維持性血液透析患者貧血治療達標情況及影響因素研究

張慧然，徐金升，白亞玲，張俊霞，崔立文，張勝雷

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·論著·

維持性血液透析患者貧血治療達標情況及影響因素研究

張慧然，徐金升，白亞玲，張俊霞，崔立文，張勝雷

050011 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腎內(nèi)科

【摘要】目的了解維持性血液透析患者的貧血治療達標情況，并探討其影響因素。方法選取2013年10月—2014年10月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院行維持性血液透析的患者158例，根據(jù)貧血治療達標情況分為貧血治療達標組和貧血治療未達標組。收集并比較兩組患者的臨床資料，包括基本情況、治療情況及實驗室檢測指標，采用多元線性回歸分析探討維持性血液透析患者貧血治療達標情況的影響因素。結(jié)果共有貧血治療達標患者73例，未達標患者85例，貧血治療達標率為46.2%。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、血管通路、重組人紅細胞生成素(r-HuEPO)使用劑量、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透析前血清磷、透析前鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)、血漿清蛋白、血漿前清蛋白、透析前血肌酐、透析前尿素氮、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；貧血治療達標組患者的透析時間長于貧血治療未達標組，透析前血清鈣高于貧血治療未達標組，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)低于貧血治血清鐵、療未達標組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，維持性血液透析患者血紅蛋白(Hb)水平與透析時間、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透析前血清鈣、血漿前清蛋白呈線性正相關(guān)，與LDL-C呈線性負相關(guān)(P<0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，透析前血清鈣、iPTH、血漿前清蛋白對維持性血液透析患者Hb水平的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論維持性血液透析患者的貧血治療達標率較低，透析前血清鈣、iPTH、血漿前清蛋白是其影響因素。

【關(guān)鍵詞】腎透析；貧血；影響因素分析

張慧然，徐金升，白亞玲，等.維持性血液透析患者貧血治療達標情況及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(19)：2284-2288.[www.chinagp.net]

ZHANG H R,XU J S,BAI Y L,et al.Standard-reaching status of anemia treatment of patients after maintenance hemodialysis and the influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2284-2288.

貧血是血液透析患者較為常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者長期疲乏、食欲低下、認知和體能減退、睡眠紊亂、情緒低落，對軀體功能、心理健康及社會功能均有一定程度的影響[1]。有研究結(jié)果表明，貧血是血液透析患者預(yù)后不佳的重要預(yù)測因子，也是影響血液透析患者生存率和住院率的獨立危險因素之一，糾正貧血可有效提高慢性腎衰竭患者的生存率、降低發(fā)病率、改善生活質(zhì)量[2]。除腎臟生成紅細胞生成素(EPO)不足外，影響腎性貧血治療效果的因素還有很多，包括透析不充分、鐵缺乏、嚴重腎性骨病、營養(yǎng)不良等[3-4]。美國腎臟病基金會透析預(yù)后治療質(zhì)量指南(NKF-DOQI)工作組的修正建議認為，紅細胞生成刺激素(ESA)治療的靶目標值為血紅蛋白(Hb)110～120 g/L，但部分患者即使進行了大劑量ESA治療Hb也不能達標[5-6]。本研究對單中心血液透析患者的臨床資料進行了橫斷面調(diào)查，旨在了解維持性血液透析患者的貧血治療達標率，并探討其影響因素，以期為提高維持性血液透析患者的貧血控制水平和臨床治療獲益提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年10月—2014年10月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院行維持性血液透析的患者158例。納入標準：(1)血液透析時間≥3個月；(2)持續(xù)重組人紅細胞生成素(r-HuEPO)治療時間≥3個月。排除標準：(1)伴腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾??；(2)伴出血性、溶血性疾??；(3)3個月內(nèi)發(fā)生過感染；(4)存在骨髓造血功能障礙；(5)既往有輸血史。本研究通過了河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院倫理委員會的批準，研究前納入患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1治療方法所有患者透析4.0～4.5 h/次，2～3次/周。r-HuEPO初始劑量為100～150 U·kg-1·周-1，治療目標為Hb≥110 g/L(治療有效)[7]，根據(jù)Hb水平調(diào)整r-HuEPO劑量。缺鐵患者給予口服多糖鐵復(fù)合物或靜脈注射蔗糖鐵治療，靜脈注射鐵劑劑量=(目標Hb水平-實際Hb水平)×體質(zhì)量×0.24+500，總劑量≤1 000 mg，補鐵目標為：鐵蛋白>100 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%。EPO使用劑量為1 000～20 000 U/周。

1.2.2資料收集方法由本院透析室醫(yī)師通過查閱病歷的方法收集患者的臨床資料，具體內(nèi)容包括：(1)基本情況，如性別、年齡、原發(fā)病、既往史；(2)治療情況，如透析頻率、透析時間、血管通路、r-HuEPO使用劑量；(3)實驗室檢測指標，如透析前Hb、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透析前鈣、透析前血清磷、透析前鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)、血漿清蛋白、血漿前清蛋白、透析前血肌酐、透析前尿素氮、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

2結(jié)果

2.1患者的貧血治療達標情況納入的158例患者中，Hb≥110 g/L的73例(46.2%)，為貧血治療達標組；Hb<110 g/L的85例(53.8%)，為貧血治療未達標組。貧血治療未達標準組中，Hb為>100 g/L的42例(49.4%)，90～100 g/L的25例(29.4%)，<90 g/L的18例(21.2%)。

2.2兩組患者臨床資料比較兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、血管通路、r-HuEPO使用劑量、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透析前血清磷、透析前鈣磷乘積、iPTH、血漿清蛋白、血漿前清蛋白、透析前血肌酐、透析前尿素氮、TC、TG、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者透析時間、透析前血清鈣、LDL-C比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1、2)。

2.3維持性血液透析患者Hb水平與臨床資料的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，維持性血液透析患者Hb水平與透析時間(r=0.171，P=0.031)、血清鐵(r=0.230,P=0.004)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(r=0.222，P=0.005)、透析前血清鈣(r=0.278，P<0.001)、血漿前清蛋白(r=0.159，P=0.047)呈線性正相關(guān)，與LDL-C(r=-0.191，P=0.016)呈線性負相關(guān)。

2.4維持性血液透析患者貧血治療達標情況影響因素的多元線性回歸分析以Hb水平為因變量，根據(jù)臨床意義，以Pearson相關(guān)分析中P<0.200的指標〔透析時間、血管通路(r=-0.106，P=0.184)、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透析前血清鈣、iPTH(r=-0.134，P=0.096)、血漿前清蛋白、TC(r=0.113，P=0.159)、LDL-C、HDL-C(r=0.138，P=0.084)〕 為自變量[8]，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，透析前血清鈣、iPTH、血漿前清蛋白對維持性血液透析患者Hb水平的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　 兩組患者臨床資料比較〔計數(shù)資料，n(%)〕

注：CGN=慢性腎小球腎炎，DN=糖尿病腎病，HRD=高血壓腎損害，ADPKD=常染色體顯性遺傳性多囊腎，AVF=動靜脈內(nèi)瘺，TCC=帶滌綸套的導(dǎo)管

表2　兩組患者臨床資料比較(計量資料，±s)

注：r-HuEPO=重組人紅細胞生成素，iPTH=全段甲狀旁腺素，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

表3維持性血液透析患者Hb水平影響因素的多元線性回歸分析

Table 3Multivariate linear regression analysis of influencing factors for Hb level in patients after maintenance hemodialysis

自變量β(95%CI)SEt值P值透析前血清鈣6.253(1.458,11.049)2.4262.5780.011iPTH0.004(0.001,0.008)0.0022.1270.035血漿前清蛋白0.013(0.002,0.024)0.0062.3790.019

注：Hb=血紅蛋白

3討論

腎性貧血是尿毒癥患者較為常見的并發(fā)癥之一，雖然隨著r-HuEPO的廣泛使用得到了明顯改善[9-10]，但治療達標率仍不十分滿意。有研究結(jié)果顯示，2007年北京市的血液透析患者貧血治療達標率為42.8%，而瑞典為85.0%，美國為73.0%，西班牙為69.0%[11]。本課題組對本單位收治維持性血液透析患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示維持性血液透析患者的貧血治療達標率為46.2%，略高于2007年北京市的貧血治療達標率，但與國外發(fā)達國家相比仍具有一定差距。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，透析前血清鈣、iPTH、血漿前清蛋白是維持性血液透析患者貧血治療達標情況的影響因素。其中，透析前血清鈣、血漿前清蛋白與患者Hb水平呈線性正相關(guān)，因而推測其為保護性因素，而iPTH為危險因素。

既往研究結(jié)果證實，營養(yǎng)與貧血治療密切相關(guān)[12-15]。前清蛋白是肝臟合成的負性急性時相蛋白，在pH=8.6的環(huán)境下電泳速度快于清蛋白，故稱為前清蛋白，分子量為55 000[16]。由于前清蛋白的t1/2較短，僅為1.9 d，故其能較清蛋白更早地反映出體內(nèi)蛋白的變化水平[16]。前清蛋白能靈敏地反映機體營養(yǎng)狀況，是目前國際上評價營養(yǎng)狀況和監(jiān)測營養(yǎng)支持效果的重要指標之一[16]。有研究結(jié)果顯示，血清清蛋白與血清前清蛋白水平呈線性正相關(guān)(r=0.47，P<0.001)，在血液透析患者中，血清前清蛋白是獨立的預(yù)后預(yù)測指標之一[17]。本研究結(jié)果顯示，清蛋白并非患者貧血治療達標情況的影響因素，而前清蛋白為其影響因素，提示前清蛋白是較清蛋白更為靈敏的腎性貧血預(yù)測指標?？梢姡ＷC足夠的蛋白攝入、維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持性血液透析患者貧血糾正的重要因素。LIU等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，Hb水平較高血液透析患者的清蛋白水平較高，鐵蛋白水平也較高，這可能與患者鐵儲備較多有關(guān)。而本研究結(jié)果卻顯示，鐵蛋白與Hb水平無相關(guān)關(guān)系，這可能是因為鐵蛋白不僅可以反映鐵的儲備情況，還是腫瘤的標志物，同時也是反映炎性反應(yīng)的指標，而血液透析患者體內(nèi)存在微炎性反應(yīng)狀態(tài)，故鐵蛋白水平不能完全反映鐵儲備情況[19]。

甲狀旁腺功能亢進是終末期腎臟病的嚴重并發(fā)癥之一，本研究結(jié)果顯示iPTH是貧血的獨立影響因素，iPTH升高可促進貧血發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，iPTH過高會通過抑制骨髓紅細胞生成、干擾內(nèi)源性EPO生成、抑制EPO活性，還可以通過影響食欲、增加蛋白分解等途徑影響患者整體營養(yǎng)狀況，加重貧血[20]。iPTH過高與貧血相互影響，可嚴重干預(yù)貧血治療，當實施藥物或甲狀旁腺切除術(shù)、糾正患者甲狀旁腺功能亢進后，腎性貧血可得到糾正。

另外，本研究結(jié)果也顯示，透析前血清鈣水平是透析患者貧血治療有效的影響因素。透析前血鈣水平為(2.22±0.20) mmol/L的透析患者貧血治療達標率更高?？赡茉蛴袃煞N，分別為：(1)透析時間對患者的貧血治療達標率有一定影響，透析時間較短的患者往往存在低鈣高磷情況，對低鈣高磷血癥干預(yù)較早的患者貧血糾正情況也較好；(2)透析前血鈣水平較低可升高iPTH水平，進而加重貧血。但透析前血清鈣對透析患者貧血治療效果的具體影響機制，仍有待進一步的大樣本研究結(jié)果證實。

綜上所述，維持性血液透析患者的貧血發(fā)生率較高，本單位的患者貧血治療達標率距發(fā)達國家仍有一定差距，透析前血清鈣、iPTH、血漿前清蛋白是其影響因素。糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)和透析前血鈣水平，控制腎性骨病，有利于改善維持性血液透析患者的貧血狀況。

作者貢獻：張慧然進行試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；張俊霞、崔立文、張勝雷進行試驗實施、評估、資料收集；徐金升、白亞玲進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]BERNS J S.Should the target hemoglobin for patients with chronic kidney disease treated with erythropoietic replacement therapy be changed[J].Semin Dial,2005,18(1):22-29.DOI：10.1111/j.1525-139X.2005.18105.

[2]PORTOLES J,LOPEZ-GOMEZ J M,ALJAMA P.A prospective multicentre study of the role of anaemia as a risk factor in haemodialysis patients:the MAR Study[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(2):500-507.DOI：10.1093/ndt/gfl558.

[3]ZHOU Q G,JIANG J P,WU S J,et al.Current pattern of Chinese dialysis units:a cohort study in a representative sample of units[J].Chin Med J,2012,125(19):3434-3439.

[4]左力，王梅.北京市血液透析的現(xiàn)狀和存在問題[J].中國血液凈化，2007，6(9)：465-467.

[5]LOCATELLI F,COVIC A,ECKARDT K U,et al.Anaemia management in patients with chronic kidney disease:a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice(ERBP)[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(2):348-354.DOI：10.1093/ndt/gfn653.

[6]PISONI R L,BRAGG-GRESHAM J L,YOUNG E W,et al.Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J].Am J Kidney Dis,2004,44(1):94-111.DOI：10.1053/j.ajkd.2004.03.023.

[7]KDIGO.Summary of recommendation statements[J].Kidney International Supplements,2012,2(2):283-287.DOI：10.1038/kisup.2012.13.

[8]ALTMAN D C.Practical statistics for medical research[M].London:Chapman & Hall/CRC,1990.

[9]PALMER S C,NAVANEETHAN S D,CRAIG J C,et al.Meta-analysis:erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease[J].Ann Intern Med,2010,153(1):23-33.DOI：0.7326/0003-4819-153-1-201007060-00252.

[10]LOCATELLI F,DEL VECCHIO L.Erythropoiesis-stimulating agents in renal medicine[J].Oncologist,2011,16(3 Suppl 1):19-24.DOI：10.1634/theoncologist.2011-S3-19.

[11]陳燊，黃雯.2008年北京市新增血液透析患者腎性貧血治療達標率及年齡和性別對其影響[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(8)：2625-2627.

CHEN S,HUANG W.Up-to-standard rate of hemoglobin levels and the impact of age and sex among new hemodialysis patients in Beijing in 2008[J].Chinese General Practice,2011,14(8):2625-2627.

[12]JACOBS C,FREI D,PERKINS A C.Results of the European Survey on Anaemia Management 2003(ESAM 2003):current status of anaemia management in dialysis patients,factors affecting epoetin dosage and changes in anaemia management over the last 5 years[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(3):3-24.DOI：10.1093/ndt/gfh1074.

[13]DI IORIO B,CIRILLO M,BELLIZZI V,et al.Prevalence and correlates of anemia and uncontrolled anemia in chronic hemodialysis patients——the Campania Dialysis Registry[J].Int J Artif Organs,2007,30(4):325-333.[14]SERVILLA K S,SINGH A K,HUNT W C,et al.Anemia management and association of race with mortality and hospitalization in a large not-for-profit dialysis organization[J].Am J Kidney Dis,2009,54(3):498-510.DOI：10.1053/j.ajkd.2009.05.007.

[15]ANEES M,IBRAHIM M.Anemia and hypoalbuminemia at initiation of hemodialysis as risk factor for survival of dialysis patients[J].J Coll Physicians Surg Pak,2009,19(12):776-780.DOI：12.2009/JCPSP.776780.

[16]李立和，田剛.血清前清蛋白的研究進展[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2007，28(3)：247-249.

[17]CHERTOW G M,ACKERT K,LEW N L,et al.Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients[J].Kidney Int,2000,58(6):2512-2517.DOI：10.1046/j.1523-1755.2000.00435.

[18]LIU W S,WU Y L,LI S Y,et al.The waveform fluctuation and the clinical factors of the initial and sustained erythropoietic response to continuous erythropoietin receptor activator in hemodialysis patients[J].Scientific World Journal,2012,2012(1):1-6.DOI：10.1100/2012/157437.

[19]KALANTAR-ZADEH K,RODRIGUEZ R A,HUMPHREYS M H.Association between serum ferritin and measures of inflammation,nutrition and iron in haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(1):141-149.DOI：10.1093/ndt/gfg493.

[20]陳金艷，胡勇，劉先英.甲狀旁腺激素水平對血液透析患者微炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(9)：820-821.

(本文編輯：王鳳微)

Standard-reaching Status of Anemia Treatment of Patients After Maintenance Hemodialysis and the Influencing Factors

ZHANGHui-ran,XUJin-sheng,BAIYa-ling,etal.

DepartmentofNephrology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the standard-reaching status of anemia treatment of patients after maintenance hemodialysis and the influencing factors.Methods From October 2013 to October 2014,we enrolled 158 patients who received maintenance hemodialysis in the Fourth Hospital of Hebei Medical University.According to the influencing factors of standard-reaching status of anemia treatment,the patients were divided into standard-reaching group and non-standard-reaching group.The clinical data of the two groups were collected and compared,including basic data,treatment condition,and laboratory indexes.Multivariate linear regression analysis was conducted to investigate the standard-reaching status of patients after maintenance hemodialysis.Results73 patients reached the standard in anemia treatment,and 85 patients didn′t reach the standard,and the standard reaching rate was 46.2%.The two groups were not significantly different in gender,age,protopathies,vascular access,dosage of r-HuEPO,plasma iron,ferritin,transferrin,transferrin saturation,serum phosphorus before dialysis,calcium-phosphorus product before dialysis,iPTH,plasma-albumin,plasma prealbumin,serum creatinine before dialysis,urea nitrogen before dialysis,TC,TG and HDL-C(P>0.05).Standard-reaching group had longer dialysis time,higher serum calcium before dialysis,and lower LDL-C than non-standard-reaching group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that Hb level had positive linear correlation with dialysis time,serum iron,transferrin saturation,serum calcium before dialysis,serum prealbumin,and had negative linear correlation with LDL-C(P<0.05).Multivariate linear regression analysis showed that plasma calcium before dialysis,iPTH,and plasma prealbumin had significant influence on the Hb level of patients after maintenance hemodialysis(P<0.05).ConclusionThe standard-reaching rate of anemia treatment of patients after maintenance hemodialysis is low.Serum calcium before dialysis,iPTH and plasma prealbumin are influencing factors.

【Key words】Renal dialysis;Anemia;Root cause analysis

基金項目：河北省重大醫(yī)學項目(GL2011-51)；河北省科技支撐計劃項目(10276176)

通信作者：徐金升，050011 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：xjs5766@126.com

【中圖分類號】R 459.5 R 556

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.012

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)