基于JCI標(biāo)準(zhǔn)下哮喘患者個案管理模式的實踐與研究

馬莉+張陽+崔世紅

【摘 要】目的：探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下個案管理模式對哮喘患者知信行的影響。方法：選取2015年4月～2016年8月在本院收治的86例哮喘患者作為研究對象，將患者隨機分為觀察組與對照組，每組分別為43例，對照組給予一般性常規(guī)照護，觀察組則在常規(guī)性照護的基礎(chǔ)上給予個案管理介入，應(yīng)用自護能力測定量表（ESCA）和哮喘控制量表（AQLQ）分別對兩組患者干預(yù)前后進行知信行能力評價。結(jié)果：觀察組干預(yù)后自護能力各維度評分均高于對照組，觀察組哮喘控制量表中五個維度的得分也均高于對照組，研究結(jié)果說明，通過醫(yī)護人員個案管理的實施，觀察組較對照組哮喘癥狀緩解，疾病控制較好，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在JCI標(biāo)準(zhǔn)下，個案管理模式能提高哮喘患者知信行行為能力， 從而有效改善哮喘患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，為臨床推廣應(yīng)用提供可行性依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】個案管理；哮喘患者；知信行

JCI標(biāo)準(zhǔn)是美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accr-

editation of HealthcareOrganization，JCAHO）下設(shè)的國際聯(lián)合會 （Joint Co-

mmission International，JCI）唯一只針對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域而建立的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對世界各地醫(yī)療機構(gòu)進行評審的機構(gòu)[1]。我院于2014 年10月順利通過第五版 JCI 評審。支氣管哮喘（簡稱哮喘），是全球最常見的慢性疾病之一[2]。哮喘因?qū)颊叩慕】?、?jīng)濟和社會的影響已成為一個全世界主要關(guān)注的問題[3]。因為支氣管哮喘是一種反復(fù)急性發(fā)作的疾病，所有患者自身的管理和控制顯得尤為重要。個案管理是一種管理性照護的方法，其涉及多學(xué)科的程序，注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)和合作，最終達到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)[4]。本研究對臨床符合納入標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患者隨機分為對照組和觀察組，在常規(guī)的基礎(chǔ)治療和護理之外，對觀察組實施個案管理模式介入，取得了較好效果，將結(jié)果報告如下。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取2015年4月～2016年8月在本院收治的86例哮喘患者作為研究對象。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書后，根據(jù)隨機數(shù)字分組法將其分為觀察組和對照組，各43例。其中男36例，女50例，年齡28～72歲，平均年齡（43.2±18.9）歲；學(xué)歷情況：小學(xué)及以下學(xué)歷16例，初中28例，中?；蚋咧?3例，大專及以上19例；主要照顧者角色：自己照顧43例，家人照顧15例，其他28例。支氣管哮喘病程3個月～28年，中位病程為8年。將86例哮喘患者隨機分為對照組43例和干預(yù)組43例，2組患者在性別、學(xué)歷、病程時間及照顧者角色方面存在差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會規(guī)定的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢支、慢阻肺或其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；需行機械通氣輔助呼吸；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等其他臟器病變。

2 方法

對照組在住院期間和出院后給予呼吸內(nèi)科一般性常規(guī)護理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施個案管理模式介入，具體措施如下。

2.1 制定個案管理方案

建立系統(tǒng)化的目標(biāo)原則，使患者在治療過程中重視自我護理，從而提高自我管理能力。

2.2 成立個案管理小組

個案小組成員共5名，本科室3名，由中級職稱或以上、具有較好表達能力和溝通能力的主管護師組成，護士長擔(dān)任組長，另外2名是由心理醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)師擔(dān)任組員共同組成個案管理團隊。由質(zhì)量控制管理小組對個案管理成員進行支氣管哮喘常見問題、處理措施及健康宣教的相關(guān)培訓(xùn)、考核通過后才能實施干預(yù)計劃。

2.3 確定個案管理流程

（1）入院管理：患者入院當(dāng)天評估患者的一般情況、既往史、現(xiàn)病史、用藥史、過敏史、主要社會關(guān)系及照顧者等，評估患者對哮喘疾病的認知程度、心理狀態(tài)、健康促進方式、用藥情況及自我管理能力等。根據(jù)評估結(jié)果為患者建立健康檔案。個案管理成員依據(jù)評估內(nèi)容與患者及相關(guān)科室進行積極溝通，針對不同的患者制定個性化住院計劃和護理措施，并負責(zé)個案介入的有效實施和及時監(jiān)測。

（2）入院、住院期間管理：個案管理成員應(yīng)每日督促并指導(dǎo)責(zé)任護士對觀察組患者除了進行一般護理和?？谱o理之外，應(yīng)對其加強哮喘相關(guān)知識健康教育以及吸入器具如糖皮質(zhì)激素類藥物的正確使用方法及注意事項，鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉如做呼吸操等，每周一次召集患者在宣教室進行呼吸操教授活動，教會患者縮唇呼吸與腹式呼吸的基本要領(lǐng)。根據(jù)患者在住院期間發(fā)生的新問題，不斷調(diào)整護理計劃，指導(dǎo)患者突發(fā)哮喘時的識別與處理方式，增加哮喘患者相關(guān)知識量，培養(yǎng)健康的行為方式，給予患者關(guān)心和愛護，鼓勵患者樂觀面對疾病。

（3）出院前管理：評估患者及家屬對相關(guān)疾病知識的理解與掌握程度，針對薄弱點再次進行個體化康復(fù)指導(dǎo)，并告知定時復(fù)診計劃。

（4）出院后隨訪管理：制定隨訪計劃，包括電話隨訪、短信隨訪、云隨訪、微信平臺等形式，詢問患者哮喘控制情況、康復(fù)功能鍛煉情況、用藥情況及有無定期門診隨訪。每兩周對觀察組成員開設(shè)健康教育大課堂，集中了解患者哮喘的控制情況、生活方式、用藥的注意事項、復(fù)診等方面的情況，對有需要的患者進行心理護理和疏導(dǎo)，告知患者堅持呼吸功能鍛煉的重要性，對哮喘控制較好并具有良好健康行為能力的患者給予積極地肯定并鼓勵其現(xiàn)身說法，發(fā)揮角色榜樣力量。干預(yù)12周后評價2組干預(yù)效果。

3 評價指標(biāo)

自護能力測定量表（ESCA）是美國學(xué)者Kearney和Fleischer于1979年根據(jù)Orem的自護理論設(shè)計而制定的。該量表包括4個維度：健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念，共包括43個條目，總分172分；5分制評分，得分越高，自我護理能力越強。成人哮喘生活質(zhì)量評分表（AQLQ），Bartosz Uchmanowicz[5]使用哮喘生活質(zhì)量調(diào)查表（AQLQ）調(diào)查確診的100名支氣管哮喘患者的生活質(zhì)量情況，并對其哮喘控制情況進行測試，結(jié)果表明哮喘癥狀控制較好的患者其AQLQ評分較高，經(jīng)檢驗復(fù)測信度是0.85。該量表包括5個維度：活動受限、哮喘癥狀、對刺激原反應(yīng)、心理狀況及對自身健康關(guān)心，共35條項目，采用正向評分法， 5分制評分法，評分越低，表示生活質(zhì)量越差。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 自護能力（ESCA）比較

干預(yù)前2組患者在ESCA總分及各因子得分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；12周后，干預(yù)組患者在ESCA總分及各因子得分方面明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

5.2 哮喘生活質(zhì)量評分（AQLQ）比較

干預(yù)前2組患者在AQLQ量表總分及各因子得分上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；12周后，干預(yù)組患者在AQLQ總分及各維度評分明顯高于對照組，P<0.01，見表2。

6 討論

通過JCI評審后，我院安全文化顯著加強，使每一位住院患者都能感受到更加安全、放心、連貫、穩(wěn)定、保障的醫(yī)療服務(wù)。目前，受到各種因素的影響，我國哮喘疾病的發(fā)病率和致死率顯著增加，很大程度上影響人們的身心健康，威脅患者的生命安全，已經(jīng)成為了嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的慢性疾病[6]。在現(xiàn)實的治療中，患者在疾病發(fā)作期之后往往會對其掉以輕心，遵醫(yī)行為較差，這是導(dǎo)致支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作的主要原因，從而影響治療效果。個案護理是一個涉及多學(xué)科的管理性照護的方法，Jennifer R[7]認為個案管理的基礎(chǔ)是哮喘患者對自身疾病癥狀的認知和理解，應(yīng)加強對哮喘患者的健康管理教育，從而達到健康的自我管理模式。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后知信行相關(guān)評分均明顯提高（P<0.05），通過個案管理小組干預(yù)，使患者獲得規(guī)范、個體化的治療護理方案，提高患者護理滿意度及疾病認知水平，從而提高患者的知信行行為能力。

綜上所述，運用個案管理模式可促進哮喘患者提高其知信行能力，從而提高哮喘患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻】

[1]萬付梅，楊承健，楊正麗，李霞.JCI標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院安全文化持續(xù)改進的實踐與探索[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）.2016（4）：312-314.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，3l（3）：177-185.

[3]Ghazi Abdulrahman Alotaibi.Asthma control and self-management：The role of asthma education[J].Saudi Journal for Health Sciences.2015，Vol.4（No.1）：16-22.

[4]薛美琴，張玲娟.個案管理模式在我國的應(yīng)用及思考[J].中華護理雜志，2014，03：367-371.

[5]Bartosz Uchmanowicz；1 Bernard Panaszek；2 Izabella Uchmanowicz；1 Joanna Rosińczuk3.Clinical factors affecting quality of life of patients with asthma.[J].Patient Prefer Adherence.2016：579-589.

[6]楊俊玲，徐宇紅.個性化護理干預(yù)對哮喘患者治療依從性的影響[J].護士進修雜志.2012，27（19）：1765-1767.

[7]Mammen JR1；Rhee H1；Norton SA1；Butz AM2..Perceptions and experiences underlying self-management and reporting of symptoms in teens with asthma.[J].J Asthma.2016：02.

[責(zé)任編輯：朱麗娜]