基本藥物制度背景下山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用研究

賈海藝，尹文強(qiáng)，曹海虹，唐夢(mèng)琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚 暉

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基本藥物制度背景下山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用研究

賈海藝，尹文強(qiáng)，曹海虹，唐夢(mèng)琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚 暉

261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(賈海藝，曹海虹，唐夢(mèng)琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚暉)，公共課教學(xué)部(尹文強(qiáng))；健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(賈海藝，尹文強(qiáng)，曹海虹，唐夢(mèng)琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚暉)

【摘要】目的了解基本藥物制度背景下山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用。方法于2012年8月—2013年1月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，在山東省抽取13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在該13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取2009年(基本藥物制度實(shí)施前)門診處方180張、2012年(基本藥物制度實(shí)施后)門診處方200張。分析基本藥物制度實(shí)施前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方費(fèi)用變化情況，以及不同情況患者的處方費(fèi)用變化情況。結(jié)果基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“貴處方”(費(fèi)用>100.0元)比例、中位門診處方費(fèi)用、“大處方”(藥品種數(shù)>5種)費(fèi)用、非“大處方”費(fèi)用、非抗生素處方費(fèi)用、非激素類處方費(fèi)用、注射劑處方費(fèi)用、非注射劑處方費(fèi)用、非中成藥處方費(fèi)用均低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而抗生素處方費(fèi)用、激素類處方費(fèi)用、中成藥處方費(fèi)用與實(shí)施前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。基本藥物制度實(shí)施后，男性、18～59歲及慢性病患者的門診處方費(fèi)用低于實(shí)施前，非慢性病患者的門診處方費(fèi)用高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而女性、≤17歲、≥60歲患者的門診處方費(fèi)用與實(shí)施前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用有所降低，男性、18～59歲及慢性病患者的費(fèi)用下降明顯，抗生素、激素及中成藥處方的費(fèi)用降低不明顯。應(yīng)繼續(xù)積極推進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施，并進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方合理用藥。

【關(guān)鍵詞】基本藥物制度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；處方費(fèi)；山東

賈海藝，尹文強(qiáng)，曹海虹，等.基本藥物制度背景下山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2263-2265，2270.[www.chinagp.net]

JIA H Y,YIN W Q,CAO H H,et al.Prescription charge in community health service centers in Shandong Province under the national essential medicine system[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2263-2265，2270.

醫(yī)藥費(fèi)用較高一直是社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一[1]，我國自2009年起實(shí)施基本藥物制度，該政策旨在控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，減輕居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅是實(shí)施基本藥物制度的主要機(jī)構(gòu)之一，同時(shí)也承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大職能[3]，是城市基層衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。本研究旨在對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方費(fèi)用變化進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料于2012年8月—2013年1月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將山東省各市分為發(fā)展好、差2層，每層隨機(jī)抽取1個(gè)市；同樣按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將各市分為好、中、差3層，每層隨機(jī)抽取1個(gè)縣；采用同樣的方法，在各縣中抽取2～3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和資料完整度確定分層數(shù))，最終納入13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。選取該13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009年(基本藥物制度實(shí)施前)門診處方180張和2012年(基本藥物制度實(shí)施后)門診處方200張為研究資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)字跡清楚；(2)無損壞。排除標(biāo)準(zhǔn)：純中藥處方。

1.2研究方法將所收集的處方進(jìn)行整理后，錄入數(shù)據(jù)庫。記錄處方患者性別、年齡、是否患有慢性病，以及處方類型、費(fèi)用。其中，以費(fèi)用>100.0元的門診處方為“貴處方”[4]，以藥品種數(shù)>5種的門診處方為“大處方”[5]。分析基本藥物制度實(shí)施前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方費(fèi)用變化情況，主要分析指標(biāo)包括“貴處方”比例、中位門診處方費(fèi)用、“大處方”費(fèi)用、抗生素處方費(fèi)用、激素類處方費(fèi)用、注射劑處方費(fèi)用、中成藥處方費(fèi)用。同時(shí)，也對(duì)不同情況患者的處方費(fèi)用變化情況進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，基本藥物制度實(shí)施前后比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本情況基本藥物制度實(shí)施前的180張門診處方中，患者為男84張(47.2%)，女94張(52.8%)；患者年齡≤17歲20張(11.4%)，18～59歲102張(58.3%)，≥60歲53張(30.3%)；患者患慢性病46張(52.9%)，患者無慢性病41張(47.1%)?；舅幬镏贫葘?shí)施后的200張門診處方中，患者為男90張(46.2%)，女105張(53.8%)；患者年齡≤17歲38張(20.2%)，18～59歲113張(60.1%)，≥60歲37張(19.7%)；患者患慢性病39張(30.5%)，患者無慢性病89張(69.5%)。各門診處方患者信息有缺失。

2.2基本藥物制度實(shí)施前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方費(fèi)用比較基本藥物制度實(shí)施前的門診處方中，費(fèi)用<40.0元80張(44.4%)，費(fèi)用>100.0元12張(6.7%)；基本藥物制度實(shí)施后的門診處方中，費(fèi)用<20.0元111張(55.5%)，費(fèi)用>100.0元1張(0.5%)?；舅幬镏贫葘?shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“貴處方”比例與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.90，P<0.05)。

基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中位門診處方費(fèi)用、“大處方”費(fèi)用、非“大處方”費(fèi)用、非抗生素處方費(fèi)用、非激素類處方費(fèi)用、注射劑處方費(fèi)用、非注射劑處方費(fèi)用、非中成藥處方費(fèi)用與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抗生素處方費(fèi)用、激素類處方費(fèi)用、中成藥處方費(fèi)用與實(shí)施前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3不同情況患者基本藥物制度實(shí)施前后門診處方費(fèi)用比較基本藥物制度實(shí)施后，男性、18～59歲、患慢性病及無慢性病患者的門診處方費(fèi)用與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；女性、≤17歲、≥60歲患者的門診處方費(fèi)用與實(shí)施前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1基本藥物制度實(shí)施前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方費(fèi)用比較 〔M(QR)，元〕

Table 1Comparison of outpatient prescription charge in community health service centers between before and after the implementation of the national essential medicine system

時(shí)間處方數(shù)中位門診處方費(fèi)用“大處方”費(fèi)用非“大處方”費(fèi)用抗生素處方費(fèi)用非抗生素處方費(fèi)用激素類處方費(fèi)用非激素類處方費(fèi)用注射劑處方費(fèi)用非注射劑處方費(fèi)用中成藥處方費(fèi)用非中成藥處方費(fèi)用實(shí)施前18017.2(53.1)85.6(106.9)16.2(44.9)19.0(54.3)16.4(53.1)17.9(79.5)16.8(51.0)41.3(79.4)16.2(41.4)17.2(24.0)17.5(59.2)實(shí)施后20012.2(13.2)14.7 (3.3)10.4(13.9)14.4(11.2)9.0(12.5)13.6(15.2)12.0(13.2)14.0(10.1)9.9(16.0)16.0(17.1)9.4(9.3)Z值-3.37-3.82-2.71-1.87-3.08-0.86-3.27-2.74-2.50-1.55-2.88P值<0.05<0.05<0.050.06<0.050.39<0.05<0.05<0.050.12<0.05

注：藥品種數(shù)>5種的門診處方為“大處方”

表2不同情況患者基本藥物制度實(shí)施前后門診處方費(fèi)用比較〔M(QR)，元〕

Table 2Comparison of outpatient prescription charge of patients with different conditions between before and after the implementation of the national essential medicine system

基本情況實(shí)施前例數(shù) 處方費(fèi)用實(shí)施后例數(shù) 處方費(fèi)用Z值P值性別 男8426.0(59.5)9014.1(12.6)-3.12<0.05 女9416.2(32.6)10510.8(12.2)-1.310.19年齡(歲) ≤17209.5(49.9)389.8(10.2)-0.060.95 18～5910220.1(70.4)11314.3(15.1)-2.84<0.05 ≥605318.8(32.9)3713.9(11.5)-1.680.09是否患有慢性病 是4622.9(33.4)3913.1(14.2)-2.85<0.05 否416.7(16.2)8914.6(15.4)-2.04<0.05

3討論

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用總體降低基本藥物制度實(shí)施后，山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中位門診處方費(fèi)用有所降低，且單張費(fèi)用<20.0元的處方居多，僅有一張?zhí)幏降馁M(fèi)用>100.0元。注射劑處方費(fèi)用有所下降，且注射劑處方與普通處方費(fèi)用間差距不大。其原因可能為：(1)隨著基本藥物制度的實(shí)施，各類藥品的價(jià)格下降明顯，各類藥品間差距逐漸縮??；(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在處方合理用藥行為方面逐步規(guī)范化，與之前相比有了較大程度的改善，“大處方”“貴處方”等行為逐漸減少。另外，本研究結(jié)果顯示，基本藥物制度實(shí)施后非慢性病患者的門診處方費(fèi)用高于實(shí)施前，這可能是因?yàn)閷?shí)施前書寫不完整的處方較多，明確給出診斷的處方較少。而處方書寫完整度的提高，也是處方行為趨于合理的表現(xiàn)之一。

3.2中青年患者和慢性病患者的處方費(fèi)用有所下降對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同情況患者的處方費(fèi)用進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中青年患者和慢性病患者的處方費(fèi)用在基本藥物制度實(shí)施后下降明顯?；舅幬镏贫葘?shí)施后，藥品實(shí)行零差率銷售[6]，其本身價(jià)格有所降低，且醫(yī)務(wù)人員處方的用藥合理性較之前有所提高、藥品濫用現(xiàn)象得到一定程度緩解。因此，中青年患者和慢性病患者的處方費(fèi)用出現(xiàn)明顯下降現(xiàn)象。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者中，慢性病患者居多，處方費(fèi)用的降低不僅對(duì)改善“看病貴”問題有積極影響，也提高了這部分患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度，這對(duì)居民社區(qū)首診認(rèn)可度的提高以及分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)有較為重要的意義。另外，男性患者的處方費(fèi)用也有較為明顯的下降。

3.3老年患者的處方費(fèi)用變化不大經(jīng)分析可知，老年患者的處方費(fèi)用在基本藥物制度實(shí)施后并未有明顯的下降。老年患者中以大病、重病或慢性病者居多，多長期用藥或多種藥物聯(lián)用。基本藥物制度實(shí)施后，慢性病患者的處方費(fèi)用雖然有所降低，但在老年患者方面體現(xiàn)并不明顯，表明基本藥物制度未能很好地減輕老年人群整體的藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老年人處方的監(jiān)測(cè)和管理。

3.4抗生素、激素及中成藥處方費(fèi)用降低不明顯基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方費(fèi)用雖總體呈降低趨勢(shì)，但在抗生素、激素處方費(fèi)用方面降低并不明顯，中成藥處方的費(fèi)用在基本藥物制度實(shí)施前后也無明顯改變。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能為：(1)醫(yī)務(wù)人員長期形成的用藥意識(shí)和用藥習(xí)慣不能在短時(shí)期內(nèi)得到根本性改變，抗生素、激素在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方用藥中仍占一定比例；(2)部分患者用藥習(xí)慣不良，就診時(shí)會(huì)主動(dòng)要求購買抗生素、激素等見效較快的藥物，這種不合理的用藥需求影響了藥品濫用現(xiàn)象的改善；(3)抗生素、激素及中成藥的價(jià)格偏高。

3.5建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施基本藥物制度以來，門診處方費(fèi)用有所降低，這在一定程度上緩解了社區(qū)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但仍存在著醫(yī)務(wù)人員處方用藥不合理的現(xiàn)象。針對(duì)目前山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診費(fèi)用存在的問題，需積極進(jìn)行改善。首先，衛(wèi)生管理者應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診用藥的監(jiān)管力度，進(jìn)一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診用藥的監(jiān)管機(jī)制[7]，對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)處方用藥方面的考核，實(shí)現(xiàn)有效的信息反饋，減少抗生素、激素等藥品的濫用，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門

診用藥情況。其次，政府部門應(yīng)保持基本藥物制度實(shí)施的連續(xù)性和穩(wěn)固性，使政策效果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到更好的發(fā)揮。

作者貢獻(xiàn)：尹文強(qiáng)負(fù)責(zé)進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估及論文的修改和審閱；賈海藝、曹海虹、唐夢(mèng)琦、馬牧野、陳鐘鳴、譚暉負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；曹海虹、唐夢(mèng)琦、陳鐘鳴負(fù)責(zé)資料整理與錄入；馬牧野、譚暉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)校對(duì)；賈海藝提出論文思路并撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]趙明，陶潔，江震，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(6)：34-36.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2013.07.002.

ZHAO M,TAO J,JIANG Z,et al.Analysis of the fees of the out-patient prescriptions of the rural medical institutions under the new cooperative medical scheme[J].Chinese Health Economics,2010,29(6):34-36.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2013.07.002.

[2]管暉，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，等.基本藥物制度下山東省某市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方用藥情況及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(22):2648-2651.

GUAN H,YIN W Q,CHEN Z M,et al.The situation of outpatient prescription medication and influencing factors at primary medical institutions in a city of Shandong Province under the background of the essential medicine system[J].Chinese General Practice,2014,17(22):2648-2651.

[3]張艷春，李芬，劉清偉，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品管理政策實(shí)施現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(1)：42-45.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2010.01.014.

ZHANG Y C,LI F,LIU Q W,et al.Analysis of pharmaceutical management policy in community health service[J].Chinese Health Economics,2010,29(1):42-45.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2010.01.014.

[4]隋丹.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物政策與合理用藥研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2009.

[5]陳鐘鳴.基本藥物制度下山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診用藥情況研究——以某市為例[D].濰坊：濰坊醫(yī)學(xué)院，2014.

[6]肖靜，李奕辰，劉國恩，等.基本藥物制度對(duì)居民門診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及藥品利用影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(7):530-532.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2014.07.016.

[7]高月霞，李奕辰，劉國恩，等.基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的影響分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(7):488-491.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2013.07.002.

GAO Y X,LI Y C,LIU G E,et al.Impacts of the essential medicine system on rational drug use in community health service centers[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2013,29(7):488-491.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2013.07.002.

(本文編輯：王鳳微)

Prescription Charge in Community Health Service Centers in Shandong Province Under the National Essential Medicine System

JIAHai-yi,YINWen-qiang,CAOHai-hong,etal.

SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prescription charge in community health service centers in Shandong Province under the national essential medicine system.MethodsFrom August 2012 to January 2013,using multi-stage stratified random sampling method,we selected 13 community health service centers,and selected 180 prescriptions in 2009(before the implementation of the national essential medicine system) and 200 prescriptions in 2012(after the implementation of the national essential medicine system) from the 13 centers.Changes of the prescription charge in the community health service centers after the implementation of the national essential medicine system,and the changes of the prescription charge of patients with different conditions were analyzed.ResultsAfter the implementation of the national essential medicine system,the proportion of "expensive prescriptions"(charge 100.0 yuan) in community health service centers,the medium prescription charge,the charges for "big prescriptions"(categories of medicine >5 kinds),"non-big prescriptions",non-antibiotic prescriptions,non-hormonal prescriptions,injection prescriptions,non-injection prescriptions and non-Chinese patent medicine prescriptions decreased significantly(P<0.05);the charges for antibiotic prescriptions,hormonal injection prescriptions and Chinese patent medicine prescriptions were not significantly different from those before implementation(P>0.05).After the implementation of the national essential system,the prescription for male patients,patients aged 18-59 and patients with chronic diseases had lower charge than that before implementation(P<0.05);the prescription charge for patients without chronic diseases was higher than that before implementation(P<0.05);the prescription charge of female patients,patients aged ≤17 or ≥60 were not significantiy different from those before implementation(P>0.05).ConclusionAfter the implementation of the national essential medicine system,the prescriptions charge of community health service centers decreases,and the charge of male patients,patients aged 15-59 and patients with chronic diseases are obvious,while the decrease of prescription charge for antibiotic,hormone and Chinese patent medicine is not obvious.The national essential medicine system should be further implemented,and the rational use of prescriptions should be promoted in community health service centers.

【Key words】Essential medicine system;Community health services;Prescription fees;Shandong

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71173158)

通信作者：尹文強(qiáng)，261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院公共課教學(xué)部，健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心；E-mail：yinwq1969@126.com

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.007

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-24)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·