穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特點(diǎn)與預(yù)后分析

孫艷霞

河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　漯河　462000

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穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特點(diǎn)與預(yù)后分析

孫艷霞

河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科漯河462000

【摘要】目的研究穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析。方法回顧性分析我院確診為腦梗死患者100例，其中穿支動(dòng)脈疾病(PAD)型腦梗死組50例，大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型腦梗死組50例，觀察對(duì)比2組腦梗死的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸及發(fā)病部位、隨訪mRS評(píng)分結(jié)果。結(jié)果PAD組吸煙及飲酒患者少于LAA組，但糖尿病患者多于LAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組入院及出院NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PAD組出現(xiàn)進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙(PMD)及有TIA史的患者明顯多于LAA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PAD組發(fā)病部位多位于側(cè)腦室旁，與LAA組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組發(fā)病3個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論LAA患者大多與吸煙及飲酒等因素有關(guān)，而PAD患者多患有糖尿病，且發(fā)病早期大多出現(xiàn)PMD，發(fā)病3個(gè)月隨訪預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】穿支動(dòng)脈疾病型；腦梗死；臨床特點(diǎn)；預(yù)后分析

臨床上腦梗死是一種發(fā)病率、病死率及致殘率均非常高的疾病，而腦梗死患者臨床分型的正確性對(duì)于患者的二級(jí)預(yù)防、急性期治療及腦卒中等方面的研究有重要作用[1]。穿支動(dòng)脈疾病(penetrating artery disease，PAD)發(fā)生是由于穿支動(dòng)脈口的粥樣硬化或因小動(dòng)脈的纖維玻璃樣變而導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)域中孤立梗死灶的形成[2]。本文探討穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素以及預(yù)后分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2013-05—2014-06確診的腦梗死患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病時(shí)間48 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病因所導(dǎo)致的腦梗死，包括心源性腦栓塞；(2)近期內(nèi)患有感染性疾病的患者；(3)患有免疫性疾病的患者；(4)慢性心、肝、腎功能不全的患者。100例患者中PAD 50例，男31例，女19例，年齡29～67歲，平均(56.5±8.9)歲。LAA大動(dòng)脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)組50例，男32例，女18例，年齡28～69歲，平均(57.3±9.2)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)PAD：按照中國(guó)腦梗死亞型(Chinese ischemic stroke subclassification，CISS)分型原則，經(jīng)頭頸CTA及頭顱MRI、DSA或頸部大動(dòng)脈彩超證實(shí)，符合PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)域的孤立梗死灶，且與臨床癥狀相吻合；載體動(dòng)脈沒(méi)有發(fā)生任何程度狹窄或無(wú)粥樣硬化斑塊的證據(jù)；(2)LAA：患者經(jīng)頭頸CTA及頭顱MRI、DSA或頸部大動(dòng)脈彩超證實(shí)，符合LAA診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)外大動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄及易損斑塊≥50%(經(jīng)頸部大動(dòng)脈彩超以及頭頸CTA證實(shí))。PMD診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死患者在發(fā)病后1周內(nèi)病情有進(jìn)展，且經(jīng)NIHSS評(píng)分增加2分或以上，經(jīng)頭CT或MRI排除腦梗死再發(fā)及腦出血。

1.3觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比2組腦梗死的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸及發(fā)病部位、隨訪mRS評(píng)分結(jié)果。

1.4效果評(píng)價(jià)[5]采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)，對(duì)患者在出院后3個(gè)月在門(mén)診隨訪并進(jìn)行評(píng)估其神經(jīng)功能殘疾程度，0～2分表示恢復(fù)良好，3～5分表示恢復(fù)較差。

2結(jié)果

2.12組危險(xiǎn)因素比較PAD組吸煙及飲酒患者少于LAA組，但糖尿病患者多于LAA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組腦梗死的危險(xiǎn)因素比較　[n(%)]

2.22組的臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸2組入院及出院NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PAD組出現(xiàn)PMD及患有TIA病史的患者明顯多于LAA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組的臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸±s)

2.32組發(fā)病部位比較PAD組的發(fā)病部位多位于側(cè)腦室旁，與LAA組比較有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組發(fā)病部位的比較　[n(%)]

注：與LAA組比較，*P<0.05

2.42組隨訪mRS評(píng)分比較2組在發(fā)病3個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組mRS評(píng)分比較　(n)

3討論

穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死這一新的病因診斷名稱(chēng)是在2011年CISS分型中提出的，根據(jù)CISS的分型原則，依據(jù)病因?qū)⒛X梗死分為心源性、大動(dòng)脈粥樣硬化、穿支動(dòng)脈疾病及其他原因和原因不明等類(lèi)別[6-7]。有文獻(xiàn)表明，患有腦梗死疾病的患者中PAD型腦梗死約占1/3，且其發(fā)生與PMD密切相關(guān)[8]。由于穿支動(dòng)脈疾病引起的腦梗死包括動(dòng)脈壁閉塞致纖維玻璃樣變及穿支動(dòng)脈口血栓形成的粥樣病變兩種病理改變[9]。而對(duì)于這兩種不同病理程度的臨床治療及預(yù)后不同，現(xiàn)有的影像學(xué)暫不能檢測(cè)穿支動(dòng)脈管壁情況，因此在臨床上對(duì)于兩種病理的過(guò)程難以區(qū)分[10]。

本研究結(jié)果表明，PAD組的危險(xiǎn)因素主要有糖尿病，且多有PMD及TIA病史，而LAA組的危險(xiǎn)因素多為吸煙及飲酒，PAD組的發(fā)病部位多位于側(cè)腦室旁，其次是基底節(jié)區(qū)。腦血管病變的危險(xiǎn)因素之一是糖尿病，其對(duì)于腦血管病變的發(fā)生率可增加2～3倍，對(duì)于腦卒中的復(fù)發(fā)率增加約2倍，研究[11]表明，大鼠血糖增高且腦缺血后，其細(xì)胞外的谷氨酸濃度比非高血糖的大鼠明顯較高，而在小鼠的新皮質(zhì)區(qū)與其細(xì)胞損傷加重有關(guān)。與本研究PAD組腦梗死患者發(fā)生糖尿病的幾率高于 LAA組腦梗死患者表明的結(jié)果一致。另有研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病早期病理生理表現(xiàn)為腦小血管病變及腦微血管內(nèi)皮活性改變時(shí)將導(dǎo)致腔隙性梗死的發(fā)生，而血腦屏障滲透性改變血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙[12-13]。我們推測(cè)出現(xiàn)PMD的原因有以下幾點(diǎn)：(1)穿支動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較差：腦梗死的發(fā)生是由于動(dòng)脈閉塞從而發(fā)生腦血流動(dòng)力學(xué)障礙，建立急性期側(cè)支循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變是由于大腦前、后動(dòng)脈代償性的增快所導(dǎo)致，根據(jù)所阻塞部位的不同，其改變程度也隨著大腦前、后血流動(dòng)力的流速發(fā)生改變，發(fā)生在主干的阻塞最為明顯，而發(fā)生在皮層支的阻塞的血流代償性則相對(duì)較弱，穿支動(dòng)脈是屬于終末動(dòng)脈，其特點(diǎn)是管徑小，且與大腦前、后動(dòng)脈較難發(fā)生吻合，因此深穿支阻塞無(wú)代償性增快幾乎不會(huì)發(fā)生；(2)形成大量微栓子：從生理學(xué)角度來(lái)講，隨著軟腦膜血管側(cè)支循環(huán)的建立，因此不會(huì)導(dǎo)致梗死的發(fā)生，而只有當(dāng)大量栓子形成時(shí)才會(huì)導(dǎo)致PAD型腦梗死，這也可能促成了PMD的發(fā)生；(3)由于小血管本身的病變使得穿支小動(dòng)脈的分支逐漸閉塞，從而導(dǎo)致了PMD的發(fā)生。在本研究中，PMD在PAD型腦梗死中發(fā)生的概率較高，是PAD型腦梗死的臨床特點(diǎn)之一。患者在出院后隨訪發(fā)現(xiàn)依從性較好。

綜上所述，LAA型腦梗死患者多有吸煙及飲酒史，而PAD型腦梗死患者則多患有糖尿病，且發(fā)病早期大多數(shù)患者均出現(xiàn)PMD，在隨訪過(guò)程中患者預(yù)后均較好，因此控制其危險(xiǎn)因素對(duì)于腦梗死患者的臨床治療及預(yù)防具有積極意義。

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(收稿2015-07-23)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0043-02