家庭醫(yī)生對新型農村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀

舒之群，荊麗梅，李 明，黃 煊，張群芳，婁繼權

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家庭醫(yī)生對新型農村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀

舒之群，荊麗梅，李 明，黃 煊，張群芳，婁繼權

200129 上海市，浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院(舒之群，荊麗梅，婁繼權)；浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會(李明，黃煊)；浦東新區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理辦公室(張群芳)

【摘要】目的了解家庭醫(yī)生對新型農村合作醫(yī)療(新農合)“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀。方法于2015年3月，在浦東新區(qū)開展了新農合“按人頭支付”改革的32家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中選取家庭醫(yī)生402名。采用自行設計的問卷對納入家庭醫(yī)生進行調查，主要內容包括：家庭醫(yī)生的社會人口學資料、工作情況，以及對新農合“按人頭支付”改革的認知情況、態(tài)度、行為選擇情況。結果50.7%(204/402)的家庭醫(yī)生知曉“按人頭支付”概念，27.9%(112/402)的家庭醫(yī)生知曉新農合人均支付標準，68.4%(275/402)的家庭醫(yī)生知曉新農合“按人頭支付”經費測算流程。57.8%(232/401)的家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的意義持認可態(tài)度，88.2%(352/399)的家庭醫(yī)生認為進一步的改革需得到更大的政策環(huán)境支持，超過40.0%的家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革在提高居民就診滿意度(41.7%，167/401)、為居民提供更好醫(yī)療服務(40.6%，162/399)、提高醫(yī)生積極性(48.6%，195/401)方面持中立態(tài)度。通過實施新農合“按人頭支付”改革，72.8%(292/401)的家庭醫(yī)生傾向于為患者提供健康教育和指導，75.5%(302/400)的家庭醫(yī)生開始注意對患者的醫(yī)療費用進行合理管控、兼顧療效，62.6%(251/401)的家庭醫(yī)生切實領會到提供連續(xù)、綜合社區(qū)衛(wèi)生服務的關鍵性和必要性，74.6%(299/401)的家庭醫(yī)生開始重視學習和能力提升，63.6%(254/399)的家庭醫(yī)生期望更多的權利和義務。結論家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的知曉率有待提高，態(tài)度有待進一步轉變，改革的實施加強了家庭醫(yī)生的控費意識、提高了其服務主動性。

【關鍵詞】家庭醫(yī)生；新型農村合作醫(yī)療；按人頭支付；知信行

舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫(yī)生對新型農村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(19)：2307-2311.[www.chinagp.net]

SHU Z Q,JING L M,LI M,et al.Family physicians′ knowledge,attitude,and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2307-2311.

2011年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中明確了家庭醫(yī)生工作在國家衛(wèi)生戰(zhàn)略中的地位[1]。上海市在全面、持續(xù)推進建立家庭醫(yī)生制度的過程中，逐步實施了家庭醫(yī)生首診制，并積極探索醫(yī)療保險按服務人口支付[2]。2012年，浦東新區(qū)在全面開展家庭醫(yī)生責任制的基礎上，實施了新型農村合作醫(yī)療(新農合)“按人頭支付”改革[3]。在改革的推進過程中，家庭醫(yī)生是否對社區(qū)首診制和“按人頭支付”改革有正確且清晰的認識、能否保持較高的工作積極性、能否明確自身的健康、費用“雙重守門人”身份，對成功推行家庭責任制和“按人頭支付”改革意義重大。本研究旨在從供方角度，了解家庭醫(yī)生在推行新農合“按人頭支付”改革中的認知、態(tài)度及行為(知信行)現(xiàn)狀，從而為總結和推廣改革經驗提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象于2015年3月，在浦東新區(qū)開展了新農合“按人頭支付”改革的32家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中選取家庭醫(yī)生402名。納入標準：(1)新農合“按人頭支付”改革實施后，實際在32家社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作；(2)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心對新農合基金負有分配、管理、監(jiān)督、評價等職責，或為參合居民提供服務、進行管理。排除標準：全科醫(yī)生服務團隊中其他(如護士)非家庭醫(yī)生身份的工作人員。

1.2研究方法采用自行設計的問卷對納入家庭醫(yī)生進行調查，問卷以自愿為基本原則，采取不記名方式進行。主要內容包括：(1)家庭醫(yī)生的社會人口學資料，如性別、年齡、地區(qū)、受教育程度、職稱、職務。(2)家庭醫(yī)生的工作情況：如家庭醫(yī)生工作年限、本社區(qū)工作年限、工作時數(shù)、工作壓力、基金分配方式、居民簽約數(shù)、新農合居民簽約數(shù)。其中，工作壓力由家庭醫(yī)生根據自身感受進行1～10評分，以1～3分為較小、4～7分為適中、8～10分為較大；居民簽約數(shù)、新農合居民簽約數(shù)的統(tǒng)計以家庭醫(yī)生自我填寫數(shù)據為準。(3)家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況(Cronbach′s α=0.440)，共5個條目，均為單項選擇題，以回答正確為知曉。(4)家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的態(tài)度(Cronbach′s α=0.868)，共15個條目，各條目選項分別為非常同意、比較同意、一般、較不同意、很不同意。其

中，以非常同意、比較同意為同意，以一般為中立，以較不同意、很不同意為不同意。(5)家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的行為選擇(Cronbach′s α=0.897)，共15個條目，各條目選項同樣為非常同意、比較同意、一般、較不同意、很不同意，以非常同意、比較同意為同意，以一般為中立，以較不同意、很不同意為不同意。共發(fā)放問卷410份，回收402份，均為有效問卷(填寫完整率≥95.0%)，問卷有效回收率為98.0%。

1.3統(tǒng)計學方法采用 Epidata 3.1軟件進行數(shù)據錄入和管理，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據描述性分析。

2結果

2.1家庭醫(yī)生的一般資料結合區(qū)域經濟發(fā)展和地理分布情況，將浦東新區(qū)劃分為城區(qū)、農村地區(qū)(郊區(qū))及城鄉(xiāng)結合區(qū)(城郊)3類，本研究選取的社區(qū)衛(wèi)生服務中心9家位于城郊，23家位于郊區(qū)。402名家庭醫(yī)生的中位居民簽約數(shù)為1 672(2 000)人，中位新農合居民簽約數(shù)為600(1 355)人。其他一般資料見表1。

2.2家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況50.7%的家庭醫(yī)生知曉“按人頭支付”概念，27.9%的家庭醫(yī)生知曉新農合人均支付標準，68.4%的家庭醫(yī)生知曉新農合“按人頭支付”經費測算流程(見表2)。

2.3家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的態(tài)度57.8%的家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的意義持認可態(tài)度，88.2%的家庭醫(yī)生認為進一步的改革需得到更大的政策環(huán)境支持，超過40.0%的家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革在提高居民就診滿意度(41.7%)、為居民提供更好醫(yī)療服務(40.6%)、提高醫(yī)生積極性(48.6%)方面持中立態(tài)度(見表3)。

2.4家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的行為選擇通過實施新農合“按人頭支付”改革，72.8%的家庭醫(yī)生傾向于為患者提供健康教育和指導，75.5%的家庭醫(yī)生開始注意對患者的醫(yī)療費用進行合理管控、兼顧療效，62.6%的家庭醫(yī)生切實領會到提供連續(xù)、綜合社區(qū)衛(wèi)生服務的關鍵性和必要性，74.6%的家庭醫(yī)生開始重視學習和能力提升，63.6%的家庭醫(yī)生期望更多的權利和義務(見表4)。

表1　402名家庭醫(yī)生的一般資料

注：a為數(shù)據存在缺失

3討論

知信行調查是一種收集特定人群對特定主題的認知、態(tài)度及行為信息的代表性研究方法[4]，20世紀70年代開始應用于醫(yī)學衛(wèi)生領域[5]，除公共衛(wèi)生領域外，還包括與醫(yī)生/護士/醫(yī)學生/衛(wèi)生相關工作人員有關的特定問題研究、醫(yī)生對新型醫(yī)學手段/衛(wèi)生政策等的知信行研究[6-9]。知信行模型認為，要理解人們?yōu)槭裁礇]有采取行動，有必要了解人們是如何選擇行為的，將人類行為的改變分為獲取知識、產生態(tài)度及形成行為3個連續(xù)過程，認為人們通過學習獲得相關知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成行為的產生[10]。

3.1家庭醫(yī)生的工作模式及其認識和態(tài)度有待進一步轉變根據《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中的要求，家庭醫(yī)生的工作內容已從既往的以治療疾病為主逐漸向承擔預防保健、常見病/多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務轉化[1-11]。本研究納入的研究對象為浦東新區(qū)涉及新農合“按人頭支付”改革的家庭醫(yī)生，因此多數(shù)在農村地區(qū)工作，其余在城郊工作，家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生形成協(xié)作關系，共同管理居民健康與新農合基金。納入家庭醫(yī)生的家庭醫(yī)生工作年限以1～4年居多，且多在本社區(qū)工作超過10年?？梢?，納入的家庭醫(yī)生對本單位工作環(huán)境較為熟悉，但從事家庭醫(yī)生工作的時間卻不長，這與浦東新區(qū)2012年起全面推行家庭醫(yī)生制的政策時點相符。當前在社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的全科醫(yī)生多由?？漆t(yī)生轉崗培訓而來，主要通過兩條途徑獲得全科醫(yī)生證書，一是參加全國全科醫(yī)生中級職稱考試，一是參加上級衛(wèi)生部門組織的理論學習和實訓[12]。另外，納入家庭醫(yī)生的工作時數(shù)多在9 h/d以內，其次是9～10 h/d，這與國家規(guī)定的每周工作44 h差距不大。袁立等[13]的研究結果顯示，79.7%的家庭醫(yī)生感覺工作壓力較大，這與本研究結果相似。家庭醫(yī)生的工作壓力大可能與家庭醫(yī)生工作模式、工作內容的轉變有關，也可能與家庭醫(yī)生往往兼任社區(qū)衛(wèi)生服務中心值班醫(yī)師導致工作與休息時間界限不清等有關[13]。因此，相關醫(yī)療機構及其行政管理者在推動家庭醫(yī)生工作模式轉變、改善家庭醫(yī)生對自身工作模式的認識和態(tài)度時，應根據實際情況采取針對性措施。

3.2家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的認知有待提高家庭醫(yī)生對“按人頭支付”的概念、浦東新區(qū)實施改革的時間、經費測算及基金使用考核等內容均有一定了解，知曉率在50.0%左右，但對新農合人均支付標準的知曉率較低。這可能是因為，新農合人均支付標準與家庭醫(yī)生的自身利益關聯(lián)程度較低?？傊彝メt(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的認知程度還存在很大提升空間。另外，在改革初期，政策的設計者未采取統(tǒng)一宣教的方式對家庭醫(yī)生進行認知干預，而是采取將新農合根據測算下?lián)芙涃M至社區(qū)衛(wèi)生服務中心、由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心結合自身情況和監(jiān)管考核要求自主支配和展開工作的方式。因此，想要提高家庭醫(yī)生對改革政策的認知，也需要從社區(qū)衛(wèi)生服務中心層面對家庭醫(yī)生進行針對性宣傳和引導。

表2　家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況〔n(%)〕

注：新農合=新型農村合作醫(yī)療

表3　家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的態(tài)度〔n(%)〕

注：A1～A15均存在數(shù)據缺失

表4　家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的行為選擇〔n(%)〕

注：B1～B15均存在數(shù)據缺失

3.3家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的積極作用多持中立態(tài)度家庭醫(yī)生對新農合“按人頭支付”改革的意義普遍持認可態(tài)度。新農合“按人頭支付”改革對參合居民的保障水平較高，先于其他醫(yī)保類型不要求患者必須到社區(qū)首診、雙向轉診等，這在理順定向就診秩序方面是一個極大突破，然而也存在一定的改革“陣痛”?；颊弑г钩绦蚍爆?、事后報銷要求較多，家庭醫(yī)生需做出更多溝通去引導患者有序就醫(yī)、并對患者滿意度是否受影響也抱不確定看法。此外，大多數(shù)家庭醫(yī)生認為當前的改革還需進一步完善，還需得到更多的政策環(huán)境支持。超過40.0%的家庭醫(yī)生在新農合“按人頭支付”改革能提高患者滿意度、提高醫(yī)療服務質量、提高家庭醫(yī)生工作積極性等方面持中立態(tài)度，表明在調動醫(yī)生積極性，以提供更好醫(yī)療服務方面，仍需設計進一步引導方案。

3.4新農合“按人頭支付”改革對增強家庭醫(yī)生控費意識、提高家庭醫(yī)生服務主動性有積極作用本研究結果顯示，通過實施新農合“按人頭支付”改革，家庭醫(yī)生更傾向于為患者提供健康教育和指導，控制費用、提供連續(xù)性服務、重視學習和能力提升等方面也有所改善，且期望能獲得更多權利和義務。顯示了新農合“按人頭支付”改革對家庭醫(yī)生增強控費意識、提高服務主動性的積極作用。在新農合“按人頭支付”改革實踐過程中，浦東新區(qū)的控制門診和住院費用增長、引導就診居民下沉社區(qū)等方面均有一定程度改善[14-15]。家庭醫(yī)生無疑是改革中的最重要責任單元，使家庭醫(yī)生形成正確的改革認知和積極的改革態(tài)度是進一步提高改革效果、促成家庭醫(yī)生積極行為轉變的前提，因此應進一步細化和完善政策制度，擴大政策宣傳力度，加強管理者激勵和引導機制。

作者貢獻：舒之群、荊麗梅進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；李明、黃煊、張群芳進行試驗實施、評估、資料收集；婁繼權進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Family Physicians′ Knowledge,Attitude,and Practice About the Capitation Reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

SHUZhi-qun,JINGLi-mei,LIMing,etal.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the status quo of family physicians′ knowledge,attitude,and practice(KAP) about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme(NRCMS).MethodsIn March 2015,402 family physicians were recruited from 32 community health service centers carrying out the capitation reform of NRCMS in Pudong New Area.A self-designed questionnaire was employed to investigate on the included family physicians,and the major content included social-demographic data of family physicians,work status,and the knowledge,attitude and practice about the capitation reform of NRCMS.Results50.7%(204/402) of the family physicians knew about the concept of capitation,27.9%(112/402) of the family physicians knew about the payment standard per person in NRCMS,and 68.4%(275/402) knew about the fund calculation process of the capitation reform of NRCMS.57.8%(232/401) of the family physicians held an attitude of recognition of the capitation reform of NRCMS,88.2%(352/399) of the family physicians thought further reform needed more support from policy environment,and more than 40.0% of the family physicians held a neutral attitude towards the improvement of residents′ satisfaction(41.7%,167/401),better medical service for residents(40.6%,162/399),the enhancement of physicians′ motivation(48.6%,195/401) by the capitation reform of NRCMS.Through the implementation of the capitation reform of NRCMS,72.8%(292/401) of the family physicians tended to provide health education and guidance for patients,75.5%(302/400) of the family physicians started to realize rational regulation and control on the medical expenses of patients with proper consideration of efficacy,62.6%(251/401) fully understood the importance and necessity of continuous and comprehensive community health service,74.6%(299/401) of the family physicians began to attach importance on the improvement of learning and ability,and 63.6%(254/399) of the family physicians expected to acquire more rights and medical obligations.ConclusionFamily physicians′ awareness rate of the capitation reform of NRCMS needs to be further improved,and their attitude towards the reform needs to be further transformed.The implementation of the reform has reinforced the awareness of expense control and improved their initiative in services.

【Key words】Family physicians;New rural cooperative medical scheme;Capitation;Knowledge,attitude,and practice

基金項目：國家自然科學基金資助項目(71503170)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題項目(201440036)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金(PW2013A-50)

通信作者：荊麗梅，200129 上海市，浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院；E-mail：lmjing@live.cn

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.017

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)