結核性液氣胸選擇不同引流管行胸腔閉式引流術的臨床觀察

張建偉

?

·論著·

結核性液氣胸選擇不同引流管行胸腔閉式引流術的臨床觀察

張建偉

063000河北省唐山市傳染病醫(yī)院六病區(qū)

【摘要】目的比較常規(guī)胸腔引流管與雙腔氣囊導尿管、中心靜脈穿刺細管用于結核性液氣胸治療的臨床效果。方法結核性液氣胸患者78例,隨機分為觀察1組25例、觀察2組26例和對照組27例,行胸腔閉式引流術。觀察1組用雙腔氣囊導尿管、觀察2組用中心靜脈穿刺細管、對照組用常規(guī)胸腔引流管(硅膠管或橡膠管)。觀察3組置管順利程度、術后疼痛程度、出血、皮下氣腫發(fā)生率及程度、固定難易、脫管率、引流管通暢情況。結果與對照組比較，觀察1組和觀察2組的應用止痛藥人數、明顯出血、皮下氣腫、切口感染、脫管、切口處外滲情況和遺留明顯瘢痕方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組引流堵管率為85.2%，與觀察1組的引流堵管率4.0%比較，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察1組和觀察2組有引流堵管率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察1組和觀察2組的肺復張時間和平均拔管天數方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察1組和觀察2組肺復張時間和平均拔管天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論結核性液氣胸治療根據氣體量多少不同宜選用雙腔氣囊導尿管或用中心靜脈穿刺細管。

【關鍵詞】雙腔氣囊導尿管;中心靜脈穿刺細管;結核性;液氣胸;胸腔閉式引流術

胸腔閉式引流術是治療結核性液氣胸的有效措施，特別是液氣胸使肺組織壓縮>30%的結核病患者,必須盡快做胸腔閉式引流術才能挽救結核病患者生命[1-3],因為結核性液氣胸患者大部分為中老年體弱患者,而且結核性液氣胸的患者,胸腔閉式引流術后常出現皮下氣腫、術后疼痛、胸腔出血、引流管不容易固定、引流管易脫落并且引流管置入患者病變胸腔內的長度也不容易掌握，繼而常引起胸膜腔血管損傷而出現出血，出現胸腔積液增多及繼發(fā)其他細菌感染，引流管易壓迫折曲而使引流管引流不通暢等現象，臨床上多應用常規(guī)胸腔引流管(硅膠管或橡膠管)進行胸腔閉式引流術。在治療和護理上存在置入困難創(chuàng)傷大、置管深度不易控制且疼痛較劇烈、容易出血及發(fā)生皮下氣腫且程度較重、不容易固定、易脫管、引流不暢及胸腔注藥治療效果差略等不足[4-6]。為在實際臨床工作中解決以上所述缺點，我科自2009年5月采用雙腔氣囊導尿管或中心靜脈穿刺細管代替以前常規(guī)使用的胸腔閉式引流管(硅膠管或橡膠管)治療結核性液氣胸，取得比較滿意的效果。本研究旨在盡量減少常規(guī)引流管(硅膠管或橡膠管)的缺點,取得較好治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年5月至2012年3月在我院住院的結核性液氣胸患者78例，肺壓縮均在30%以上。均系結核病患者，患者合并其他疾?。郝灾夤苎?6例，糖尿病15例，肺癌3例，支氣管哮喘3例，血液病1例，乙型病毒性肝炎患者8例(其中肝硬化患者2例)，單一結核病患者32例。其中單側液氣胸67例，單側液氣胸伴對側胸腔積液6例，漿液性膿氣胸5例，膿液量超過1 000 ml以上，肺壓縮程度在30%～100%?；颊呔胁煌潭鹊男赝?、胸悶、氣促等呼吸困難癥狀。置管前患者均攝胸片或胸部CT以明確患者肺部壓縮程度、胸腔積液量及胸腔積氣量。排除患者置管部位胸膜腔粘連?；颊唠S機分為3組，觀察1組25例，男14例，女11例；年齡23～75歲，平均年齡(43.8±13.6)歲；其中患者結核病合并其他疾?。郝灾夤苎谆颊?例，糖尿病患者5例，肺癌患者0例，支氣管哮喘患者2例，血液病患者0例，乙型病毒性肝炎患者2例(其中肝硬化患者1例)，單一結核病患者11例。其中單側液氣胸23例(其中局限性液氣胸8例)，單側液氣胸伴對側胸腔積液1例，漿液性膿氣胸1例，膿液量2 000 ml以上，肺壓縮程度在30%～100%。觀察2組26例，男15例，女11例；年齡19～72歲，平均年齡(45.6±11.3)歲；其中患者結核病合并其他疾?。郝灾夤苎谆颊?例，糖尿病患者6例，肺癌患者2例，支氣管哮喘患者0例，血液病患者1例，乙型病毒性肝炎患者4例(其中肝硬化患者1例)，單一結核病患者9例。其中單側液氣胸21例(其中局限性液氣胸9例)，單側液氣胸伴對側胸腔積液3例，漿液性膿氣胸2例，膿液量1 000 ml以上，肺壓縮程度在30%～100%。對照組27例，男15例，女12例；年齡21～78歲，平均年齡(44.9±12.9)歲；其中患者結核病合并其他疾?。郝灾夤苎谆颊?例，糖尿病患者4例，肺癌患者1例，支氣管哮喘患者1例，血液病患者0例，乙型病毒性肝炎患者2例(其中肝硬化患者0例)，單一結核病患者12例。其中單側液氣胸23例(其中局限性液氣胸7例)，單側液氣胸伴對側胸腔積液2例，漿液性膿氣胸2例，膿液量1 500 ml以上，肺壓縮程度在30%～100%。3組患者年齡、性別比和合并其他疾病方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均應用抗結核藥物(異煙肼、利福平或利福噴丁、吡嗪酰胺或乙胺丁醇)及有效抗生素，低蛋白血癥患者補充人血白蛋白，慢性支氣管炎患者抗炎、化痰、止咳、平喘等治療，糖尿病患者均應用胰島素治療，肺癌患者應用抗腫瘤藥物，支氣管哮喘患者均未全身應用激素，血液病患者均輸血支持治療，乙型病毒性肝炎患者、肝硬化患者均抗病毒保肝治療。穿刺部位均選腋前線、腋中線或腋后線氣液平面處。均行彩超或CT檢查定位，選好胸腔閉式引流術穿刺點，在常規(guī)消毒皮膚，手術視野鋪無菌洞巾后，2%利多卡因5～10 ml局部麻醉后。

1.2.1觀察1組：用手術刀片切開約1 cm長的皮膚，再用止血鉗鈍性分離皮下組織至胸膜壁層。取雙腔氣囊導尿管，將導尿管管尖處修整后，保留兩側的側孔，并用剪刀小心修整管口邊緣，先用止血鉗夾住導管尾端，阻斷管腔，另一頭有另一把止血鉗夾住沿切口送入胸腔，然后松開止血鉗并退出，然后向球囊腔注入0.9%氯化鈉溶液10 ml，使雙腔氣囊導尿管前端氣囊膨脹，牽拉雙腔氣囊導尿管，使雙腔氣囊導尿管球囊緊貼在胸壁內側。雙腔氣囊導尿管遠端與胸腔閉式水封瓶連接，胸腔閉式引流瓶內引流導管在液面下3～4 cm，放開夾閉導尿管的止血鉗，即可見胸腔內液體及氣泡沿雙腔氣囊導尿管外接胸腔閉式水封瓶內逸出。用無菌紗布覆蓋切口后用膠布對雙腔氣囊導尿管進行外固定，使雙腔氣囊導尿管不易向胸腔內滑動。引流結束后抽出雙腔氣囊導尿管氣囊內液體，使雙腔氣囊導尿管氣囊陷閉后拔出雙腔氣囊導尿管，不需要用手術線縫合穿刺部位皮膚。

1.2.2觀察2組：戴無菌手套左手固定穿刺部位皮膚，右手持中心靜脈穿刺針沿已定位穿刺點垂直進針進入胸腔，待有落空感后回抽，有氣體、液體抽出，表示穿刺針已確認進入到胸膜腔后，在中心靜脈穿刺針內插入鋼制導引絲，然后退出中心靜脈穿刺針，沿鋼制導引絲用皮膚擴張器刺入皮膚至胸腔內，然后退出擴皮器，隨后沿鋼制導引絲導入中心靜脈穿刺細管，中心靜脈穿刺細管進入胸腔內深度約10～15 cm，有時可根據患者病情、體型、胸廓具體情況調節(jié)中心靜脈穿刺細管進入胸腔內長度，但必須保障中心靜脈穿刺細管的進入胸腔內一端引流管的引流孔全部都在胸腔內，然后拔出鋼制導引絲，關閉中心靜脈穿刺細管截流夾。將中心靜脈穿刺細管導管體外側一端連接于三通管及輸血器錐頭(拔去錐頭帽)相連接，輸血器導管另一端插入胸腔閉式引流瓶，胸腔閉式引流瓶內引流導管在液面下3～4 cm，且用膠布固定胸腔閉式引流瓶內引流導管以防止胸腔閉式引流瓶內引流導管脫出水平面。胸腔閉式引流瓶放置于低位防止胸腔閉式引流瓶中水逆行流入胸腔內。然后打開中心靜脈穿刺細管截流夾和三通管，見到胸腔閉式引流瓶中冒出氣泡及有液體流出，表示胸腔閉式引流成功，以5 cm無菌透明外用敷貼外敷固定中心靜脈穿刺細管于胸壁。

1.2.3對照組:是局部沿肋間切開皮膚2 cm，采用止血鉗鈍性分離皮下組織并刺入壁層胸膜，先用止血鉗夾住直徑0.8～1 cm的硅膠管或橡膠管尾端，以阻斷硅膠管或橡膠管管腔，硅膠管或橡膠管另一頭先將尖端處用剪刀修整后，硅膠管或橡膠管另一頭的兩側剪2～3個側孔，并用剪刀小心修整側孔口邊緣，用另一把止血鉗夾住硅膠管或橡膠管有側孔一頭，沿切口垂直刺入胸腔內，然后松開夾住硅膠管或橡膠管有側孔一頭止血鉗并小心慢慢地退出止血鉗，然后硅膠管或橡膠管的外端外接胸腔閉式引流瓶引流裝置，胸腔閉式引流瓶內引流導管在液面下3～4 cm，打開止血鉗夾住的硅膠管或橡膠管的一端，見到胸腔閉式引流瓶中冒出氣泡及有液體流出，表示胸腔閉式引流術成功，胸壁切口用手術線縫合固定硅膠管或橡膠管于胸壁，防止液體及氣體沿切口外滲，防止導管外脫于胸壁外，胸壁傷口處用紗布敷蓋及膠布固定。

1.3肺復張康復練習引流管外接水封瓶，水封瓶的長管在水面下3～4 cm，且保持直立，另一端與患者的胸腔引流管連接要緊密，需使胸腔閉式引流管保持暢通?；颊哌M行深呼吸和有效的咳嗽排痰訓練，吹氣球等，以促進肺膨脹，防止肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。指導患者進行緩慢吸氣，在吸氣末約憋氣2 s再緩慢呼氣，每天3～5次，每次約10 min，以患者能耐受為宜[7,8]。鼓勵患者樹立信心，幫助患者克服恐懼焦慮心理，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

1.4無菌技術操作規(guī)程必須嚴格掌握，以免感染。胸腔閉式引流設備應該保持相對無菌，水封瓶內放入無菌0.9%氯化鈉溶液500 ml，且每天更換1～2次，水封瓶的水平面應做好記號，用來觀察和記錄由胸腔引流出液體的引流量，胸壁插管口的紗布需干燥、潔凈，如果紗布浸濕，需即刻更換，以防繼發(fā)感染，胸腔閉式引流管周圍胸壁皮膚需每日應用0.5%碘伏消毒，并更換切口處紗布，胸腔閉式引流的水封瓶內液面應該比胸腔閉式術引流管胸腔出口處平面低60～100 cm，胸腔閉式引流水封瓶和連接管的遠端不能高于引流管進入胸壁的水平線，防止胸腔引流出液體反流進入胸腔內，使胸膜腔繼發(fā)感染、感染播散。

1.5拔引流管指征胸部X線檢查示患者肺部復張良好，胸腔閉式引流管已無氣體逸出、胸腔閉式引流管24 h液體流出量少于10 ml，患者沒有呼吸困難、氣喘等癥，肺部聽診雙肺呼吸音恢復，可以為患者考慮拔掉胸腔閉式引流管，一般先用止血鉗夾閉胸腔閉式引流管24 h，期間需密切觀察患者的臨床病情改變，在拔掉胸腔閉式引流管之前告訴患者盡力深吸氣，后囑患者屏住呼吸，拔掉胸腔閉式引流管，防止拔掉胸腔閉式引流管的時候，胸腔閉式引流管的胸腔內一端傷及肺部組織或引起疼痛，拔掉胸腔閉式引流管后即刻用無菌紗布按壓于傷口上，然后加壓包扎，以防止氣體進入胸腔內，拔掉胸腔閉式引流管后告之患者取健側臥位，密切觀察患者是否有胸悶、氣喘、呼吸困難、傷口漏氣、液體滲出、出血、皮下氣腫等。

1.6結核性液氣胸患者經胸腔閉式引流管注入藥物治療3組結核性液氣胸患者在行胸腔閉式引流術的同時，均經胸腔閉式引流管向患者胸膜腔內注藥(抗結核或抗炎藥物)，以控制胸膜炎癥，加快患者康復，促使胸膜修復，使臟、壁兩層胸膜產生粘連、閉鎖，達到治療目的。均囑患者注意變換體位，使藥液均勻分布于整個胸膜腔，以達到良好的治療效果，并注意患者有無發(fā)熱、胸痛等癥狀。

1.7觀察患者并發(fā)癥情況(1)皮下氣腫:是結核性液氣胸患者常見的并發(fā)癥，一般情況是由于切口與引流管的直徑不相符，加之患者咳嗽較頻繁劇烈，引起胸腔內的空氣沿胸腔閉式引流管進入到皮下而引起。經常會導致面部、頸部、胸部以及腹部等處的皮下氣腫。患者會產生胸悶憋氣甚至壓迫感。(2)引流管堵塞:行胸腔閉式引流術患者導致引流管堵塞的原因主要是引流管伸入的深度不夠或者過長，或是由于引流管滑脫到胸壁，橡皮管出現扭曲，折疊受壓所引起的。如果水封瓶內有少量或者是沒有氣體溢出，患者的癥狀沒有得到緩解，可顯示引流管部分或者是完全阻塞，要立即檢查引流管是否出現折疊、扭曲、漏氣、移位或脫出胸腔。(3)胸腔內感染:胸腔內感染大多數出現于老年、體弱或者是全身抵抗力下降的一些患者。一般是因為引流時間長，引流液在胸腔出現逆流或者是沒有應用一些有效的抗生素所致。雙腔氣囊導尿管行胸腔閉式引流術有效地減少插管時間，減少感染幾率。

2結果

2.13組患者并發(fā)癥情況比較與對照組比較，觀察1組和觀察2組的應用止痛藥人數、明顯出血、皮下氣腫、切口感染、脫管、切口處外滲情況和遺留明顯瘢痕方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組引流堵管率為85.2%，與觀察1組的引流堵管率4.0%比較，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察1組和觀察2組的引流堵管率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組患者并發(fā)癥情況比較　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.23組患者肺復張時間和平均拔管天數比較與對照組比較，觀察1組和觀察2組的肺復張時間和平均拔管天數方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察1組和觀察2組肺復張時間和平均拔管天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3討論

結核性液氣胸的治療中傳統方法胸腔閉式引流術穿刺部位不易選取，選取鎖骨中線第二肋間為切開穿刺點，積液不易引出，選取積液定位點氣體不易引出，選取氣液平面為切開點氣體及液體一般均引流不暢，且采用常規(guī)胸腔引流管(硅膠管或橡膠管)置入胸腔較長，胸腔內引流管(硅膠管或橡膠管)在肺復張后被推擠打折而堵塞失去引流作用造成積氣積液殘留，且易出現術后疼痛、明顯出血、皮下氣腫、脫管、引流管不通暢、切口處外滲液體容易造成感染、外固定復雜等。采用雙腔氣囊導尿管行胸腔閉式引流術內外雙重固定有效的解決了引流管內外脫的問題，充滿0.9%氯化鈉溶液的氣囊壓迫在內口處徹底消除了產生皮下氣腫、傷口明顯出血、液體外滲、切口繼發(fā)感染等并發(fā)癥，胸腔內的引流管較短且為球形不會出現推擠打彎現象，氣體及液體引流效果均較好，且雙腔氣囊導尿管較常規(guī)胸腔引流管柔軟，對肺部造成損傷輕，當氣體及液體引流徹底肺復張后夾閉引流管觀察48 h無變化拔管[17，18]。胸壁損傷觀察1組較對照組明顯輕，明顯縮短住院天數，降低治療并發(fā)癥費用，對結核性液氣胸患者尤其是胸腔積氣為主且張力較高的患者，有非常大的臨床使用價值，減少結核患者(結核患者一般經濟均比較困難且受病痛折磨時間較長)精神及經濟負擔。采用中心靜脈穿刺細管行胸腔閉式引流術對患者胸壁的損傷極小，使患者消除了產生皮下氣腫、傷口明顯出血、液體外滲、切口繼發(fā)感染等并發(fā)癥，胸腔內的引流管較細，不易出現擠壓管腔狹窄閉塞現象，胸腔液體引流效果較好[19，20]；且中心靜脈穿刺細管較常規(guī)胸腔引流管細軟，對肺部造成損傷極輕，但其對氣體引流效果欠佳，可采取變換體位用注射器多次抽取氣體，但對交通性氣胸及張力性氣胸效果欠佳，胸腔液體內纖維組織易造成管腔阻塞，用注射器抽取0.9%氯化鈉溶液通管后可使管腔再次通暢，當氣體及液體引流較徹底肺復張后夾閉引流管觀察48 h無變化拔管，胸壁損傷觀察2組較對照組明顯輕，胸壁損傷觀察2組較觀察1組亦減輕，觀察2組較對照組縮短住院天數，降低患者痛苦，減少治療并發(fā)癥費用，一般不遺留明顯瘢痕。對結核性液氣胸患者尤其是以胸腔積液為主且結核病合并其他疾病(如糖尿病、老年患者、營養(yǎng)不良患者、結締組織病等)，對傷口不易愈合的患者，有非常大的臨床使用價值，減少結核患者(結核患者一般經濟均比較困難且受病痛折磨時間較長)精神及經濟負擔。2個觀察組在胸腔閉式引流術手術部位選擇上均較對照組靈活、容易，并發(fā)癥明顯減少，有的并發(fā)癥甚至沒有出現。

表2　3組患者肺復張時間和平均拔管天數比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

綜上所述，結核性液氣胸的患者，大部分宜選用雙腔氣囊導尿管行胸腔閉式引流術，對于結核性液氣胸患者以積液為主積氣較少的，宜選用中心靜脈穿刺細管行胸腔閉式引流術。二者與用常規(guī)胸腔引流管行胸腔閉式引流術比較，不管是在操作、創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、減少患者精神及經濟負擔均有明顯優(yōu)勢。

參考文獻

1夏敏.雙腔氣囊尿管胸腔閉式引流術與小導管胸腔閉式引流術療效觀察.西部醫(yī)學,2011,23:1540-1541,1544.

2呂銘.改良胸腔閉式引流術治療氣胸27例的報告.求醫(yī)問藥：半月刊,2011,9:188.

3熊杰.雙腔氣囊導尿管置入治療自發(fā)性氣胸體會.基層醫(yī)學論壇,2004,8:85.

4田洪軍.硅膠管與雙腔氣囊導尿管治療COPD并自發(fā)性氣胸46例臨床觀察.臨床肺科雜志,2007,12:973-975.

5余闐,譚芳,李偉銘.微創(chuàng)置管胸腔閉式引流術治療自發(fā)性氣胸的臨床觀察.四川醫(yī)學,2007,28:873-874.

6張中橋.中心靜脈導管置管引流療效好.中國醫(yī)藥報,2005,2:149-152.

7廖紅群,邱偉,劉躍梅.靜脈留置針穿刺持續(xù)負壓胸腔閉式引流治療新生兒氣胸13例報告.臨床兒科雜志,2005,23:178-179.

8張愛蘭.胸腔閉式引流術的護理.醫(yī)學論壇雜志,2005,26:74-75.

9舒淳，張立忠，益建疆，等.自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術后最適宜拔管時間的探討.局解手術學雜志，2006,15:27-28.

10邵正榮,張靜,姚海靜.胸腔閉式引流病人的觀察與護理.中國醫(yī)藥導報,2006,3:128.

11黃尚飛,黃偉紅,周啟榮.自發(fā)性多發(fā)性包裹性液氣胸1例.臨床薈萃,2006,21:封3.

12柳天華,柳英賢.改變常規(guī)胸腔閉式引流位置對改善液氣胸治療效果的研究.中華中西醫(yī)學雜志,2005,15:22-23.

13崔魁麗,劉衛(wèi)國,李秋玉.糖尿病合并肺結核液氣胸的護理.中國民康醫(yī)學,2005,17:626-627.

14葉滿華.小管引流治療液氣胸的護理.中外醫(yī)學研究,2010,8:100-101.

15李奇,侯愛敏.豬尾巴導管在液氣胸引流中的應用.中國醫(yī)學工程,2012,20:114.

16楊淑梅,劉廷坤,張榮.液氣胸插管引流42例并發(fā)癥預防及護理.齊魯護理雜志,2007,13:31-32.

17丁艷聰.負壓吸引閉式引流在液氣胸患者中的應用及護理.護理實踐與研究,2008,5:16-17.

18廖高彬.中心靜脈置管治療“液氣胸”的臨床分析.中外醫(yī)學研究,2012,10:482-484.

19田玉林,唐超.微創(chuàng)胸腔閉式引流-中心靜脈導管治療自發(fā)性氣胸臨床應用中的評價.延邊醫(yī)學,2015,10:274-275.

20宋瑞佳.微創(chuàng)胸腔閉式引流治療液氣胸臨床觀察.河北醫(yī)藥,2014,36:2793-2794.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.032

【中圖分類號】R 561.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2025-04

(收稿日期：2016-02-09)