié)論相符[2-3]。知識、態(tài)度、個人行為及群體行為，四者轉(zhuǎn)變所需的時間和難度不同，組織與群體行為的改變最難達到，也費時最久。為提高干預(yù)效果、促成家庭醫(yī)生積極行為的轉(zhuǎn)變，如何使家庭醫(yī)生對改革形成積極態(tài)度是前提。

3.1家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革認知情況的影響因素本研究結(jié)果顯示，職務(wù)、基金分配方式、簽約居民數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)是家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革認知情況的影響因素。結(jié)合浦東新區(qū)實際情況可知，地處農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的主要服務(wù)對象是農(nóng)民，絕大多數(shù)參加的醫(yī)保類型為新農(nóng)合，加之每個村鎮(zhèn)服務(wù)面積較大，居民為方便就醫(yī)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生和家庭醫(yī)生的依賴程度較高。因此，在某種程度上服務(wù)于郊區(qū)的家庭醫(yī)生，其可簽約的新農(nóng)合居民數(shù)較多。職務(wù)較高、基金分配方式為細分給家庭醫(yī)生或全科服務(wù)團隊、服務(wù)的參合農(nóng)民數(shù)較多的家庭醫(yī)生，更傾向于了解新農(nóng)合“按人頭支付”改革政策，獲取相關(guān)知識，因而具有更高的認知程度。

表3　自變量賦值情況

注：年齡、工作壓力、居民簽約數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)以連續(xù)變量納入

表4家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革知信行的影響因素分析

Table 4Influencing factors for family physicians′ KAP of the capitation reform of NRCMS

變量β(95%CI)SEt值P值認知情況 常量2.754(2.422,30.85)0.16816.356<0.001 職務(wù)0.138(0.049,0.227)0.0453.0420.003 基金分配方式-0.578(-0.907,-0.248)0.167-3.4510.001 居民簽約數(shù)2.926×10-4(1.423×10-4,4.430×10-4)0.0003.835<0.001 新農(nóng)合居民簽約數(shù)-4.529×10-4(-7.008×10-4,-2.050×10-4)0.000-3.600<0.001態(tài)度 常量-0.691(-1.048,-0.333)0.181-3.809<0.001 地區(qū)0.205 (0.038, 0.371)0.0842.4250.016 基金分配方式0.136 (0.015, 0.257)0.0612.2230.027行為選擇 常量-0.434(-0.816,-0.052)0.194-2.2400.026 地區(qū)0.258 (0.108, 0.408)0.0763.3880.001 工作壓力0.049 (0.015, 0.083)0.0172.8340.005 基金分配方式0.119 (0.006, 0.232)0.0572.0690.040

3.2家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革態(tài)度的影響因素所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處郊區(qū)、基金分配方式為細分給家庭醫(yī)生或全科服務(wù)團隊的家庭醫(yī)生，態(tài)度得分較高。可見家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度，與自身所處政策環(huán)境有很大關(guān)系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的領(lǐng)導(dǎo)決策對本單位的政策氛圍起關(guān)鍵作用。所以在未來推進改革的過程中，政策制定者一方面要在頂層有配套的政策和細化政策，解決政策施行中存在的問題，為改革的推進營造更穩(wěn)健的環(huán)境；一方面要有一定的指導(dǎo)，引導(dǎo)和調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的積極性，推動家庭醫(yī)生“管費用”的進一步落實。

3.3家庭醫(yī)生對新農(nóng)合“按人頭支付”改革行為選擇的影響因素所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處郊區(qū)、工作壓力較大、基金分配方式為細分給家庭醫(yī)生或全科服務(wù)團隊的家庭醫(yī)生，行為選擇得分較高。工作壓力是員工面對環(huán)境變化做出的一種心理反應(yīng)，在一定情況下壓力會轉(zhuǎn)變成動力，積極地影響著員工的工作態(tài)度及績效，但若處理不當(dāng)，則會產(chǎn)生消極作用[4-5]。本研究結(jié)果也顯示，一定的工作壓力可以促進家庭醫(yī)生的改革行為選擇。另外，從行為的依從性與轉(zhuǎn)變程度角度來說，應(yīng)加強對作為團隊主力年輕醫(yī)生的引導(dǎo)和管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者應(yīng)從鼓勵和引導(dǎo)年輕醫(yī)生的角度，通過管理創(chuàng)新、將基金控費的權(quán)責(zé)落實給家庭醫(yī)生，并通過獎懲、考核等激勵手段，達到助推改革政策、提升醫(yī)生效率、改善組織績效的總體目標。

作者貢獻：舒之群、荊麗梅進行試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；李明、陳茹、白潔進行試驗實施、評估、資料收集；婁繼權(quán)進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

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(本文編輯：王鳳微)

The Influencing Factors for Family Physicians′ Knowledge,Attitude,and Practice About the Capitation Reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

SHUZhi-qun,JINGLi-mei,LIMing,etal.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors for family physicians′ knowledge,attitude,and practice(KAP) about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme(NRCMS) in Pudong New Area.MethodsIn March 2015,402 family physicians were recruited from 32 community health service centers carrying out the capitation reform of NRCMS in Pudong New Area.Questionnaire surveys were conducted on the subjects,and the content included social-demographic data of family physicians,work status,and the knowledge,attitude and practice about the capitation reform of NRCMS.The scores of the family physicians′ KAP about NRCMS were calculated,and the influencing factors were investigated.ResultsThe average scores of family physicians′ KAP about NRCMS were(2.6±1.3),(0.0±0.4) and(0.0±0.4) respectively.Pearson correlation analysis showed that the score of knowledge had negative linear correlation with the score of attitude and had positive linear correlation with the score of practice(P<0.05),the score of attitude had positive linear correlation with the score of practice(P<0.05).Multivariate linear regression analysis showed that occupation,fund allocation method,the number of contracted residents,the number of residents with NRCM contracts had significant influence on the score of knowledge(P<0.05);region and fund allocation method had significant influence on the score of attitude(P<0.05);region,work pressure and fund allocation method had significant influence on the score of practice(P<0.05).ConclusionThere are correlations among the knowledge,attitude and practice of family physicians about the capitation reform of NRCMS.Occupation,fund allocation method,the number of contracted residents and the number of residents with NRCM contracts are influencing factors for knowledge.Region and fund allocation method are influening factors for atlitude.Region,work pressure and fund allocation method are influencing factors for practice.

【Key words】Family physicians;New rural cooperative medical scheme;Capitation;Knowledge,attitude,and practice;Root cause analysis

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(71503170)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題項目(201440036)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金(PW2013A-50)

通信作者：荊麗梅，200129 上海市，浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院；E-mail：lmjing@live.cn

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：[4]弋敏.知識型員工工作壓力實證研究[D].西安：西安理工大學(xué)，2007.10.7666/d.y1050672. [5]魏琳.職業(yè)生涯發(fā)展視角下醫(yī)生壓力管理研究[D].天津：天津商業(yè)大學(xué)，2013.10.7666/d.Y2410412. 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.018

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)