右美托咪定對七氟醚吸入全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

楊君君， 趙嫣紅， 劉健慧

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200065)

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·臨床研究·

右美托咪定對七氟醚吸入全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

楊君君， 趙嫣紅， 劉健慧

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200065)

目的 通過分析比較手術(shù)前后精神功能紊亂的發(fā)生情況，探討右美托咪定對七氟醚吸入全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法 擇期腹腔鏡胃腸手術(shù)患者80例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲，隨機(jī)分為兩組，右美組和對照組，每組40例。右美組在全身麻醉插管后給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.4μg·kg-1，10min輸注完畢，繼以0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注；對照組以相同方法給予0.9%氯化鈉注射液。兩組麻醉誘導(dǎo)方法相同，術(shù)中七氟醚吸入維持。記錄兩組患者術(shù)中的心率和平均動脈壓。分別于術(shù)前、拔管后30min 和術(shù)后4d用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(PQRS量表)對患者進(jìn)行評估。結(jié)果 兩組患者術(shù)前的PQRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右美組的蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。拔管后30min右美組PQRS量表生理因素評分明顯高于對照組(P<0.05)。術(shù)后4d右美組PQRS量表認(rèn)知因素評分明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定可以降低全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率并改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能，顯著提高七氟醚吸入全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

右美托咪定； 全身麻醉； 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

術(shù)后精神功能紊亂可分為蘇醒期躁動和術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)后精神功能紊亂對患者的身心狀態(tài)產(chǎn)生不良影響，降低了全身麻醉術(shù)后患者疾病的恢復(fù)。因此，降低術(shù)后精神功能紊亂的發(fā)生有十分重要的意義。目前，術(shù)后精神功能紊亂的發(fā)病機(jī)制尚不明確，由多種因素相互作用而產(chǎn)生的結(jié)果。臨床研究顯示術(shù)后精神功能紊亂可能與術(shù)后疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)、皮質(zhì)醇水平的變化及臨床上的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用，無明顯呼吸抑制作用的藥物，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低促炎細(xì)胞因子的分泌，并能作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2A腎上腺素能受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放。根據(jù)右美托咪定的藥物特性，是否可以有效地控制術(shù)后精神功能紊亂，還需在臨床實(shí)踐中作進(jìn)一步的探索和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期全身麻醉行腹腔鏡胃腸手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組和對照組，每組40例。ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： 受教育<9年；嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病史；酗酒；術(shù)前有明確的精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等相應(yīng)藥物者；嚴(yán)重的視覺、聽覺障礙或其他原因無法交流合作者；重度心臟傳導(dǎo)阻滯和重度心室功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后實(shí)施，所有進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的患者簽署知情同意書后進(jìn)入實(shí)驗(yàn)?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h。避免使用術(shù)前藥。全身麻醉誘導(dǎo)： 依托咪酯0.1～0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.04～0.06μg/kg、順式苯阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg快速靜脈誘導(dǎo)。氣管插管成功后接麻醉機(jī)，設(shè)定呼吸參數(shù)： 潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45mmHg。兩組麻醉維持均持續(xù)吸入七氟烷，右美托咪定組在全身麻醉插管后給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.4μg/kg，10min輸注完畢，以每h 0.4μg/kg持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注；對照組以相同方法靜脈給予等容量0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中維持BIS值在40～60。按需間斷追加舒芬太尼、順式苯阿曲庫銨。術(shù)中根據(jù)需要靜脈注射適量的麻黃素或?yàn)趵貭栒{(diào)控血流動力學(xué)平穩(wěn)，維持血壓波動不超過基礎(chǔ)值30%。并應(yīng)用阿托品維持心率>50次/min。手術(shù)結(jié)束后，以患者能睜眼、握手，潮氣量>300ml，呼氣末PETCO235～45mmHg，吸空氣血氧飽和度>95%，吞咽反射恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管。拔管后入復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)1h。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中麻黃素用量、烏拉地爾用量、阿托品用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、出血量。并且記錄以下幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)T1(誘導(dǎo)前)，T2(手術(shù)前)，T3(手術(shù)開始后30min)，T4(手術(shù)開始后1h)，T5(術(shù)畢)，T6(拔管前)，T7(拔管后即刻)，T8(患者送入ICU后即刻)患者的心率和平均動脈壓。分別于術(shù)前和拔管后30min，術(shù)后4d用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(PQRS量表)對患者的生理功能、傷害性刺激、情感、日常生活活動能力和認(rèn)知功能進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、受教育年限、合并高血壓、糖尿病等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 患者的術(shù)中情況

兩組患者的術(shù)中麻黃素用量、烏拉地爾用量、阿托品用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化： 從T1到T5點(diǎn)，兩組患者平均動脈壓和心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從T6到T8點(diǎn)，右美組患者的平均動脈壓和心率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 患者的全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

兩組患者術(shù)前的PQRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后30min右美托咪定組的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量生理功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。右美托咪定組的蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。術(shù)后4d右美托咪定組的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量感受傷害性因素、情感因素明顯低于對照組，認(rèn)知因素評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況進(jìn)行比較

表2 兩組患者術(shù)中情況的進(jìn)行比較

圖1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP進(jìn)行比較Fig.1 Comparison of MAP between the two groups(n=40)與對照組比較，*P<0.05

圖2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HP進(jìn)行比較Fig.2 Comparison of HR between the two groups(n=40)與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后PQRS評分比較

項(xiàng)目右美托咪定組(n=40)對照組(n=40)術(shù)前PQRS評分生理因素24 80±1 4525 17±1 26感受傷害性因素22情感因素2 60±0 722 53±0 68日常生活活動因素1212認(rèn)知因素22 90±4 1822 83±3 97術(shù)后PQRS評分生理因素25 30±1 53?22 60±1 99感受傷害性因素3 27±0 45?3 80±0 76情感因素3 03±0 85?3 93±0 98日常生活活動因素1212認(rèn)知因素22 10±4 29?18 90±4 01

注： 與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組患者躁動評分比較

注： 與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

術(shù)后精神功能紊亂可分為蘇醒期躁動和術(shù)后認(rèn)知功能障礙。蘇醒期躁動臨床上十分常見，是一種全身麻醉術(shù)后患者意識和行為分離的精神狀態(tài)[1]。常出現(xiàn)于蘇醒期早期，主要表現(xiàn)為： 煩躁不安，劇烈體動，試圖拔除體內(nèi)各種導(dǎo)管，伴隨著血壓升高、心率增快等心血管應(yīng)激反應(yīng)[2]。全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率在2%～80%之間。蘇醒期躁動的發(fā)生機(jī)制尚不明確，引起術(shù)后蘇醒期躁動的誘因是多方面的。研究[3]發(fā)現(xiàn)各種不良刺激引起EA的發(fā)生比例，疼痛占99.44%。同時(shí)，外科手術(shù)操作所造成的組織損傷，激發(fā)人體免疫發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，引起大量炎性介質(zhì)分泌，從而激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)可激活膠質(zhì)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞釋放出大量的神經(jīng)活性物質(zhì)(如一氧化氮、前列腺素等)和前炎性細(xì)胞因子，分別作用于突觸前終末，增強(qiáng)傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，又作用于突出后的背角痛覺傳遞神經(jīng)元，增強(qiáng)它的敏感性和反應(yīng)性使其處于敏化狀態(tài)，表現(xiàn)為躁動[4-5]。有研究提示[6]七氟醚是引起全身麻醉蘇醒期躁動的主要誘因。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會活動能力的減退。POCD可導(dǎo)致患者精神和人格的改變，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至進(jìn)展成為永久性認(rèn)知障礙，失去自理能力，加重家庭和社會負(fù)擔(dān)[7]。POCD是多種因素共同作用的結(jié)果，具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已經(jīng)提出的理論包括腦血管疾病，腦灌注不足，基因敏感性，神經(jīng)遞質(zhì)功能改變，神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性現(xiàn)象幾方面[8]。有研究表明持續(xù)高水平的皮質(zhì)醇與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。代謝內(nèi)分泌應(yīng)激是大手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)展的重要機(jī)制[9]。研究表明，炎癥反應(yīng)易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙[10]。手術(shù)激發(fā)人體免疫反應(yīng)，炎性介質(zhì)大量分泌，引起內(nèi)環(huán)境的紊亂，容易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[11]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙與術(shù)中皮質(zhì)醇的分泌密切相關(guān)[12]。

研究證明，右美托咪定能抑制全身麻醉誘導(dǎo)期強(qiáng)烈的插管刺激[13-14]；在全身麻醉維持期減少吸入麻醉藥七氟醚和靜脈麻醉藥的用量；在全身麻醉蘇醒期抑制拔管時(shí)的強(qiáng)烈刺激。使得圍術(shù)期血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，同時(shí)可以降低全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率。有研究[15]證實(shí)右美托咪定具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。同時(shí)，右美托咪啶可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低促炎細(xì)胞因子的分泌，具有腦保護(hù)作用。全身麻醉蘇醒期拔管前單次靜脈注射右美托咪定可減少拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率，但容易導(dǎo)致心率減慢、一過性高血壓等不良反應(yīng)。

在本研究中，在全身麻醉維持期，即T1，T2，T3，T4，T5點(diǎn)，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在全身麻醉蘇醒期，兩組患者的拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是，在T6，T7，T8點(diǎn)，右美托咪啶組與對照組比較血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示應(yīng)用右美托咪定持續(xù)勻速靜脈泵注，無論術(shù)中還是術(shù)后血流動力學(xué)均比較穩(wěn)定，在蘇醒期血流動力學(xué)波動不大，且能降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。

在本研究中，兩組患者術(shù)前的PQRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后30min組右美托咪啶的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量生理功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4d右美托咪啶組的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量感受傷害性因素和情感因素評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4d右美托咪啶組的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量認(rèn)知因素評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。因此，與七氟醚吸入全身麻醉的對照組比較，右美托咪啶組可以提高全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能評分，改善術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，右美托咪定可以有效降低全身麻醉蘇醒期血流動力學(xué)波動以及降低全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率并改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能，提高全身麻醉術(shù)后PQRS評分，顯著改善七氟醚吸入全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

[1] 馮袓蓮，梁榮花，林舉俏，等.麻醉前認(rèn)知干預(yù)對全身麻醉蘇醒期患者躁動的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(1)： 32-33.

[2] Kunisawa T， Nagata O， Nagashima M， et al. Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J]. J Clin Anesth， 2009，21(3)： 194-199.

[3] 鄧麗琴，丁鳳蘭，劉紅.全身麻醉術(shù)后躁動225例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(2)： 165-167.

[4] 鄭勇萍，郭偉，張宗澤，等.右美托咪定，地佐辛單獨(dú)或復(fù)合用藥對開胸患者蘇醒期躁動的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(6)： 672-675.

[5] 趙澤宇，劉建波，張蓉，等.右美托咪定對腦癱患者兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(60)： 676-679.

[6] Sheridan M， Hoy GN. Dexmedetomidine， A review of its sedation in mechanically ventilated patients in an intensive case setting for procedural sedation[J]. Drugs， 2011，71(11)： 1481-1501.

[7] Alex Y. Edw NJ. Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J]. Best Practice Research Clinical Anaesthesiol， 2003，17(2)： 259-272.

[8] Silverstein JH， Timberger M， Reich DL， et al. Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J]. Anesthesiol， 2007，106： 622-628.

[9] Aksu R， Kumandas S， Akin A， et al. The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile Convulsion[J]. Paediatr Anaesth， 2011，21(4)： 373-378.

[10] Veiga D， Luis C， Parente D， et al. Postoperative delirium in intensive care patients： risk factors and outcome[J]. Rev Bras Anestesiol， 2012，62(4)： 469-483．

[11] Abdel MME. Dexmedetomidine as anesthetic adjunct for fast tracking and pain control in off-pump coronary artery bypass[J]. Saudi J Anaesth， 2013，7(1)： 6-8.

[12] Monk TG， Weldon BC， Garvan CW， et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]. Anesth， 2008，108： 18-30.

[13] 姜西剛，卞清明，辜曉嵐。右美托咪定復(fù)合氟比洛芬脂預(yù)防全身麻醉蘇醒期躁動的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(6)： 528-531.

[14] Kunisawa T， Nagata O， Nagashima M， et al. Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J]. J Clin Anesth， 2009，21(3)： 194-199.

[15] 李占軍，韓曙君，董蘭，等.不同劑量右美托咪定復(fù)合氯胺酮用于患兒室問隔缺損封堵術(shù)的麻醉效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(4)： 402-404.

Effects of dexmedetomidine on post-operative recovery quality in patients undergoing sevoflurane inhalation general anesthesia

YANGJun-jun，ZHAOYan-hong，LIUJian-hui

(Dept. of Anesthesiology， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China)

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on postoperative recovery quality in patients undergoing sevoflurane inhalation general anesthesia. Methods Eighty ASA Ⅰ or Ⅱ patients aged 30 to 65 undergoing selective laparoscopic gastrointestinal surgery were randomly divided into 2 groups(n=40 each)： patients in dexmedetomidine group were given dexmedetomidine after intubation at loading dose of 0.4μg/kg for 10min， then at maintaining dose of 0.4μg/kg/h until 30min before the end of operation； patients in control group were given 0.9% normal saline at the same volume. Anesthesia was maintained by inhalation of seven sevoflurane in two groups. Heart rate and mean arterial pressure during the surgery were recorded. Post-operative Quality Recovery Scale(PQRS) was evaluated before operation， 30min after extubation and at d4 after operation. Results The scores of PQRS before surgery were not different between two groups(P>0.05). The score of physiology of PQRS in dexmedetomidine group was significantly higher 30min after extubation， compared with that in control group(P<0.05). The cognitive score of PQRS in dexmedetomidine group was significantly higher 4d after surgery compared with that in control group(P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine can significantly improve postoperative recovery quality and effectively reduce the emergence of agitation in patients undergoing general anesthesia.

Dexmedetomidine； general anesthesia； post-operative recovery quality

10.16118/j.1008-0392.2016.06.021

2015-12-31

國家自然科學(xué)基金(81600934)；上海市自然科學(xué)基金(16ZR1432200)

楊君君(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士.E-mail： sifashixi@126.com

劉健慧.E-mail： jianhuiliu_1246@163.com

R 656

A

1008-0392(2016)06-0106-05