腹腔鏡下往復(fù)式右半結(jié)腸D3/CME根治術(shù)

鄧祥兵 孟文建 魏明天 楊廷翰 王存 楊烈 王自強(qiáng)

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?經(jīng)驗(yàn)交流?

腹腔鏡下往復(fù)式右半結(jié)腸D3/CME根治術(shù)

鄧祥兵 孟文建 魏明天 楊廷翰 王存 楊烈 王自強(qiáng)

【摘要】目的 隨著腹腔鏡右半結(jié)腸D3/CME根治手術(shù)逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)，為更好克服D3根治術(shù)SMV前方淋巴結(jié)清掃的困境，本文介紹一種易于操作的往復(fù)式推進(jìn)術(shù)式。方法 該新手術(shù)方式具有下列2個(gè)特點(diǎn)：自尾側(cè)向頭側(cè)多次往復(fù)式分離并以胰腺頸部下緣為終點(diǎn)，先于左側(cè)緣顯露SMV全長(zhǎng)再處理靜脈屬支?；仡?012～2015年采用本方法的58例患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)，評(píng)估其安全性及可行性。結(jié)果 2例患者因腹腔粘連中轉(zhuǎn)，余58例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間164±28.3 min，出血量64±63.5 ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)目28±13.9個(gè)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 腹腔鏡下往復(fù)式右半結(jié)腸D3/CME根治術(shù)時(shí)簡(jiǎn)單、安全且可行的，為解決SMV靜脈屬支變異帶來(lái)的手術(shù)困難提供了更安全的新的手術(shù)入路方式。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤； 腹腔鏡； D3淋巴結(jié)清掃術(shù)； 全結(jié)腸系膜切除

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性、有效性及長(zhǎng)期療效已反復(fù)得到多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，并進(jìn)而在各國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。但現(xiàn)有的多數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果均基于第二站淋巴結(jié)清掃的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著W. Hohenberger等［1］提出結(jié)腸癌CME手術(shù)的新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并被多個(gè)研究證實(shí)更為良好的療效，結(jié)腸癌的CME手術(shù)及D3根治術(shù)日益受到重視。

腹腔鏡右半結(jié)腸D3及CME根治術(shù)的可行性已為多個(gè)學(xué)者報(bào)道［2-4］，但該術(shù)式要求行腸系膜上靜脈前方的廣泛淋巴結(jié)清掃及動(dòng)靜脈血管的根部結(jié)扎，由于外科干附近胃結(jié)腸干、中結(jié)腸靜脈屬支以及動(dòng)脈分支的顯著變異，加之肥胖、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素的影響，腹腔鏡右半結(jié)腸D3/CME手術(shù)的實(shí)施具有相當(dāng)?shù)碾y度，易導(dǎo)致出血、胰腺損傷、重要血管損傷、淋巴瘺等嚴(yán)重外科并發(fā)癥［5］，這里我們介紹一種更加易于操作的往復(fù)式推進(jìn)的腹腔鏡右半結(jié)腸D3根治術(shù)。

資料與方法

一、一般資料

自2012～2015年華西醫(yī)院胃腸外科本醫(yī)療組收治的173例右半結(jié)腸癌，其中67例行開(kāi)腹手術(shù)，46例行手輔助腹腔鏡手術(shù)，60例行腹腔鏡輔助往復(fù)式右半結(jié)腸癌CME/D3根治術(shù)，2例因既往腹部手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連而中轉(zhuǎn)。所有患者均經(jīng)腸鏡確證為腺癌，CT未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶，無(wú)明顯腸梗阻表現(xiàn)?；颊叩幕拘畔⒁?jiàn)表1。

二、手術(shù)方法（參見(jiàn)本期視頻）

患者取平臥位，分開(kāi)雙腿，右高腳低位。全身靜脈復(fù)合麻醉下完成手術(shù)。手術(shù)采用5個(gè)戳孔完成，主刀站于兩腿之間（見(jiàn)圖1）。助手將回結(jié)腸系膜（A2孔）及橫結(jié)腸系膜（A1孔）向前腹壁牽拉，主刀（見(jiàn)圖2 a）：①先于回結(jié)腸靜脈與腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）夾角，或于SMV投影右側(cè)側(cè)緣向左2 cm處切開(kāi)腹膜顯露SMV（圖2 c）。于空腸Traitz韌帶與中結(jié)腸血管投影間辨認(rèn)清胰頸下緣（圖2 b）。自SMV顯露處至辨認(rèn)之胰腺下緣前開(kāi)腹膜，并進(jìn)而自中結(jié)腸血管左側(cè)無(wú)血管區(qū)域進(jìn)入小網(wǎng)膜囊充分顯露胰腺，并稍向右側(cè)分離胰腺頸部；②沿SMV左側(cè)緣縱向薄層反復(fù)多次分離脂肪組織以顯露跨越SMV前后的可能結(jié)腸動(dòng)脈血管支（依次：或回結(jié)腸動(dòng)脈或右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈），自根部處理各動(dòng)脈分支（圖2 d），充分顯露SMV的全長(zhǎng)，并在進(jìn)入下一步前充分顯露胰腺頸部（圖2 e）；③結(jié)扎處理中結(jié)腸靜脈匯入SMV的屬支后（圖2 g），沿SMV的右側(cè)緣分離顯露十二指腸水平段及胰頭下半部分即可，不要急于分離Toldt間隙，處理回結(jié)腸靜脈/動(dòng)脈；④沿SMV右側(cè)向胰頸分離，顯露胃結(jié)腸干（gastrocolic trunk of henle，GTH），不在根部處理該血管，結(jié)合由胰頸向右及沿GTH根部向遠(yuǎn)心端分離，顯露清胃網(wǎng)膜右靜脈主干（圖2 j、2 k），辨認(rèn)處理匯入GTH的右結(jié)腸靜脈后（圖2 l），再分離胰頭的上半部分；⑤自胰十二指腸前筋膜前后向尾側(cè)分離Toldt間隙之完全游離回盲部及升結(jié)腸部分；⑥網(wǎng)膜弓內(nèi)（肝曲或右半橫結(jié)腸）或弓外（升結(jié)腸或盲腸）游離胃結(jié)腸韌帶，視腫瘤部位處理胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，并進(jìn)而游離肝曲，完成右半結(jié)腸分離；⑦經(jīng)正中小切口將游離腸管拖出并切除吻合，并安置引流管。

結(jié) 果

本組60例擬行腹腔鏡往復(fù)式右半結(jié)腸CME/D3根治術(shù)患者中，僅2例因腹腔粘連中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，其余58例成功完成手術(shù)患者基礎(chǔ)資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1。58例患者平均手術(shù)時(shí)間約164±28.3 min，出血量64±63.5 ml，所有患者術(shù)后均安全出院，無(wú)死亡病例，無(wú)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2例發(fā)生乳糜漏，5例術(shù)后肺部感染，2切口感染，1例肺栓塞均保守治療好轉(zhuǎn)，術(shù)后平均肛門(mén)排氣時(shí)間3.8±1.2天，術(shù)后平均住院時(shí)間7±4.6天。所有58例患者均達(dá)到全結(jié)腸系膜完整切除。平均檢獲淋巴結(jié)數(shù)量為28枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)約1.2枚，總共23例（39.7％）患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)患者臨床病例資料及手術(shù)指標(biāo)表

圖1 腹腔鏡下往復(fù)式右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的戳孔位置示意圖

討 論

隨著COST［6］、CLASSIC［7］等多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸惡性腫瘤能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的長(zhǎng)期療效，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得到日益廣泛的應(yīng)用。這些臨床RCT研究及早期腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用多基于第二站淋巴結(jié)清掃術(shù)（D2），而以中日韓為代表的東亞國(guó)家傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)常規(guī)施行D3手術(shù)方式，2009年W. Hohenberger等［1］報(bào)道全結(jié)腸系膜切除聯(lián)合高位血管結(jié)扎能清掃更多陰性淋巴結(jié)及帶來(lái)高達(dá)89.1％的5年生存率，后續(xù)的大量研究顯示CME及D3手術(shù)有相似的陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)及相同的長(zhǎng)期療效，盡管缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但回顧性研究顯示CME/D3手術(shù)較傳統(tǒng)的D2手術(shù)有更好的5年生存率，并逐步成為東西方廣泛接受的共識(shí)及新的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［8］。

CME及D3根治術(shù)要求高位或在結(jié)腸動(dòng)脈分支的起始點(diǎn)結(jié)扎各結(jié)腸分支血管，完整清掃位于SMV前方（外科干部分）的淋巴結(jié)，對(duì)外科手術(shù)提出更高的挑戰(zhàn)，術(shù)中準(zhǔn)確把握SMV走行及位于近胰腺下緣的各個(gè)屬支血管的解剖，是完成標(biāo)準(zhǔn)化根治術(shù)及避免出血及副損傷的關(guān)鍵。尤其是位于胃結(jié)腸干至胰腺下緣區(qū)域，SMV的屬支變異多發(fā)，如中結(jié)腸靜脈及副中結(jié)腸靜脈數(shù)目及匯入部位的不確定性，胃結(jié)腸干的“合流”與“分流”（胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈及胰十二指腸前靜脈分別匯入SMV）以及右結(jié)腸靜脈、副右結(jié)腸靜脈的缺失與數(shù)量變異，這些變異加之胰頭及SMV前方肥厚的系膜脂肪組織及靜脈壁的脆弱，易導(dǎo)致術(shù)中意外出血甚至主要血管或胰腺副損傷［9］。趙麗瑛等［5］報(bào)道腹腔鏡擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，血管出血的總概率為43.6％（24/55），主要的出血部位是胰頭前區(qū)域血管（16.4％，9/55）及中結(jié)腸血管（14.5％，8/55）。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME/D3手術(shù)術(shù)中意外出血的最常見(jiàn)原因是未能及時(shí)準(zhǔn)確辨認(rèn)靜脈屬支，現(xiàn)有的報(bào)道CME/D3手術(shù)多數(shù)采用內(nèi)側(cè)入路，分離步驟多自尾側(cè)向頭側(cè)逐步推進(jìn)的方式，及SMV的顯露及各屬支靜脈及同名動(dòng)脈的處理同步進(jìn)行。這種分離方式存在的主要問(wèn)題在于，由于中結(jié)腸動(dòng)靜脈及胃結(jié)腸干距胰腺下緣的距離不恒定，文獻(xiàn)報(bào)道胃結(jié)腸干距胰腺下緣的距離為1.6～3.2 cm，中結(jié)腸靜脈可匯入SMV或GTH或脾靜脈等，而同時(shí)可能存在1～3支副中結(jié)腸靜脈，這些解剖變異決定在肥胖患者沿SMV或胰頭前向頭側(cè)分離時(shí)，常不能事先確定中結(jié)腸靜脈及胃結(jié)腸干在左右及頭尾緯度上的具體位置。我們采用的方法在處理各靜脈屬支前，先沿SMV左側(cè)緣處理SMA的各結(jié)腸動(dòng)脈分支，在SMV左緣分離幾乎不會(huì)遇到匯入SMV前側(cè)的靜脈屬支（即SMV左1/3無(wú)血管屬支匯入，如圖2 f、2 g），文獻(xiàn)報(bào)道中結(jié)腸靜脈僅約3.4％匯入SMV左側(cè)的靜脈（脾靜脈及腸系膜下靜脈），本組病人中僅1例中結(jié)腸靜脈匯入空腸靜脈。當(dāng)各動(dòng)脈分支切斷后，SMV的全長(zhǎng)得到顯露，由于在SMV靜脈鞘內(nèi)，各屬支（MCV及GCV）的根部之間并無(wú)脂肪組織間隔，僅少量疏松的纖維結(jié)締組織，因而各SMV屬支無(wú)需刻意分離，即可直接顯露。

往復(fù)式清掃遵循的另一重要原則是以胰腺頸部下緣為標(biāo)志（圖2 e），在處理靜脈屬支前，優(yōu)先游離頭側(cè)胰頸周圍的空間，即使遇到意外出血時(shí)，由于血管頭側(cè)的空間已游離，宜于出血控制。給為重要的時(shí)，胰腺頸部后緣是SMV所在平面的標(biāo)志，辨認(rèn)清胰頸后緣時(shí)，醫(yī)生可非常清楚SMV所在位置，即使在肥胖患者遭遇出血時(shí)，對(duì)出血控制更有信心，避免發(fā)生嚴(yán)重的意外損傷。

腹腔鏡手術(shù)中導(dǎo)致出血的第二個(gè)常見(jiàn)原因在于對(duì)橫結(jié)腸的過(guò)渡牽拉，多數(shù)的研究報(bào)道優(yōu)先分離Toldt′s間隙已達(dá)到更好的牽拉效果，協(xié)助顯露靜脈屬支及SMV。盡管更好的張力可以增大脂肪淋巴組織與SMV及胰頭前方的疏松間隙，但過(guò)渡的張力也容易傳遞到GTH的屬支，如右結(jié)腸靜脈及胰十二指腸前靜脈上，過(guò)渡的張力極易導(dǎo)致分離過(guò)程中意外出血（圖2 i）。本法在完成SMV前方游離前并不分離Toldt′s間隙，因而并不會(huì)將橫結(jié)腸的牽拉張力傳遞到胰十二指腸前靜脈及右結(jié)腸靜脈。在處理右結(jié)腸靜脈前，也先聯(lián)合從胰頸向左側(cè)分離及沿GTH向頭側(cè)分離的方法，充分顯露胃網(wǎng)膜右靜脈。這樣做的好處在于，若從十二指腸胰頭側(cè)向胰頸方向分離盡管可快速找到右結(jié)腸靜脈，但此時(shí)并未顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，由于可有多支胰十二指腸前靜脈匯入GTH或胃網(wǎng)膜右靜脈本身（圖2 j），當(dāng)盲目分離右結(jié)腸靜脈或GTH后方時(shí)很容易導(dǎo)致GTH或胃網(wǎng)膜右靜脈的小屬支出血，我們主張一定要在辨認(rèn)清楚胃網(wǎng)膜右靜脈、GTH及RCV的關(guān)系后再單獨(dú)處理RCV（圖2 i）。在RCV離斷后，再分離胰十二指腸前間隙及Toldt′s間隙，并不會(huì)將張力傳遞至胰十二指腸前靜脈，從而最大限度減少胰頭前區(qū)域出血的機(jī)會(huì)。為解決過(guò)渡牽拉橫結(jié)腸帶來(lái)的血管損傷，Matsuda T等［10］報(bào)道采用優(yōu)先經(jīng)胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)處理中結(jié)腸血管，由頭側(cè)向尾側(cè)分離的入路方式，盡管在入路選擇上與我們的方法顯著差異，但在優(yōu)先顯露胰腺下緣這一思路上是一致的，這一操作能顯著增加SMV在胰腺下緣附近各屬支處理的安全性。

注：a：往復(fù)式清掃術(shù)的主要步驟；b：在空腸Traitz韌帶與中結(jié)腸動(dòng)脈間辨認(rèn)胰腺下緣；c：小腸系膜遠(yuǎn)端暴露SMV；d：在SMV左側(cè)緣暴露處理中結(jié)腸及右結(jié)腸動(dòng)脈之公干；e：處理中結(jié)腸靜脈前顯露清楚胰腺下緣；f：SMV前份的左1/3無(wú)靜脈屬支匯入；g：處理中結(jié)腸靜脈，并注意空腸靜脈跨越SMA前方，注意MCV 與GTH無(wú)致密脂肪組織間隔；h：處理右結(jié)腸靜脈前顯露清楚胃網(wǎng)膜右靜脈；i：GTH、胃網(wǎng)膜右靜脈及右結(jié)腸靜脈的關(guān)系；j：顯示多個(gè)細(xì)小的胰十二指腸前靜脈匯入GTH及胃網(wǎng)膜右靜脈的側(cè)后壁圖2 手術(shù)示意圖

Toldt′s筋膜［11］是發(fā)育過(guò)程中結(jié)腸系膜后腹膜與后腹壁腹膜融合而成的融合筋膜，而在胰十二指腸前方及后方均存在融合筋膜，本法自胰十二指腸前筋膜向尾側(cè)分離，可順利進(jìn)入Toldt′s筋膜前方，可有效避免由尾側(cè)向頭側(cè)分離時(shí)進(jìn)入十二指腸后間隙。

盡管主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，文獻(xiàn)報(bào)道僅0％～5.8％［12］，但這部分患者在行CME/D3根治術(shù)后仍能獲得36.4％的5年DFS［13］，提示并不能將主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（不能等同腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），本組僅1/58例患者存在主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃的意義不僅于此，常規(guī)病理檢查陰性的淋巴結(jié)可能存在微小轉(zhuǎn)移（＜2 mm）或孤立癌細(xì)胞（＜0.2 mm）或免疫組化能檢測(cè)到的癌細(xì)胞，文獻(xiàn)顯示免疫組化檢測(cè)能增加主淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率8.5％［14］?；仡櫺缘拇笞谂R床對(duì)比研究顯示CME手術(shù)能獲得更高的5年生存率，這種生存獲益可能與更多的陰性淋巴結(jié)切除有關(guān)［15］。本組平均清掃淋巴結(jié)28±13.9枚（5～63），平均清掃陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)為2.5±3.5枚，本組淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著高于日本D3清掃數(shù)的平均21枚（16～27），而略低于德國(guó)Erlangen中心的淋巴結(jié)清掃數(shù)32枚（20～40）［16］，顯示本組的清掃達(dá)到D3的根治要求，而略低于德國(guó)的數(shù)據(jù)則可能與本組遠(yuǎn)端大腸腸管切除的長(zhǎng)度相對(duì)較短有關(guān)，W. Hohenberger等［1］主張完全切除橫結(jié)腸右半，在其左半進(jìn)行小腸結(jié)腸吻合，而我們常規(guī)僅要求達(dá)到足夠的遠(yuǎn)端切緣即可。本組遠(yuǎn)端腸管切除距離平均為15.1±5.39 cm（新鮮標(biāo)本），超過(guò)日本指南規(guī)定的腸管切除10 cm以上或超過(guò)供血?jiǎng)用}5 cm以上的規(guī)定。

本手術(shù)方式也存在自身的不足及解剖風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，①首先可有1～2支空腸靜脈跨越SMV前方（圖2 g），并略微較SMV偏向腹側(cè)（被SMV抬高），Nesgaard JM等［17］報(bào)道約30.9％的患者存在空腸靜脈跨越SMA前方。本組中1例患者出現(xiàn)空腸靜脈管徑被部分切開(kāi)，并行腔鏡下縫合修補(bǔ)，術(shù)前CT檢查可輕易發(fā)現(xiàn)這一解剖變異，分離過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格以SMV左側(cè)緣為標(biāo)志，避免過(guò)渡偏左及以SMA為標(biāo)志，則可避免該副損傷發(fā)生；②盡管SMV的左1/3前方少見(jiàn)靜脈屬支匯入，但仍有少數(shù)解剖變異情況，如Yamaguchi等［15］報(bào)道中結(jié)腸靜脈僅約3.4％匯入SMV左側(cè)的靜脈胰頸下緣走向胰尾的血管出血，Ogino T等［19］報(bào)道了更高比例的患者M(jìn)CV可匯入SMV以左的靜脈，如6％匯入空腸靜脈，5％匯入IMV，1％匯入脾靜脈。本組研究過(guò)程中2例患者1例MCV匯入脾靜脈，1例匯入空腸靜脈，我們注意到當(dāng)中結(jié)腸靜脈跨越SMV左緣時(shí)，中結(jié)腸靜脈表面的脂肪組織通常菲薄較易辨認(rèn)其走行方向，我們認(rèn)為此時(shí)僅需在SMV左緣離斷MCV，而無(wú)需追蹤至根部（橫結(jié)腸癌除外）。Nesgaard JM等［17］報(bào)道2.2％病例IMV也可從左側(cè)進(jìn)入D3根治區(qū)域并匯入SMV。

總之，腹腔鏡往復(fù)式右半結(jié)腸D3根治術(shù)以SMV左緣及胰腺頸部下緣為分離標(biāo)志，首先顯露SMV全長(zhǎng)，再由左向右處理靜脈分支，可簡(jiǎn)化對(duì)SMV的各結(jié)腸靜脈屬支的暴露，減輕對(duì)橫結(jié)腸系膜的牽拉張力，能有效降低術(shù)中靜脈意外出血幾率，是一種簡(jiǎn)單安全的新的手術(shù)分離入路，其安全性及有效性的進(jìn)一步驗(yàn)證需更大宗的臨床研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：楊明）

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Unidirectionally proceding and pancreas-oriented procedure for laparoscopic radical righthemicolectomy with D3 lymphadenectomy

Deng Xiangbing， Meng Wenjian， Wei Mingtian， Yang Tinghan，Wang Cun， Yang Lie， Wang Ziqiang. Department of upper GI and Colorectal Surgery， West China Hospital，Sichuan University， Sichuan 610000， China
Corresponding author: Wang Ziqiang， Email: Wangziqiang@163.com

【Abstract】Objective To facilitate laparoscopic D3/CME right hemicolectomy， here we introduce an unidirectionally proceding and pancreas-oriented procedure for laparoscopic radical right hemicolectomy with D3 lymphadenectomy. Methods This novel approach of D3 hemicolectomy is characterized by the following two features： series of repeated unidirctionally preceding dissection along SMV starting caudally and ending at the lower edge of pancreatic neck， and identifying the left 1/3 aspect of the whole length of SMV firstly followed by ligation of individual colonic veins. From Jan 2012 to Dec 2015， 58 patients but 2 underwent this procedure successfully. Results The operation time was 164±28.3 min， blood loss was 64±63.5 ml， retrieved lymph nodes were 28±13.9， no mortality and major mobidity were observed. Conclusions This novel unidirectionally proceding and pancreas-oriented procedure for laparoscopic radical right hemicolectomy with D3 lymphadenectomy is safe and feasible， with the merit of providing an easier and safer way of managing the frequent variations of tributaries of SMV.

【Key words】Colonic neoplasms； Laparoscopes； D3 lymphadenectomy； Complete mesocolon excision

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.014

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81172373）

作者單位：610041 四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科

通訊作者：王自強(qiáng)，Email：wangzqzyh@163.com

收稿日期：（2016-03-11）