等離子激光法與小切口大汗腺清除術治療腋臭的比較

王 璐， 劉恒鑫， 郭樹忠， 王師平， 夏 煒

作者單位：710061 陜西 西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院 整形美容頜面外科(王 璐，郭樹忠)；第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 整形外 科(劉恒鑫，王師平，夏 煒)

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等離子激光法與小切口大汗腺清除術治療腋臭的比較

王 璐， 劉恒鑫， 郭樹忠， 王師平， 夏 煒

作者單位：710061 陜西 西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院 整形美容頜面外科(王 璐，郭樹忠)；第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 整形外 科(劉恒鑫，王師平，夏 煒)

目的 比較等離子激光法與小切口大汗腺清除術治療腋臭的臨床療效。方法 對121例雙側腋臭的患者(Young-Jin Park腋臭評價標準2級50例、3級71例)分別行等離子激光法及小切口大汗腺清除術治療，其中等離子激光組57例，小切口手術組64例，統(tǒng)計分析術后并發(fā)癥及術后6個月的治愈率。結果 小切口手術組并發(fā)癥發(fā)生率(10.9%)明顯高于等離子激光組(3.5%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6個月，小切口手術組中2級亞組及3級亞組的治愈率分別為96.2%、94.7%，其差異無統(tǒng)計學意義，但兩亞組治愈率均明顯高于等離子激光組中的2級亞組(70.8%)及3級亞組(27.3%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；等離子激光組中兩亞組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 小切口手術對輕重癥患者的療效均好于等離子激光，且輕重癥患者之間療效無明顯差異，而等離子激光對輕癥患者效果較好，重癥患者療效欠佳，但小切口手術組并發(fā)癥發(fā)生率較等離子激光組高。

腋臭； 等離子激光； 小切口； 臨床療效； 并發(fā)癥

腋臭又稱“狐臭”，多數(shù)患者有遺傳傾向，為孟德爾常染色體顯性遺傳[1]，發(fā)病以青壯年女性多見[2]，老年可減輕甚至消失，目前其發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為，其異味形成與腋窩大汗腺分泌物經(jīng)細菌分解產(chǎn)生不飽和脂肪酸及氨有關[3-5]，也有報道稱其異味產(chǎn)生來源于大汗腺組織結構的改變[6]，該疾病常給患者帶來嚴重的精神壓力及心理負擔，影響患者的交際和生活。目前，臨床上治療方法較多，但療效不一且并發(fā)癥較多。自2013年2月至2014年10月，西安交通大學第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科對121例雙側腋臭的患者(242側)采用等離子光纖激光法或小切口大汗腺清除術進行治療，并對二者的療效進行對比分析?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共121例。男性34例，女性87例；年齡16～44歲，平均22歲。術前參照Young-Jin Park標準[7]，將患者腋臭嚴重程度進行劃分，2級50例，3級71例。分別將2級及3級患者隨機分入2組，分別采用小切口大汗腺清除術(小切口手術組)及等離子激光法(等離子激光組)進行腋臭治療。小切口手術組含2級患者26例(2級亞組A)、3級患者38例(3級亞組A)；等離子激光組含2級患者24例(2級亞組B)，3級患者33例(3級亞組B)，所有患者均知情同意。采用980 nm等離子激光治療儀進行治療，激光可通過直徑400 μm的光纖傳輸至術區(qū)。

2 治療方法

2.1 術前篩查及準備 詳細詢問所有患者的病史，查體，常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、血生化檢查。排除腋窩局部皮膚皮疹、感染、糖尿病、低蛋白血癥和凝血功能異常等患者，女性患者避開月經(jīng)期。術前清潔雙側腋窩并備皮，留取約1.0 mm長的毛茬。

2.2 手術過程 患者取仰臥位，雙臂外展，肘部屈曲，雙手置于枕后兩側，常規(guī)消毒鋪單，以亞甲藍沿腋毛擴大0.5～1.0 cm標記手術范圍。⑴等離子激光組：以生理鹽水40 ml+2%利多卡因注射液10 ml+1%布比卡因注射液5 ml+腎上腺素0.1 mg配置局部麻醉腫脹液。單側術區(qū)皮下注射局部麻醉腫脹液約20 ml，連接光纖并安裝手柄，握持手柄時，拇指前推手柄前端可使其伸展，通過調(diào)整光纖露出手柄的長度使手柄伸展時光纖退入手柄前端金屬套管內(nèi)，放松時光纖末端露出，激光調(diào)整為功率10 W的連續(xù)激光，于腋窩外側壁的標記線邊緣方便操作處做一長約2.0 mm的小切口，通過切口向術區(qū)皮下呈放射狀鈍性穿刺形成隧道，然后前推手柄前部使光纖沒入金屬套管后自此切口刺入，于皮下向前穿刺至合適位置后(光纖末端發(fā)出的紅光可輔助定位)，放松手柄使光纖露出，手柄緩慢后退同時輕踩腳踏釋放連續(xù)激光進行照射，速度每秒2.0～3.0 cm，激光分真皮-皮下脂肪交界層及皮下脂肪淺層兩層反復呈扇形照射，照射過程中可以手感受表面皮溫，皮溫不可過高，以42℃以下為宜[8]，術中以腋毛可輕松拔除為治療終點[6]，一側腋窩需激光能量平均約1500 J，治療完畢后，以紗布卷將皮下積液反復擠壓排出，穿刺口涂百多邦軟膏后腋窩區(qū)敷貼覆蓋。⑵小切口手術組：以生理鹽水80 ml+2%利多卡因注射液10 ml+1%布比卡因注射液10 ml+腎上腺素0.2 mg配置局部麻醉腫脹液，單側腋窩皮下注射局部麻醉腫脹液約40 ml，對于腋窩長軸較短者可于腋窩中部順皮紋做3.0～4.5 cm小切口，長軸較長者可做2處平行小切口，切口深達深筋膜淺層，于該層次以剝離剪鈍銳性剝離相結合向四周剝離至亞甲藍劃線位置，將皮瓣翻轉(zhuǎn)后以眼科剪仔細修剪去除皮瓣上的脂肪、毛囊及褐色粟粒樣大汗腺組織，將皮瓣按全厚皮厚度進行修剪，修剪完畢后創(chuàng)腔以3%過氧化氫溶液、稀碘伏溶液及生理鹽水反復沖洗，電刀仔細止血，以6-0美容線將雙側創(chuàng)緣及對應部位基底軟組織間斷縫合，術區(qū)視情況可縫合數(shù)枚“皮釘”以促進皮膚與深部組織的貼合，同時在術區(qū)皮膚稀疏打孔以預防皮下積液存留。術后腋窩以油紗覆蓋并以擰干的稀碘伏紗布填塞，繃帶加壓“8”字包扎固定，術后3 d打開包扎換藥并觀察雙側術區(qū)情況，再次包扎固定至術后14 d打開拆線，包扎期間雙上臂嚴格制動，術后口服抗生素預防感染。

2.3 療效評價標準 Young-Jin Park腋臭評價標準：0級，腋窩部在任何條件下都不會散發(fā)特殊臭味；1級，僅在重度體力勞動時，腋窩部散發(fā)出20 cm內(nèi)可聞到的輕微臭味；2級，一般體力活動或日常行為活動即可引起腋窩部產(chǎn)生較強烈臭味，約1.5 m內(nèi)可聞見；3級，安靜狀態(tài)時,1.5 m外即可聞到特殊臭味。0級、1級均可認為已被治愈[9]。

2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，各亞組治愈率整體比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，檢驗水準α=0.0500，亞組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.0125，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.0500。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

術后6個月各亞組治愈率見表1。4個亞組治愈率整體比較，P<0.005，兩兩比較，2級亞組A與2級亞組B相比，2級亞組A與3級亞組A相比，3級亞組A與3級亞組B相比，P<0.010，2級亞組B與3級亞組B相比，P>0.050。表明等離子激光組輕重癥患者之間、等離子激光組輕癥患者與小切口手術組輕癥患者之間以及2組重癥患者之間治愈率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.050)，而小切口手術組輕重癥患者之間差異無統(tǒng)計學意義?？梢哉J為小切口手術對輕重癥患者的療效均好于等離子激光，且輕重癥患者之間療效無明顯差異；而等離子激光組對輕癥患者效果較好，而重癥患者效果欠佳。兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

4 討論

臨床上治療腋臭的方法很多，包括外用藥物、肉毒素注射、微波、電針、激光、同位素及各種手術治療[10]，這也從側面反映出目前尚無一種方法在療效及并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于其他方法。既往認為通過手術方法去除部分腋部組織是根治腋臭的最佳方法[7]，而等離子激光法治療腋臭是近年來出現(xiàn)的一種全新的微創(chuàng)介入治療方法，其結合了激光及等離子體的特性，可以在360°范圍內(nèi)擴散照射，其作用范圍增大，能量分布更加均勻，無傳統(tǒng)激光照射時發(fā)射角窄、光熱聚焦的問題，其中980 nm的等離子激光能更有效地破壞皮下淺層脂肪組織和大汗腺[6]，但因價格昂貴目前尚未大面積應用于臨床，其主要通過光纖末端發(fā)出的激光熱效應作用，使毛囊、大汗腺等瞬間汽化，從而達到治療腋臭的目的[11]，同時使微小血管凝固，減少術中及術后出血。我們選取手術方式中較典型的小切口大汗腺清除術與等離子激光法進行腋臭治療并對術后并發(fā)癥及術后6個月的治愈率進行對比分析，旨在為不同患者在治療方式的選擇上提供臨床依據(jù)。

4.1 等離子激光法體會 ⑴能量的選擇：對于等離子激光治療腋臭能量大小的選擇目前臨床上尚無統(tǒng)一標準，能量過大會增加皮膚壞死的概率，過小則無法達到治療效果。本研究中，我們采用單側1500 J能量進行治療后，腋毛可輕松拔除，以此為終點取術前及術后組織行石蠟切片HE染色，觀察可見毛囊及周圍組織大汗腺等組織被有效破壞，同時術后未發(fā)現(xiàn)患者腋窩皮膚壞死，說明此能量選擇較為合適。⑵手術注意事項：①局部麻醉時，皮下注射麻醉藥不可過多，一般單側20 ml以下為宜，否則會影響激光對周圍組織的氣化，使能量的有效利用率下降，同樣的能量難以完全破壞大汗腺。②照射層次。腋臭患者大汗腺一般位置較深，位于表皮下1.7～3.7 mm[10]，為盡可能全面地破壞大汗腺，術中需分深淺兩層分別進行照射，一層位于真皮與皮下脂肪交界部位的淺層脂肪中，另一層位于距表皮約3 mm的皮下脂肪層，照射過程中可聽到明顯的聲響并聞及異味。③光纖的移動速度一般為每秒1.0～2.0 cm，避免同一部位照射時間過長導致皮膚燙傷及壞死，因照射區(qū)域為扇形，故靠穿刺入口的扇尾區(qū)易因能量較集中出現(xiàn)皮膚燙傷及壞死，操作時需注意避免反復照射此區(qū)域。⑶優(yōu)越性：①手術操作簡單、技術門檻較低，手術時間短，術后恢復快，術后無須包扎制動，不影響正常生活，與傳統(tǒng)的小切口大汗腺清除術后包扎2周相比，明顯減輕了患者的痛苦，增加患者依從性。②激光的光熱作用術中可使局部小血管凝固，手術出血及術后血腫發(fā)生減少，同時激光的光熱作用及激光所致的前炎癥反應可使真皮的膠原蛋白發(fā)生重組及增生，達到皮膚緊致的效果[12]。③手術切口小，愈合后幾乎不留瘢痕，符合美容手術的要求，同時腋窩皮膚的質(zhì)地、彈性、顏色等遠期效果與術前接近，明顯好于小切口大汗腺清除術。⑷局限性：①雖從病理切片中觀察到術中大汗腺已被破壞，但從表1中可看出，與小切口大汗腺清除術相比，等離子激光法遠期治愈率相對較低，尤其對于較嚴重的腋臭患者(術前評3級)療效欠佳，但從并發(fā)癥發(fā)生率來看(表2)，前者明顯高于后者，故而等離子激光法對較輕度的腋臭患者(術前評2級)更加適合。②等離子激光目前價格較高，往往為小切口大汗腺清除術的數(shù)倍，限制了其在臨床上的推廣應用。

4.2 小切口腋臭清除術的體會 ⑴手術注意事項：①手術切口順腋窩內(nèi)皮膚自然褶皺線設計，對于腋窩長軸較短的患者可于其中部設計一處切口，長軸較長一處切口無法完成操作時，可做2處小切口將長軸等分，如此設計可使切口隱蔽且有助于將大汗腺清除干凈。②由于血腫為影響傷口愈合一個重要原因，術中務必徹底止血，為預防術后反跳性出血，術中腎上腺素用量宜低，既往多認為局部麻醉腫脹液中腎上腺素濃度1∶20萬為宜[13-14]，而我們術中采用腎上腺素濃度為1∶60萬的腫脹液，發(fā)現(xiàn)亦可達到滿意效果；③因腋臭患者大汗腺位置較深，術中需修剪足夠厚度的脂肪，因注射腫脹液后組織腫脹變厚，故一般剝離掀起皮瓣厚度約0.5～1.0 cm，翻開修整為全厚皮，修剪太薄后期腋窩皮膚的質(zhì)地、彈性、顏色不佳，太厚則大汗腺不易修除干凈；④修剪完成后需用雙氧水及生理鹽水將創(chuàng)腔沖洗干凈，一則可起到創(chuàng)面止血作用，二則將修剪下的大汗腺全部沖出，避免其在創(chuàng)腔回植成活。⑵小切口大汗腺清除術的優(yōu)越性：①由表1可看出，小切口大汗腺清除術遠期治愈率高，且與腋臭的嚴重程度無明顯相關，其在直視下修剪去除毛囊及大汗腺，療效確切；②直視下將皮瓣翻轉(zhuǎn)修剪可避免損傷重要神經(jīng)及血管，確保手術安全性[15]。③雖與等離子激光法相比切口較大，但其位置隱蔽，美容縫合技術亦可使術后瘢痕不明顯；④價格大大低于等離子激光法，易被患者接受。⑶局限性：①因皮瓣修剪為全厚皮，故在術后傷口愈合過程中需加壓包扎固定2周左右，增加患者痛苦，手術依從性差、術后制動不良等易導致皮膚壞死等諸多并發(fā)癥發(fā)生，影響手術效果；②對手術技術要求較高，需熟練掌握皮瓣的層次、分離、修剪、止血、固定及各種并發(fā)癥的預防、處理。

表1 術后6個月各亞組治愈率

表2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況

注：*為P=0.047

綜上所述，等離子激光法及小切口大汗腺清除術各有其優(yōu)越性及局限性。在臨床工作中，我們要充分了解不同方法的特點，對于輕度且對術后外觀要求較高的腋臭患者可優(yōu)先考慮等離子激光治療，對于激光術后復發(fā)及較嚴重的腋臭患者則應選擇小切口大汗腺清除術。

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Comparison of the clinical effects of laser plasma and small incision apocrine glands removal in the treatment of axillary osmidrosis

WANGLu,LIUHeng-xin,GUOShu-zhong,WANGShi-ping,XIAWei.

(DepartmentofPlasticSurgery,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710061,China)

GUOShu-zhong,Email:drguosz@163.com

Objective To compare the clinical effects and complications of plasma laser and small incision apocrine glands removal in the treatment of axillary osmidrosis. Methods A total of 121 patients with bilateral axillary osmidrosis (50 grade 2 cases and 71 grade 3 cases by Young Jin Park axillary osmidrosis evaluation criterion) were treated with the two methods. Among them, 57 cases received plasma laser treatment (plasma laser group) and 64 cases received small incision apocrine glands removal (small incision surgery group). Postoperative complications and the cure rate at 6 months postoperatively were analyzed. Results The incidence of complications in small incision surgery group (10.9%) was significantly higher than that in the plasma laser group (3.5%), the differences were statistically significant (P<0.05). The cure rate of the grade 2 and 3 subgroups in the small incision surgery group were 96.2% and 94.7% at 6 months postoperatively. No statistical significance was noted, but the two subgroups were significantly higher than that of the grade 2 and 3 subgroups (70.8%, 27.3%). In the plasma laser group, the differences were statistically significant (P<0.05). The cure rate between the two subgroups of the plasma laser group also had obvious differences (P<0.05). Conclusion The clinical effect of small incision apocrine glands removal in mild and severe axillary osmidrosis patients is better than that of plasma laser treatment. The latter has better curative effect in patients with mild symptoms than that in severe cases, and it has fewer complications than the former.

Axillary osmidrosis; Plasma laser; Small incision; Clinical effect; Complication

王 璐(1978-)，男，陜西西安人，副主任醫(yī)師，碩士.

郭樹忠，710061，西安交通大學第一附屬醫(yī)院 整形美容頜面外科，電子信箱：drguosz@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.011

R622

A

1673-7040(2016)11-0673-04

2016-07-19)