乳內(nèi)動脈橋因素導致冠脈搭橋術后再發(fā)心絞痛的治療

劉亞軍　王迪　趙衛(wèi)東　甘泉　趙國珍　張建

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·論著·

乳內(nèi)動脈橋因素導致冠脈搭橋術后再發(fā)心絞痛的治療

劉亞軍王迪趙衛(wèi)東甘泉趙國珍張建

066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院心血管外科(劉亞軍、趙衛(wèi)東、甘泉、趙國珍)，內(nèi)分泌二科(王迪)；首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院(張建)

【摘要】目的分析冠狀動脈搭橋術后乳內(nèi)動脈橋原因而再發(fā)缺血性心絞痛的病例，研究評價對因干預治療后的臨床效果。方法采用乳內(nèi)動脈作為移植血管實施冠脈搭橋術患者，術后隨訪心絞痛再發(fā)后經(jīng)造影證實原因為乳內(nèi)動脈橋血流不足，比較根據(jù)不同病變特征采取不同方式治療的3組患者的臨床效果。結果36例由于乳內(nèi)動脈橋原因導致心絞痛復發(fā)并實施干預治療。A組20例行乳內(nèi)動脈橋介入支架治療。B組7例行左鎖骨下動脈近端支架治療冠脈-鎖骨下動脈竊血綜合征。C組9例再次行冠狀動脈搭橋術。A組的住院時間及費用明顯低于C組[(6.5±1.7)d/(18.9±4.8)d，P=0.02]，A組的相關死亡率低于C組(P=0.02);A組與C組成功率及再狹窄率相似(P=0.29;P=0.47)。B組成功率為100%，再狹窄率為0，住院時間為(5.4±1.3)d最短(PBA=0.01,PBC=0.03)。結論乳內(nèi)動脈橋因素導致冠脈搭橋術后再發(fā)缺血性心絞痛應針對患者個體化選擇治療方式。腔內(nèi)治療恢復快，療效確切，費用低，風險小，若條件適合應作為首選方式。

【關鍵詞】冠狀動脈搭橋術;乳內(nèi)動脈;鎖骨下動脈竊血;腔內(nèi)治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是危害人類健康的重要疾病，隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率迅速上升，中國每年至少有60萬人死于冠心病[1]。全球每年實施多達幾十萬臺冠脈搭橋手術(CABG)，而隨著技術的進步和治療設備的不斷更新,冠脈搭橋術在挽救冠心病患者生命中起著越來越重要的作用。乳內(nèi)動脈作為移植橋血管的應用在治療冠心病中起到重要的作用。然而成功的冠脈血運重建后的再發(fā)和持續(xù)出現(xiàn)的缺血性心絞痛，則影響著許多數(shù)患者的生活質(zhì)量，并導致較高病死率。目前對經(jīng)歷過冠脈搭橋手術的患者，尤其是應用乳內(nèi)動脈搭橋后再次出現(xiàn)的心肌缺血癥狀或心肌梗死，針對性的診斷和治療指南和資料不足。故此研究主要討論導致冠脈搭橋術后再發(fā)心肌缺血的乳內(nèi)動脈橋相關因素，探討不同血流動力原因所采取的不同治療方法的效果。

1資料與方法

1.1一般資料2004年1月至2015年10月秦皇島市第一醫(yī)院共562例患者應用左乳內(nèi)動脈實施了冠狀動脈搭橋術，術后由于乳內(nèi)動脈橋原因導致心絞痛復發(fā)并予以干預治療36例(占6.41%)。其中男24例，女12例;平均年齡(65.9±12.2)歲。伴隨的心血管風險因素包括高血壓病28例(77.78%)、糖尿病20例(55.56%)、吸煙21例(58.33%)、高脂血癥19例(52.78%)?；颊吒鶕?jù)不同病變特征采取不同方式治療，分為3組。A組20例，男13例，女7例；平均年齡(66.1±7.5)歲；行心臟動脈介入支架治療，其中單純行乳內(nèi)動脈橋支架治療9例，自身冠狀動脈血管或靜脈橋與乳內(nèi)動脈橋同時行支架治療11例；B組7例,男5例，女2例;平均年齡(58.1±12.9)歲；行近端左鎖骨下動脈介入支架治療冠脈-乳內(nèi)動脈竊血綜合征；C組9例,男6例，女3例;平均年齡(61.1±10.2)歲，再次實施冠狀動脈搭橋術。

1.2診斷本研究中左乳內(nèi)動脈橋狹窄閉塞原因導致CABG術后再次心肌缺血的確診是根據(jù)患者陳述的心絞痛癥狀，冠脈CTA或心肌灌注通過踏板運動實驗評估后行冠狀動脈造影術診斷。若發(fā)現(xiàn)伴有雙上肢血壓差異，超聲篩查近端左鎖骨下動脈狹窄閉塞導致乳內(nèi)動脈至前降支供血不足或逆流而出現(xiàn)心絞痛后，則行鎖骨下動脈造影明確病變情況。

1.3治療方法A組在局麻下按常規(guī)方法經(jīng)皮穿刺后實施冠狀動脈造影及病變血管支架術。B組在局麻下經(jīng)皮穿刺行近端左鎖骨下動脈支架植入術，以上2組術前負荷劑量口服阿司匹林300 mg，氯吡咯雷300 mg。支架成功植入影像學標準：殘余狹窄<20%和滿意的正向血流。C組手術在氣管插管、靜脈復合麻醉下經(jīng)胸骨正中切口完成冠狀動脈搭橋術，游離大隱靜脈作為血管移植物，5例在常溫心臟不停跳情況下接受非體外循環(huán)冠脈搭橋手術，4例在體外循環(huán)下采用全身肝素化后，常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈阻斷，心臟停跳后依次完成遠端吻合口、近端吻合口。手術成功標準：無并發(fā)癥且心肌缺血相關癥狀消失。3組術后均口服氯吡咯雷75 mg,1次/d,至少3個月，并持續(xù)服用阿司匹林100 mg,1次/d。

1.4效果滿意評價標準心電圖示心肌缺血均明顯改善，無缺血性ST-T改變或新的Q波出現(xiàn)，復查超聲心動圖左室收縮功能均有所改善，且恢復正常生活或工作。

1.5隨訪所有患者均在治療成功出院后第3個月、6個月、12個月時隨訪復查，此后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括心絞痛癥狀緩解程度、心功能改善級別、生活質(zhì)量提高效果等手術前后臨床癥狀的改變情況，采用心電圖及影像學復查(包括血管超聲、動脈CTA)[2]，必要時再次動脈造影，若顯示橋血管或支架內(nèi)(包括邊緣5 mm內(nèi))管腔直徑狹窄率≥50%為再狹窄。

2結果

2.1治療情況共36例確診為乳內(nèi)動脈橋供血不足或逆流原因導致心絞痛復發(fā)并實施了介入支架或搭橋手術治療：A組共20例行乳內(nèi)動脈橋介入支架治療，其中單純行乳內(nèi)橋血管支架治療9例(25.00%)，自身血管或靜脈橋與乳內(nèi)動脈橋同時均支架治療11例(30.56%)，18例(90.00%)成功治療，2例(10.00%)失敗，后因病情復雜轉上級醫(yī)院治療，本組無介入相關死亡病例及并發(fā)癥，術后隨訪2例(10.00%)再狹窄并出現(xiàn)心絞痛癥狀，因高齡原因行口服藥物治療，未再干預。B組7例行左鎖骨下動脈近端支架治療冠脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，成功率100%，無相關死亡病例及并發(fā)癥，隨訪無再發(fā)心絞痛病例。C組9例再次行CABG術治療，2例(22.22%)手術后發(fā)生圍手術期心肌梗死而死亡，1例(11.11%)隨訪因橋血管堵塞再發(fā)心絞痛癥狀，因心臟血管條件差無法再次干預，予以口服藥物治療,出院16個月后因突發(fā)心梗死亡。見表1。

表1　3組患者治療結果情況　例(%)

2.2A組與C組效果比較與乳內(nèi)動脈橋自身相關的A組與C組間比較，A組的平均住院時間及治療費用明顯低于C組[(6.5±1.7)d/(18.9±4.8)d，P=0.02]，A組的相關死亡率明顯低于C組(P=0.02);A組與C組成功率及再狹窄率相似(P=0.29;P=0.47)。而鎖骨下動脈因素的B組成功率為100%，再狹窄率為0，住院時間為(5.4±1.3)d(PBA=0.01,PBC=0.03)。見表2。

表2　A與C組效果比較

2.3隨訪所有患者術后出院隨訪平均(86.2±17.6)個月，且均超過6個月。

3討論

冠心病的發(fā)病率逐年上升，冠狀動脈搭橋術廣泛開展，而乳內(nèi)動脈與大隱靜脈相比可維持更長時間的血管通暢，所以乳內(nèi)動脈作為橋血管的應用在治療冠心病中起了非常重要的作用[3,4]。但是冠脈血運重建術后由于乳內(nèi)動脈問題的再發(fā)性或持續(xù)性心絞痛仍然是臨床中非常棘手的問題，因此預防和治療乳內(nèi)動脈因素導致的再發(fā)心絞痛對于維持冠脈搭橋術所帶來的益處則顯得尤為重要[5]。

在動脈血管重建治療的研究中分析CABG的治療效果，術后5年的隨訪調(diào)查22%的患者有心絞痛事件的發(fā)生或者經(jīng)歷了再次血運重建術[6]。關于CABG術后的血管造影隨訪研究顯示，在術后的數(shù)月或者數(shù)年內(nèi)，有5%～15%的乳內(nèi)動脈橋血管發(fā)生狹窄或閉塞。而25%～30%的大隱靜脈橋血管出現(xiàn)明顯的狹窄或閉塞[7]。關于CABG對多支冠脈血管病變療效研究的Meta分析顯示，在入選的3 283個病例中，16個月內(nèi)的心絞痛發(fā)生率是8.9%，16個月內(nèi)死亡、急性心肌梗死、中風的綜合發(fā)生率是10. 8%，再次血運重建術的占4.7%[8]。國內(nèi)也有報道[9]，平均隨訪(37.49±37.65)個月，左內(nèi)乳動脈完全閉塞20.5%，>75%狹窄18.2%；靜脈橋閉塞40.5%，>75%狹窄7.1%。競爭血流現(xiàn)象的發(fā)生率為12.2%。CABG后心肌缺血復發(fā)除冠脈本身病變外，主要系吻合口或旁路血管體部狹窄所致，且大隱靜脈閉塞率明顯高于乳內(nèi)動脈,其10年閉塞率達40%，主要因為乳內(nèi)動脈為搏動血流，而且不易發(fā)生肌內(nèi)膜增生和粥樣硬化。此外如果曾應用乳內(nèi)動脈實施了冠狀動脈搭橋術的患者發(fā)生鎖骨下動脈近端狹窄閉塞，一旦出現(xiàn)乳內(nèi)動脈逆向血流，就可能會出現(xiàn)心絞痛或誘發(fā)心肌梗死[10,11]。有研究報道冠狀動脈搭橋術后出現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄閉塞的比率可達3.4%[12]。還有研究對226例冠狀動脈造影顯示需實施冠狀動脈搭橋術同時行鎖骨下動脈造影發(fā)現(xiàn)合并鎖骨下動脈狹窄的比率為2.7%[13]。本組研究562例患者，其中6.41%的患者存在乳內(nèi)動脈血流因素而出現(xiàn)了再發(fā)缺血性心絞痛，5.16%乳內(nèi)動脈發(fā)生了再狹窄或閉塞，1.24%發(fā)生冠脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，也同樣證實了乳內(nèi)動脈在冠脈搭橋術后存在的問題及長期保持通暢的重要意義。所以，對于CABG術后心絞痛復發(fā)的冠心病患者應盡早行橋血管及冠狀動脈造影，必要時行鎖骨下動脈造影明確病變情況，及時解決由于乳內(nèi)動脈或冠脈的病變而導致的臨床心絞痛癥狀。

CABG是通過移植血管的方法改善心肌血供與心臟功能。不斷更新的介入技術以及日益精良的材料，使介入技術日益成熟、安全，并擴大了介入治療的臨床使用范圍以及治療的指征[14-16]。有報道為CABG術后心絞痛復發(fā)患者的橋血管或自體血管行介入支架治療,可有效地緩解患者的癥狀并提高生活質(zhì)量[17]。在本次的研究中，A組的平均住院時間及治療費用明顯低于C組[(6.5±1.7)d/(18.9±4.8)d，P=0.02]，A組的相關死亡率低于C組(P=0.02);A組與C組成功率及再狹窄率相似(P=0.29;P=0.47)。說明乳內(nèi)動脈橋血管的介入治療對于CABG術后心絞痛復發(fā)的患者來說，是一種安全有效的治療手段。B組患者我們應用腔內(nèi)支架方法治療冠脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的成功率為100%，住院時間為(5.4±1.3)d最短(pBA=0.01,pBC=0.03)，且無再狹窄病例，證實了其并發(fā)癥及病死率均極低，術后癥狀顯著改善，并且經(jīng)隨訪有著良好的中期開放率，遠期通暢率由于我們樣本量有限和隨訪時間尚不足，需進一步大樣本、長時間的統(tǒng)計研究。再次CABG對于醫(yī)生經(jīng)驗和能力要求很高，具有挑戰(zhàn)性，特別是高齡冠脈搭橋術后患者心絞痛復發(fā)的治療成為一個更為棘手的難題，很少有患者能接受再次開胸手術。我們的研究再次CABG患者22.22%圍手術期死亡， 隨訪11.11%出現(xiàn)再狹窄。結果不樂觀主要由于高齡患者病例術后多存在左室收縮功能障礙或者合并其他臟器疾病(如頸動脈狹窄、腦血管疾病、肝腎功能不全)，再次行搭橋手術風險更大，所以介入治療是更為安全的選擇[18]。介入治療技術的不斷發(fā)展為這些老年或高危的冠心病搭橋術后心絞痛復發(fā)患者帶來了的希望。

由于手術的難度和并發(fā)癥發(fā)生率較大，所以選擇治療方式前首先要評估手術的可行性和患者的耐受力及心、肺功能，當前研究的證據(jù)結合我們的經(jīng)驗則建議無論術后何時發(fā)生心絞痛，不論是由于再狹窄所致，還是由于血管本身病變進一步的加重，或是乳內(nèi)-鎖骨下動脈竊血導致[19-21]，如果患者血管條件合適，微創(chuàng)介入治療應被認為是風險更小的首選治療方法。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.040

通訊作者：張建，100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院；

【中圖分類號】R 541.42

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2051-03

(收稿日期：2016-02-11)

項目來源：衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項經(jīng)費(編號：201302088)

E-mail：drzhangjian2000@126.com