超聲監(jiān)測(cè)胃脹氣在無(wú)創(chuàng)呼吸支持中的臨床應(yīng)用

劉　奕，張　洲

(重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū)):1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.麻醉科　400014)

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超聲監(jiān)測(cè)胃脹氣在無(wú)創(chuàng)呼吸支持中的臨床應(yīng)用

劉奕1，張洲2△

(重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū)):1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.麻醉科400014)

[摘要]目的探討利用超聲監(jiān)測(cè)胃內(nèi)氣體的可行性，并尋找胃脹氣與無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳之間的關(guān)系。方法選取慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)10～15分的患者65例，其中男37例，女28例，年齡52～83歲。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)呼吸支持2 h，在呼吸支持0、2 h抽取血?dú)夥治?，以血?dú)夥治鲋卸趸挤謮?PCO2)升高或無(wú)下降定為無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳。同時(shí)在無(wú)創(chuàng)呼吸支持0、2 h，采用雙盲法使用傳統(tǒng)腹部聽(tīng)診法及超聲測(cè)量胃竇區(qū)橫截面積檢測(cè)胃脹氣的發(fā)生。結(jié)果在65例患者中，聽(tīng)診診斷胃脹氣患者11例，超聲診斷胃脹氣患者20例，超聲診斷20例中包括全部11例聽(tīng)診診斷胃脹氣患者。共有15例患者無(wú)創(chuàng)呼吸支持不佳，其中聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)有胃脹氣患者有6例，超聲發(fā)現(xiàn)胃脹氣患者有14例。結(jié)論接受壓力低于25 cm H2O的無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療的患者，無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳時(shí)較大可能存在胃脹氣發(fā)生，超聲有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且較傳統(tǒng)的聽(tīng)診法具有更高的敏感性。

[關(guān)鍵詞]超聲；胃脹氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；監(jiān)測(cè)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持改善患者通氣已得到臨床廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可[1-2]，但如何提高無(wú)創(chuàng)呼吸支持成功率，如何預(yù)判無(wú)創(chuàng)呼吸支持的療效一直是困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題。導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)呼吸支持失敗的因素眾多，而胃脹氣導(dǎo)致呼吸支持失敗并未得到充分重視[3-4]。本研究通過(guò)床旁超聲直觀的監(jiān)測(cè)COPD患者無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)胃脹氣的情況，尋求胃脹氣與無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果之間的聯(lián)系。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年1月至2014年1月呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的COPD急性發(fā)作的患者65例，其中男性37例、女性28例，年齡52～83歲，平均(67.1±13.2)歲。急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)10～15分，所有患者均符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)呼吸頻率大于25次/分鐘；(2)pH<7.35； (3)未吸氧狀態(tài)下血氧分壓(PO2)小于60 mm Hg；(4)二氧化碳分壓(PCO2)大于50 mm Hg；(5)神智清楚，能耐受面罩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并氣胸、肺炎、肺纖維化、胸腔積液、心衰的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，與所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法65例患者均根據(jù)COPD診治指南[6]，患者常規(guī)給予加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，祛痰、解禁、平喘，合理使用抗生素和激素，防治心力衰竭。并給予澳大利亞瑞斯曼S/TD型BiPAP呼吸機(jī)，患者佩戴口鼻罩呼吸支持2 h，采用S/T模式(自主呼吸/定時(shí)模式)，吸氣壓力由6～8 cm H2O逐漸增加至10～25 cm H2O，呼氣壓力設(shè)定在4～8 cm H2O，氧濃度設(shè)定在40%。在呼吸支持前，呼吸支持后2 h抽取血?dú)夥治觯容^其PCO2。以PCO2升高或無(wú)下降定為無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳，并統(tǒng)計(jì)無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳患者的數(shù)量。

在呼吸支持開(kāi)始時(shí)、呼吸支持后2 h，由一名醫(yī)師聽(tīng)診監(jiān)測(cè)是否有胃脹氣，以面罩通氣時(shí)觀察患者劍下出現(xiàn)胃型、叩診鼓音或聽(tīng)診到氣過(guò)水聲、典型的“汩汩”聲或明顯非肺部傳導(dǎo)而來(lái)的吹風(fēng)樣聲音確定為胃脹氣。同時(shí)在以上時(shí)間點(diǎn)另一位具備B超操作資質(zhì)的醫(yī)生超聲監(jiān)測(cè)是否有胃脹氣。兩名醫(yī)生互不知情，具體超聲操作方法如下：使用邁瑞UMT-200床旁超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為2.0～5.0 MHz，掃描上腹部(劍突下)旁矢狀平面，以腹主動(dòng)脈、肝左葉作為體內(nèi)標(biāo)志物，順時(shí)針或逆時(shí)針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，便可獲得清晰的胃竇部圖像。在超聲圖像中測(cè)量胃竇部上下徑(D1)及前后徑(D2)，計(jì)算胃竇矢狀面面積(CSA)，即CSA=π*D1*D2/4。超聲探測(cè)時(shí)以胃竇區(qū)出現(xiàn)面積明顯增大的聲影(胃竇矢狀面面積增大4 cm2以上)或典型的“彗尾征”確定為胃脹氣[7]。分別統(tǒng)計(jì)兩種方法診斷胃脹氣患者的數(shù)量。統(tǒng)計(jì)無(wú)創(chuàng)呼吸支持不佳患者中聽(tīng)診診斷胃脹氣和超聲監(jiān)測(cè)胃脹氣患者的情況，并作出比較。

2結(jié)果

2.1兩種方法診斷胃脹氣情況在65例患者無(wú)創(chuàng)通氣2 h過(guò)程中IPAP設(shè)定值均低于25 cm H2O，聽(tīng)診診斷胃脹氣患者11例，這11例患者均被超聲發(fā)現(xiàn)胃脹氣，此外超聲還發(fā)現(xiàn)9例未被聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)的胃脹氣患者，見(jiàn)表1。

2.2兩種方法診斷胃脹氣在無(wú)創(chuàng)呼吸支持不佳患者中的發(fā)現(xiàn)率在65例患者中有15例患者無(wú)創(chuàng)呼吸支持前后血?dú)夥治鯬CO2升高或無(wú)下降，確定為無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳，其中有6例患者為聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)有胃脹氣的患者，而有14例為超聲發(fā)現(xiàn)存在不同程度的胃脹氣患者，見(jiàn)表2。

表1　兩種方法診斷胃脹氣情況

△：P<0.05，與聽(tīng)診檢查比較。

表2　兩種方法診斷胃脹氣在無(wú)創(chuàng)呼吸支持

△：P<0.05，與聽(tīng)診法比較。

3討論

臨床醫(yī)生在治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的患者時(shí)，使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療是一種重要手段，在無(wú)創(chuàng)肺通氣期間，胃內(nèi)容物反流，微量誤吸，是引起COPD患者肺部感染加重，病情惡化的重要原因[8-10]，而一旦無(wú)創(chuàng)呼吸治療失敗，患者將面臨氣管插管、有創(chuàng)呼吸支持的可能，COPD患者因心肺功能下降，如果行有創(chuàng)呼吸支持治療，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難，長(zhǎng)期滯留重癥醫(yī)學(xué)科，昂貴的治療費(fèi)用等問(wèn)題。反流誤吸危險(xiǎn)因素中除了增加反流的傾向及喉功能不全[11]，胃脹氣常常被忽略，而無(wú)創(chuàng)呼吸支持過(guò)程中，正壓通氣可能導(dǎo)致胃脹氣，使胃內(nèi)壓增高，繼而導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流、誤吸。過(guò)去胃脹氣的判斷采取傳統(tǒng)聽(tīng)診和患者主訴，對(duì)于診斷過(guò)于主觀。近年來(lái)，隨著可視化超聲技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)量胃竇區(qū)的橫截面積值與胃擴(kuò)張情況有較好的相關(guān)性。而超聲測(cè)量胃竇區(qū)橫截面積，由于其具有明確的體內(nèi)標(biāo)志物作為參考，用于判斷無(wú)創(chuàng)通氣期間的胃脹氣就更加客觀。

在理論上，健康成人胃賁門(mén)能承受的壓力為25 cm H2O。故，傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸支持認(rèn)為IPAP設(shè)定值在25 cm H2O以下不易發(fā)生胃脹氣[12-13]。本研究中，所有患者IPAP設(shè)定值均低于25 cm H2O，但胃脹氣患者數(shù)量仍有20例，比例高達(dá)30.77%。分析原因可能有：(1)COPD患者長(zhǎng)期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，賁門(mén)肌肉收縮能力下降，導(dǎo)致承受壓力能力減弱[14]；(2)無(wú)創(chuàng)呼吸支持并不能保證氣道的通暢性，常有痰液阻塞氣道，導(dǎo)致會(huì)厭部壓力上升，繼而增加無(wú)創(chuàng)呼吸支持對(duì)噴門(mén)的壓力[15]；(3)患者對(duì)無(wú)創(chuàng)面罩的不耐受，張口呼吸，吞咽動(dòng)作，均可能導(dǎo)致氣體進(jìn)入胃內(nèi)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳的15例患者中，有14例是通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)到胃脹氣的患者，比例高達(dá)93.3%。筆者推測(cè)這是因?yàn)槲该洑鈱?dǎo)致膈肌上抬，限制膈肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)肺順應(yīng)性可能進(jìn)一步下降，潮氣量下降，導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳，甚至失敗。因此，本研究認(rèn)為胃脹氣與無(wú)創(chuàng)呼吸支持療效不佳具有相關(guān)性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃脹氣，通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)使用的壓力、面罩的類(lèi)型、胃腸減壓等措施以減少胃脹氣可能提高無(wú)創(chuàng)呼吸支持的成功率。

綜上所述，接受壓力低于25 cm H2O的無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療的患者，無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不佳時(shí)較大可能存在胃脹氣發(fā)生，超聲有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且較傳統(tǒng)的聽(tīng)診法具有更高的敏感性。

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作者簡(jiǎn)介：劉奕(1979-)，中級(jí)，碩士，主要從事危重患者救治方面的研究?！魍ㄓ嵶髡?Tel:17898653498；E-mail:50295601@qq.com。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.035

[中圖分類(lèi)號(hào)]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)16-2263-03

(收稿日期：2015-12-11修回日期：2016-02-26)