分泌性中耳炎的診斷分析

張曉林， 金 玲， 余少卿

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200065)

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·臨床研究·

分泌性中耳炎的診斷分析

張曉林， 金 玲， 余少卿

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200065)

目的 探討鼓膜檢查、聲導(dǎo)抗檢查、純音聽(tīng)閾測(cè)試及鼓膜穿刺等方法對(duì)分泌性中耳炎的診斷價(jià)值。方法 采 用鼓膜檢查、聲導(dǎo)抗檢查、純音聽(tīng)閾測(cè)試及鼓膜穿刺等方法對(duì)80例(106耳)分泌性中耳炎的患者進(jìn)行檢查。比較分泌性中耳炎組及正常對(duì)照組的聲導(dǎo)抗各項(xiàng)指標(biāo)。比較B型和C型的抽液率。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。結(jié)果 鼓膜充血內(nèi)陷為60.38%，鼓膜活動(dòng)度受限為90.57%，鼓室積液征45.28%?；颊呓M聲導(dǎo)抗各項(xiàng)測(cè)試指標(biāo)均低于正常組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分泌性中耳炎患者可表現(xiàn)為氣導(dǎo)下降或氣導(dǎo)及骨導(dǎo)均下降。B型鼓室導(dǎo)抗圖的實(shí)際得液率(86%)>C型鼓室導(dǎo)抗圖(53.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鼓膜檢查，聲導(dǎo)抗及純音聽(tīng)閾檢查對(duì)診斷分泌性中耳炎有重要價(jià)值。

分泌性中耳炎； 鼓膜檢查； 聲導(dǎo)抗檢查； 純音聽(tīng)閾測(cè)試； 診斷

分泌性中耳炎(secretory otitis media， SOM)是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，臨床檢查方法很多，其中電耳鏡檢查、聲導(dǎo)抗檢測(cè)、純音聽(tīng)閾測(cè)試最為常用[1]。回顧性分析我院2015年1月至2016年1月診治的80例SOM患者的臨床資料。通過(guò)對(duì)SOM患者的鼓膜檢查，聲導(dǎo)抗檢測(cè)結(jié)果及純音聽(tīng)閾測(cè)試進(jìn)行綜合分析，探討其結(jié)果對(duì)診斷SOM的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床確診為分泌性中耳炎的患者共80例(106耳)，其中男性43例、女性37例；年齡12～75歲；病程5d～6年；54例為單耳發(fā)病、26例為雙耳同時(shí)發(fā)病。其中98耳有不同程度主觀感覺(jué)聽(tīng)力下降，8例小兒患者無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)；51耳伴有耳鳴。對(duì)照組50耳分別是單耳發(fā)病的對(duì)側(cè)正常耳。病例入選標(biāo)準(zhǔn)： (1) 耳悶、耳鳴和聽(tīng)力下降；(2) 鼓膜充血、內(nèi)陷、活動(dòng)受限和/或積液征；(3) 聲導(dǎo)抗示鼓室壓圖為B型或C型；(4) 純音聽(tīng)閾測(cè)試提示傳導(dǎo)性聾或混合性聾。排除急性化膿性中耳炎、突發(fā)性耳聾、鼓膜穿孔、耳硬化、中耳癌等其他耳部疾病。

1.2 方法

1.2.1 鼓膜檢查 由電耳鏡和鼓氣耳鏡檢查，觀察鼓膜的色澤，活動(dòng)度及是否有積液征。

1.2.2 采用丹麥(Madsen) Zodiac901 型聲導(dǎo)抗儀進(jìn)行鼓室圖的測(cè)試按Liden/Jerger分類(lèi)法對(duì)鼓室圖進(jìn)行分類(lèi)，其中B型提示中耳積液；C型曲線多提示咽鼓管功能不良或鼓室積液，且根據(jù)負(fù)壓程度，可初步判斷鼓室是否存在積液。對(duì)SOM組及正常對(duì)照組的鼓室壓、靜態(tài)聲順值、鼓室導(dǎo)納圖曲線的梯度(Grad值)等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.2.3 純音聽(tīng)閾檢查采用丹麥生產(chǎn)的Madsen Itera型臨床聽(tīng)力計(jì)，校準(zhǔn)后使用。測(cè)試0.25、0.5、1、2、4、8kHz純音聽(tīng)閾。

1.2.4 對(duì)分泌性中耳炎組的患者進(jìn)行鼓膜穿刺抽液，分別記錄B型及C型抽液情況，進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鼓膜檢查結(jié)果

鼓膜充血內(nèi)陷為60.38%(64/106耳)，鼓膜活動(dòng)度受限為90.57%(96/106)。鼓室積液征45.28%(48/106)。

2.2 SOM組與對(duì)照組聲導(dǎo)抗各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)試結(jié)果

比較SOM組106耳與對(duì)照組50耳的聲導(dǎo)抗各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)試結(jié)果，但SOM組中部分B型聲導(dǎo)抗圖無(wú)法記錄到鼓室壓、聲順值、Grad值，故僅78耳及對(duì)照組50耳記錄到鼓室壓、聲順值、Grad值。2組鼓室壓、聲順值、Grad值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SOM組呈現(xiàn)較明顯的負(fù)壓狀態(tài)，見(jiàn)表1。

表1 SOM組和對(duì)照組聲導(dǎo)抗各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)試結(jié)果比較

2.3 SOM組患者純音聽(tīng)閾檢查結(jié)果

鼓室圖為C型的患者中僅氣導(dǎo)下降為(54/56耳)，氣導(dǎo)及骨導(dǎo)均下降為(2/56耳)。鼓室圖為B型的患者中僅氣導(dǎo)下降為(38/50耳)，氣導(dǎo)及骨導(dǎo)均下降為(12/50耳)。

2.4 比較B型和C型的抽液率

B型鼓室導(dǎo)抗圖的實(shí)際得液率為86%(43/50)，C型鼓室導(dǎo)抗圖的實(shí)際得液率為53.57%(30/56)，兩類(lèi)型的得液率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

SOM是中耳非化膿性炎性疾病，以中耳積液(包括漿液，黏液，漿-黏液，而非血液或腦脊液)及聽(tīng)力下降為主要特征，可伴有耳痛，耳閉塞感，耳鳴等癥狀。急性分泌性中耳炎如治療及時(shí)，預(yù)后一般良好，患者經(jīng)用藥治療后，中耳積液可自行吸收或經(jīng)咽鼓管排出，如未及時(shí)治療，則可出現(xiàn)鼓室硬化、粘連，甚至出現(xiàn)鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷袋形成。如何盡早診斷并采用較合適的治療手段對(duì)分泌性中耳炎的預(yù)后有重要影響[2-5]。

3.1 耳鏡檢查

臨床上診斷分泌性中耳炎，首先要通過(guò)對(duì)鼓膜的仔細(xì)觀察，用電耳鏡和鼓氣耳鏡仔細(xì)觀察鼓膜顏色、光澤度和活動(dòng)度，多可以發(fā)現(xiàn)SOM的鼓膜改變。在本次研究中，所有SOM患者的鼓膜均有一定的變化。其中鼓膜充血內(nèi)陷為60.38%，在SOM急性期，鼓膜多表現(xiàn)為松弛部充血，或全鼓膜輕度彌漫性充血。鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短，變形或消失。鼓膜活動(dòng)度受限者達(dá)90.57%，這可能與中耳腔負(fù)壓及鼓室積液有關(guān)。鼓室積液征45.28%，可以表現(xiàn)為鼓膜失去正常光澤，或可以看到液平面。因此，仔細(xì)觀察鼓膜的改變對(duì)診斷分泌性中耳炎有重要意義。

3.2 聲導(dǎo)抗檢查

臨床上廣泛應(yīng)用的聲導(dǎo)抗檢查就是一種簡(jiǎn)單的檢測(cè)中耳壓力的方法，許多關(guān)于咽鼓管功能異常的研究以聲導(dǎo)抗作為研究結(jié)果的衡量指標(biāo)之一[6]。Liden/Jerger分類(lèi)法將鼓室圖分為A型、Ad型、As型、B型、C型。其中B型見(jiàn)于鼓室積液及鼓膜粘連、鼓室巨大腫物，也見(jiàn)于鼓膜穿孔、耵聹栓塞、探頭接觸外耳道壁時(shí)。C型曲線可能為咽鼓管功能不良或鼓室積液，鼓膜松弛凹陷，粘連性中耳炎等。B型及C型鼓室圖是分泌性中耳炎的典型曲線。通過(guò)對(duì)圖形及鼓室壓、聲順值、Grad的分析，可以診斷分泌性中耳炎及判斷是否有鼓室積液。

本研究中，SOM組的鼓室壓為-188.78±36.68daPa，對(duì)照組為-18.60±18.76daPa，SOM患者鼓室壓明顯低于正常人，呈負(fù)壓狀態(tài)。峰靜態(tài)順值測(cè)定是聲導(dǎo)抗檢測(cè)的基本項(xiàng)目之一。不僅是鼓膜的聲順值，還包括聽(tīng)骨鏈的聲順值，正常為0.30～ 1.60ml[7]。本研究結(jié)果顯示，SOM患者的聲順值0.63±0.40低于對(duì)照組0.78±0.30，即SOM患者鼓膜活動(dòng)度減弱。鼓室導(dǎo)納-壓力曲線的梯度(gradient)是在峰的兩側(cè)各50daPa范圍內(nèi)所切割的一段曲線的高度與峰的高度的比值。正常鼓室導(dǎo)納曲線的梯度為0.4；鼓室積液或粘連時(shí)可降至0.15以下；聽(tīng)骨鏈中斷或鼓膜萎縮可超過(guò)0.8。因此通過(guò)對(duì)此值得分析，可初步判斷鼓室積液情況。SOM可引起鼓室導(dǎo)抗圖一系列特征性改變，反映SOM的不同發(fā)展階段。開(kāi)始時(shí)由于咽鼓管功能不良或堵塞，中耳氣體被吸收形成負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，鼓室壓峰壓點(diǎn)向負(fù)壓側(cè)位移，以C型曲線多見(jiàn)。當(dāng)病變逐漸進(jìn)展，鼓膜更加內(nèi)陷，峰壓點(diǎn)越偏負(fù)值，可導(dǎo)致鼓室滲液。當(dāng)出現(xiàn)鼓室積液時(shí)，傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量增高而使聲導(dǎo)抗增高，鼓室勁度增高，鼓膜和聽(tīng)骨鏈活動(dòng)降低，聲順降低或無(wú)變化，而成為無(wú)峰的B型鼓室導(dǎo)抗圖[8]。在進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查時(shí)有時(shí)會(huì)遇到一些比較特殊的鼓室圖，可能的原因： (1) 耳塞漏氣，這時(shí)需要更換合適耳塞多次檢測(cè)。(2) 外耳道原因，如外耳道炎癥導(dǎo)致鼓室導(dǎo)抗曲線形狀異常，外耳道有少許耵聹等。因此，在遇到難以解釋的異常曲線時(shí)，應(yīng)考慮這些因素。

3.3 純音聽(tīng)閾測(cè)試

SOM患者多有不同程度的聽(tīng)力下降，過(guò)去認(rèn)為多為傳導(dǎo)性聾，即骨導(dǎo)正常或接近正常，氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高。但本次研究發(fā)現(xiàn)，部分患者氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾均提高，這可能因?yàn)橹卸e液等中耳病變影響前庭窗和蝸窗活動(dòng)度時(shí)，可出現(xiàn)骨導(dǎo)聽(tīng)力損失，因此不能認(rèn)為骨導(dǎo)聽(tīng)閾只反映感音神經(jīng)的功能狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)[9]分泌性中耳炎會(huì)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾，認(rèn)為這可能與患者的年齡及患病的病程有關(guān)。分泌性中耳炎所致的感音神經(jīng)性聾中，炎性介質(zhì)在致病過(guò)程中起重要作用，但影響機(jī)制尚未確定[10]。隨著年齡增長(zhǎng)感音神經(jīng)性聾發(fā)生率增加。病程越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的發(fā)生。究竟哪種原因引起骨導(dǎo)聽(tīng)力聽(tīng)閾提高，需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪，多次進(jìn)行測(cè)試，觀察聽(tīng)力的動(dòng)態(tài)變化。

3.4 鼓膜穿刺抽液

B型鼓室導(dǎo)抗圖的實(shí)際得液率顯著高于C型鼓室導(dǎo)抗圖的實(shí)際得液率(P<0.05)，可以認(rèn)為B型與C型鼓室積液差異有顯著性。提示對(duì)SOM患者的診斷，鼓室導(dǎo)抗圖為B型時(shí)具有重要的臨床意義。B型圖組鼓膜穿刺陰性者可能與患者病程較長(zhǎng)，鼓室積液部分或大部吸收抑或積液黏稠、量少，或穿刺部位不當(dāng)有關(guān)。正確的穿刺方法及合適的穿刺時(shí)間可以提高穿刺的陽(yáng)性率。臨床多采用的穿刺部位為鼓膜的前下方或正下方。必要時(shí)可重復(fù)穿刺。

3.5 其他診斷方法

隨著內(nèi)鏡技術(shù)，影像學(xué)及超聲技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡檢查，影像學(xué)檢查及超聲檢查，在分泌性中耳炎的診斷中也具有一定的診斷價(jià)值。CT特別是顳骨薄層CT的應(yīng)用，為診斷分泌性中耳炎提供了另一種可靠的輔助方法，也有較高的敏感度。有研究表明分泌性中耳炎患兒顳骨CT顯示中耳腔內(nèi)異常密度影，部分乳突氣房?jī)?nèi)可見(jiàn)氣液平[11]。但是CT檢查預(yù)測(cè)鼓室積液也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或誤診，臨床上，對(duì)鼓室積液的異常顳骨CT影像需注意與中耳膽固醇肉芽腫、隱匿性慢性乳突炎、先天性膽脂瘤、粘連性中耳炎等中耳疾病鑒別[12]。中耳腔的超聲成像有可能成為一種高度精確的診斷方法用于診斷分泌性中耳炎，但由于傳導(dǎo)介質(zhì)，探頭的設(shè)計(jì)等一些條件，制約了超聲用于分泌性中耳炎的臨床應(yīng)用[13]。

綜合以上研究，通過(guò)鼓膜檢查，聲導(dǎo)抗及純音聽(tīng)閾檢查基本能明確診斷分泌性中耳炎，且可以判斷病情的嚴(yán)重程度，對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于分泌性中耳炎患者，在成人患者中必要時(shí)需要行鼻咽部CT等檢查，排除鼻咽部腫瘤引起的分泌性中耳炎，兒童則應(yīng)排除腺樣體肥大，因此影像學(xué)檢查在分泌性中耳炎的病因診斷中亦非常重要。本次研究還發(fā)現(xiàn)，分泌性中耳炎對(duì)聽(tīng)力的影響，不僅僅使氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高，也可以使氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾均提高，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，是我們?nèi)蘸蟮难芯糠较颉?/p>

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Analysis of diagnosis of secretory otitis media

ZHANGXiao-lin，JINLing，YUShao-qing

(Dept. of Otolaryngoloy， Neck Surgery， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China)

Objective To assess the application of membrane examination， acoustic immittance test， pure tone audiometry and tympanocentesis in diagnosis of secretory otitis media(SOM). Methods Eighty patients with secretory otitis media(106 ears) were investigated by membrane examination， acoustic impedance test， pure tone audiometry and tympanocentesis. The statistical analysis was performed with t test and Chi-square test. Results The rate of color change in tympanic membrane was 60.38%， and the rate of the restriction of membrane was 90.57%. The rate of middle ear effusion was 45.28%. The parameters of acoustic immittance in SOM patients were all lower than those in normal subjects. The air conduction hearing threshold was decreased or both the air and bone conduction hearing threshold was decreased in SOM patients. The actual fluid rate in type B tympanum immittance was greater than that in type C(86%vs53%，P<0.05). Conclusion The membrane examination，acoustic impedance inspection，pure tone audiometry and tympanocentesis are useful in diagnosis of SOM.

secretory otitis media； membrane examination； acoustic immittance； audiological test； diagnosis

10.16118/j.1008-0392.2016.06.019

2016-06-01

張曉林(1980—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生.E-mail： 13671758349@163.com

金 玲.E-mail： linlin6603@sina.com

R 764.21

A

1008-0392(2016)06-0097-04