改良腹腔鏡胃旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病的臨床效果觀察

裴廣華　諸葛晉　田丹　林御文　趙普

(廣州新海醫(yī)院 外三科　廣東 廣州　510300)

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改良腹腔鏡胃旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病的臨床效果觀察

裴廣華諸葛晉田丹林御文趙普

(廣州新海醫(yī)院 外三科廣東 廣州510300)

【摘要】目的觀察改良腹腔鏡胃旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病的臨床效果。方法回顧性分析廣州新海醫(yī)院行改良胃旁路術(shù)治療的14例非肥胖2型糖尿病患者的臨床資料，觀察手術(shù)前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹血清胰島素(Fins)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹。治愈10例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例。治愈率為71.4%，好轉(zhuǎn)率為21.4%，總有效率92.9%?；颊咝g(shù)后3個(gè)月FPG、2 h PG、HbA1c均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月Fins較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良腹腔鏡胃旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病患者效果較好，可有效控制血糖水平，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】改良腹腔鏡胃旁路術(shù)；非肥胖2型糖尿?。恢委熜Ч?/p>

傳統(tǒng)胃旁路術(shù)治療2型糖尿病(T2DM)的良好效果已得到公認(rèn)，但該術(shù)式存在的諸多問題直接制約著其推廣普及，尤其是胃小囊容量過小引起的相關(guān)并發(fā)癥較多。本研究通過改良腹腔鏡胃旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病患者，分析其治療效果，以期為臨床治療方式的選擇提供參考，報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①符合世界衛(wèi)生組織于1999年制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即空腹血糖 (FPG)高于7.1 mmol/L，或餐后2 h血糖(2h PG)高于11.1 mmol/L；②糖尿病病史5～15 a；③年齡65歲以下；④體質(zhì)量指數(shù)(BMI)不超過28 kg/m2；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；⑦患者及家屬同意接受手術(shù)，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2一般資料選取2013年2月至2015年5月廣州新海醫(yī)院收治的14例非肥胖2型糖尿病患者。其中男10例，女4例；年齡41～64(49.4±6.3)歲；糖尿病病史為5～15 a；BMI為20.8～27.6(26.4±3.7)kg/m2；術(shù)前均有合并疾病存在，合并高脂血癥6例，高血壓6例，脂肪肝7例，糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變3例，眼底病變2例，腎病1例。術(shù)前有8例注射胰島素控制血糖，5例使用口服降糖藥，1例不規(guī)范治療。

1.3治療方法患者入院后常規(guī)檢測FPG、2 h PG、空腹血清胰島素(Fins)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。術(shù)前控制空腹血糖在8 mmol/L以下，術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)行全消化道準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食水。氣管全麻下建立氣腹，患者取頭高腳底位。臍部置入10 mm Trocar作為觀察孔，左右肋緣下3.0 cm穿刺植入12 mm Trocar作為主操作孔，劍突左下方1 cm及左腋前線肋緣下1 cm各置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。游離胃大彎上至脾下極，下至幽門，保留脾胃韌帶。近幽門2 cm處游離胃小彎上至近賁門2 cm處，下至幽門上方2 cm 處，以切割閉合器橫斷胃體，閉合胃遠(yuǎn)端及近端胃小彎側(cè)(大彎側(cè)備吻合用)，殘胃容量約為300～400 ml(遠(yuǎn)大于常規(guī)胃旁路術(shù)的20～30 ml)。在距離Trietz韌帶下約60 cm處橫斷空腸，以吻合器將空腸遠(yuǎn)端與近端殘胃在大彎側(cè)進(jìn)行吻合，留置胃管通過吻合口。然后距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端約60～100 cm處將近端空腸在此進(jìn)行端側(cè)吻合。分別關(guān)閉系膜裂孔，胃腸吻合口旁放置引流管1條，自左腋前線肋緣下切口引出固定，全層縫合各切口，完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后3、6個(gè)月檢測FPG、2 h PG、Fins、HbA1c。依據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)2010年公布的標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷療效：FPG<7.1 mmol/L或2 h PG<11.1 mmol/L為治愈；空腹血糖值低于術(shù)前1/2為好轉(zhuǎn)；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者為無效。有效率=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果所有患者均順利完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后1例腹脹，經(jīng)保守治療痊愈，其余均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。治愈10例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例。治愈率為71.4%，好轉(zhuǎn)率為21.4%，總有效率92.9%。

2.2各項(xiàng)指標(biāo)患者術(shù)后3個(gè)月FPG、2 h PG、HbA1c均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月Fins較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　非肥胖2型糖尿病患者改良胃旁路手術(shù)前后

3討論

糖尿病是一種全球性高發(fā)的慢性代謝性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康及生活質(zhì)量。我國目前成人患病率約為9.7%，總數(shù)約有9 240萬，其中2型糖尿病約占90%[3]。其主要病理機(jī)制是胰島功能進(jìn)行性衰退及胰島素抵抗，導(dǎo)致組織利用血糖的能力下降。

糖尿病傳統(tǒng)治療方法包括改善生活方式、口服藥物及注射胰島素等。實(shí)踐證明，臨床治療的關(guān)鍵在于改善胰島素抵抗和盡力保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，而傳統(tǒng)治療方法治標(biāo)未治本，不能將血糖控制在穩(wěn)定水平，也不能從根本上阻止病情的進(jìn)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)。1982年，美國學(xué)者Pories等[4]行Roux-en-Y胃旁路術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，伴有2型糖尿病的患者在接受手術(shù)后體質(zhì)量顯著減輕，同時(shí)血糖也迅速恢復(fù)正常，且不再需要采取其他降糖措施維持血糖，從而開創(chuàng)了外科手術(shù)治療2型糖尿病的新途徑。目前，Roux-en-Y胃旁路術(shù)對(duì)肥胖2型糖尿病的治療作用已得到廣泛證實(shí)[5-7]，并被國內(nèi)外列入糖尿病治療指南。

由于傳統(tǒng)的Roux-en-Y胃旁路術(shù)起源于肥胖癥的治療，但國人以非肥胖2型糖尿病占絕大多數(shù)。因此，傳統(tǒng)的胃旁路術(shù)對(duì)絕大多數(shù)國人的病情并不十分適用，并且存在并發(fā)癥較多等突出問題。與胃小囊密切相關(guān)的并發(fā)癥主要包括營養(yǎng)障礙、吻合口潰瘍、出血、反流性胃炎及食管炎、胃癱綜合癥、傾倒綜合癥等[8]。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥，并研究設(shè)計(jì)適合國人病情的術(shù)式一直是國內(nèi)學(xué)者面臨的一大課題。

Roux-en-Y胃旁路術(shù)最初是由美國學(xué)者為治療肥胖癥而設(shè)計(jì)的，胃小囊的主要作用是控制攝食量，抑制食欲，從而減輕體質(zhì)量。后來才發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)對(duì)于肥胖癥伴2型糖尿病患者可以起到一石二鳥的作用。但目前研究表明，其治療2型糖尿病的主要機(jī)制在于腸-胰島軸的作用[9-10]。Pories等[4]的研究發(fā)現(xiàn)血糖下降在術(shù)后很快顯現(xiàn)，而體質(zhì)量減輕需要經(jīng)過相當(dāng)長的時(shí)間。Alexandrides等[11]研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量減輕與血糖下降并無直接關(guān)聯(lián)，國內(nèi)李晗等[12]也得出相似的結(jié)論。同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)攝食減少也不是2型糖尿病術(shù)后治愈或好轉(zhuǎn)的主要原因[13-14]。以上學(xué)者的結(jié)論充分說明攝食減少和體質(zhì)量減輕并不是胃旁路術(shù)治愈2型糖尿病的主要原因。

對(duì)大多數(shù)國內(nèi)患者來說，不需要減肥，就是說不必控制攝食量，減輕體質(zhì)量，這就意味著可以增加胃小囊的容量從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因而國人的病情客觀上是改良胃旁路術(shù)的有利條件。事實(shí)上，近年來國內(nèi)已有不少學(xué)者在從事改良胃旁路術(shù)的嘗試，并取得理想效果。何家賡等[15]通過不同Roux-en-Y胃旁路術(shù)對(duì)GK大鼠血糖水平影響的研究證實(shí)，保留全胃的術(shù)式與傳統(tǒng)的Roux-en-Y胃旁路術(shù)比較，治療效果無顯著差異。翁山耕等[16]在改良胃旁路術(shù)對(duì)GK大鼠的降糖作用及其機(jī)制的研究中，在十二指腸球部遠(yuǎn)端0.5 cm處橫斷，遠(yuǎn)端封閉，近端與距Treitz韌帶20 cm處的空腸行十二指腸空腸端側(cè)吻合，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素、血漿GLP-1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究從理論上證實(shí)了保留全胃(不制作胃小囊)并保留幽門的胃旁路術(shù)是完全可行和有效的。但以上研究還處于實(shí)驗(yàn)階段，仍缺乏臨床驗(yàn)證。

本研究通過改良胃旁路術(shù)，增加胃小囊容量至300～400 ml，遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)胃旁路術(shù)的20～30 ml。結(jié)果證實(shí)，術(shù)后3個(gè)月空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白明顯低于術(shù)前，空腹血清胰島素水平顯著高于術(shù)前，表明這種改良術(shù)式對(duì)于非肥胖2型糖尿病的治療是切實(shí)有效的。由于該術(shù)式大大增加了胃小囊的容量，極大減少了相關(guān)并發(fā)癥，更適合不需要減肥的2型糖尿病(非肥胖2型糖尿病)患者。手術(shù)與腹腔鏡相結(jié)合更減輕了創(chuàng)傷，值得臨床推廣。由于例數(shù)較少及觀察時(shí)間較短，仍需要進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效及其與傳統(tǒng)胃旁路術(shù)的比較。

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【中圖分類號(hào)】R 587.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.021

(收稿日期：2015-10-24)