結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)直腸息肉的影響

劉中輝吳曉濱陳泓磊崔勝金樊敬文

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結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)直腸息肉的影響

劉中輝1吳曉濱2陳泓磊3崔勝金4樊敬文1

【摘要】目的 研究結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)腸息肉發(fā)生率、病理類型等的影響。方法 回顧性分析自2012年8月至2015年12月在我院經(jīng)全結(jié)腸鏡診斷的結(jié)腸黑變病98例，組成黑變病組；隨機(jī)選取結(jié)腸鏡診斷無結(jié)腸黑變病252例，組成非黑變病組。比較兩組一般情況、結(jié)腸息肉發(fā)病率、息肉病理類型等。結(jié)果 結(jié)腸黑變病II度、III度累及全結(jié)腸的比例分別為71.0％、78.6％，高于黑變病I度的50.9％（P=0.01）。結(jié)腸黑變病組結(jié)腸息肉發(fā)現(xiàn)率達(dá)40.8％，遠(yuǎn)高于非結(jié)腸黑變病的23.0％（P=0.001），而且黑變病組在橫結(jié)腸、降結(jié)腸、盲腸及全結(jié)腸≥3個(gè)部位發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉的比例均高于非黑變病組，P均＜0.05，但兩組息肉中腺瘤的比例分別為80％、67.9％（P=0.117），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黑變病I、II、III度在息肉檢出率、息肉病理類型的比較上，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左半結(jié)腸為主型、右半結(jié)腸為主型、全結(jié)腸型黑變病在息肉檢出率、息肉病理類型的比較上，也均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 結(jié)腸黑變病患者結(jié)腸息肉發(fā)生率高，需加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸黑變病患者腸鏡篩查，預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生。結(jié)腸黑變病的病變程度、部位對(duì)結(jié)腸息肉的檢出率、病理類型無影響。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸； 息肉； 腺瘤； 結(jié)腸黑變病

結(jié)腸黑變病（melanosis coli，MC）是指結(jié)腸粘膜脂褐素沉著，在結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜呈棕褐色或黑色的一種良性、非炎癥性、可逆性病變［1-3］。結(jié)腸黑變病主要是由長(zhǎng)期便秘或?yàn)E用瀉藥引起，尤其與長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉藥有關(guān)。以往國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較多［4］，近年隨著我國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)普及和發(fā)展，在我國(guó)的發(fā)現(xiàn)率也明顯增加。結(jié)腸黑變病是否具有促結(jié)直腸癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無定論，本研究擬分析結(jié)腸黑變病與結(jié)腸息肉發(fā)病率、發(fā)病部位、病理類型等的關(guān)系，探討結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)腸息肉的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析自2012年08月01至2015年12月31日在我院經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并行內(nèi)鏡下鉗除或電切除（包括EMR、ESD切除）的結(jié)腸息肉病例。共完成全結(jié)腸鏡檢查12650例，內(nèi)鏡檢出有結(jié)腸息肉的患者2866例，息肉檢出率為22.7％。內(nèi)鏡下診斷黑變病98例，非黑變病12552例。病例分為兩組，黑變病98例患者組成黑變病組（MC組）。在非黑變病患者中隨機(jī)選取252例患者，組成非黑變病對(duì)照組（非MC組）。比較兩組年齡、性別、息肉數(shù)目、息肉部位和病理類型等，研究結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)腸息肉的影響。

二、儀器和方法

結(jié)腸鏡檢查采用奧林巴斯（Olympus，日本）或富士（Fuji，日本）電子腸鏡完成，息肉鉗除應(yīng)用一次性活檢鉗（Olympus，日本），息肉切除的器械包括一次性粘膜下注射針、電圈套器、熱活檢鉗等（Olympus，日本）。切除的息肉送病理學(xué)檢查，由病理科兩位醫(yī)生共同審閱后給出病理結(jié)果，病理類型包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、腺瘤（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤），腺瘤合并異型增生（輕度、中度、重度），腺瘤癌變等。

根據(jù)內(nèi)鏡下色素沉著表現(xiàn)，將MC病變程度分為3度［5］，I度：呈淺黑色，類似豹皮，黏膜血管紋理隱約可見，病變多局限，與周圍正常黏膜分界不很清楚。II度：暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜間有線條狀的乳白色黏膜，黏膜血管不清楚，與正常黏膜有明顯分界。III度：深黑褐色，在深黑褐色黏膜間有細(xì)小乳白色線條狀或斑點(diǎn)狀黏膜，黏膜下血管不清。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較組間均值差異采用t檢驗(yàn)或方差分析，組間構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MC組與非MC組一般情況比較

MC組患者年齡大于非MC組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者性別構(gòu)成P=0.15，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MC組患者息肉檢出率高于非MC組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 黑變病組與非黑變病組患者一般情況比較

二、不同程度結(jié)腸黑變病一般情況的比較

比較不同程度黑變病的特征。按照黑變病發(fā)生的部位，如病變主要位于盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸，則歸為右半結(jié)腸為主型；如病變主要位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，則歸為左半結(jié)腸為主型；如病變廣泛分布于全結(jié)腸，則歸為全結(jié)腸型。結(jié)果顯示，不同程度黑變病在年齡、性別組成比較上，P分別為0.597、0.541，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MC I度、II、III度在右半結(jié)腸為主型、左半結(jié)腸為主型的比較上，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MC I度全結(jié)腸型的比例為50.9％，明顯低于MC II度、MC III度的71.0％和78.6％，P=0.01。（見表2）

三、結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)腸息肉部位的影響

MC組有40例患者有結(jié)腸息肉，非MC組有58例患者有結(jié)腸息肉，比較兩組息肉部位的差異。從結(jié)果中可看出，非MC組息肉在盲腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸息肉檢出率均較低，低于20％，盲腸更是僅為1.7％。MC組則明顯升高，橫結(jié)腸、降結(jié)腸均約50％的，盲腸也高達(dá)15％，P均＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MC多部位（≥3個(gè)部位）檢出息肉的比例也高達(dá)27.5％，遠(yuǎn)高于非MC組的1.7％，P＜0.001。（見表3）

四、結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)腸息肉病理類型的影響

比較MC與非MC結(jié)腸息肉的病理類型差異。息肉病理為管狀/絨毛狀腺瘤伴或不伴輕或中度異形增生的歸為低級(jí)別腺瘤。病理結(jié)果為腺瘤伴重度異型增生或結(jié)腸腺癌的歸為高級(jí)別腺瘤/癌?；颊呷羰墙Y(jié)腸多發(fā)息肉，以息肉最高級(jí)別歸組，例如同時(shí)有增生性息肉和腺瘤并重度不典型增生，則歸為高級(jí)別腺瘤組。結(jié)果顯示三種不同類型息肉在兩組的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.117）。將低級(jí)別腺瘤和高級(jí)別腺瘤/癌合并，即比較兩組息肉中腺瘤比例的差異，則MC組腺瘤的比例為80％，高于非MC組的68.9％，但χ2=1.48，P=0.224，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表4）

五、結(jié)腸黑變病程度對(duì)結(jié)腸息肉的影響

比較MC三種病變程度在結(jié)腸息肉檢出率及病理類型的差異。結(jié)果可見，三個(gè)不同程度MC的息肉檢出率為50％～64.5％，P=0.864，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間息肉病理類型的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。將低級(jí)別腺瘤和高級(jí)別腺瘤/癌合并，三個(gè)不同程度MC腺瘤的檢出率為30.2％～42.9％，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表5）

表4 黑變病組與非黑變病組息肉病理類型的比較表［例（％）］

六、結(jié)腸黑變病部位對(duì)結(jié)腸息肉的影響

比較MC不同病變部位在息肉檢出率和病理類型的差異。結(jié)果可見三種分布類型的MC結(jié)腸息肉檢出率為56.7％～65.2％，P=0.776，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在息肉各種病理類型的比較上，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。左半結(jié)腸為主型的腺瘤（低級(jí)別腺瘤和高級(jí)別腺瘤/癌合計(jì)）發(fā)生率較低，為20％，低于右半結(jié)腸為主型、全結(jié)腸型的30.4％、36.7％，但P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表6）

表2 不同程度結(jié)腸黑變病一般情況及病變部位比較

表3 黑變病組與非黑變病組結(jié)腸息肉部位比較［例（％）］

討 論

Billiard在1825年首先描述了結(jié)腸黏膜的黑色素沉著現(xiàn)象，Virchow于1857年首次將其命名為結(jié)腸黑變?。∕C），1928年Bartle提出黑變病主要與蒽醌類瀉藥的使用有關(guān)。有認(rèn)為大劑量蒽醌類藥物可使腸腺黏液分泌增加，并使腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生較多的組織相容性復(fù)合體，增加巨噬細(xì)胞的活性及趨化性，使巨噬細(xì)胞的吞噬作用加強(qiáng)，引起結(jié)腸黑變?。?］。然而一些研究觀察到不服用瀉藥也可引起結(jié)腸黑變病［7］。國(guó)內(nèi)紀(jì)小龍等［8］的研究顯示134例MC中有106例長(zhǎng)期服用含蒽醌類成分的瀉藥，28例無便秘及瀉藥服用史，電鏡下觀察MC結(jié)腸粘膜可見線粒體內(nèi)黑色素顆粒沉著，代表細(xì)胞損傷和退行性變。R.J.BYERS等［9］通過電鏡觀察結(jié)腸黑變病粘膜，認(rèn)為結(jié)腸黑變病與結(jié)腸粘膜凋亡增加有關(guān)，而與單純應(yīng)用蒽醌類瀉藥無關(guān)。Darrell等［10］曾報(bào)道25例炎癥性腸病患者合并MC，其中潰瘍性結(jié)腸炎18側(cè)，83％的病人未服用瀉藥史。有報(bào)道化療后的患者即使沒有便秘或服用瀉藥史，也出現(xiàn)了明顯的結(jié)腸黑變病。本研究中亦有兩例結(jié)腸癌手術(shù)前腸鏡檢查無異常，術(shù)后化療后6個(gè)月復(fù)查腸鏡見Ⅱ度結(jié)腸黑變病的患者。因此，目前來說MC的病因及發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步的研究明確。

MC的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)道本病的檢出率為0.06％～5.9％［8，11］，本研究共統(tǒng)計(jì)了12650例結(jié)腸鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)98例結(jié)腸黑變病患者，發(fā)病率為0.77％。MC的檢出率與患者年齡、內(nèi)鏡醫(yī)生MC的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)。本研究的開展地點(diǎn)為中國(guó)深圳市，整體人群較年輕，非黑變病組平均年齡僅為44.1歲。黑變病組平均年齡為54.5歲，遠(yuǎn)高于非黑變病組，顯示年齡是黑變病發(fā)病的一個(gè)因素，國(guó)內(nèi)陳宗永等［12］研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加黑變病發(fā)生率明顯增加。關(guān)于性別對(duì)結(jié)腸黑變病的影響目前尚無定論，一些研究觀察到中年女性MC發(fā)病率更高［13］，另一些研究則否定這樣的結(jié)論［14］。本研究中MC女性占比62.2％，雖然高于非MC的53.2％，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)腸黑變病依據(jù)內(nèi)鏡下粘膜色素沉著程度分為I、II、III度，本研究的結(jié)果顯示較嚴(yán)重的結(jié)腸黑變?。碝C II、III度）有很大可能（約70％）累及全結(jié)腸。

表5 不同程度結(jié)腸黑變病檢出結(jié)腸息肉的比較表［例（％）］

表6 不同病變部位結(jié)腸黑變病檢出結(jié)腸息肉的比較表（例，％）

本研究結(jié)果顯示MC結(jié)腸息肉檢出率高達(dá)40.8％，與國(guó)內(nèi)王雪梅等［14］的研究結(jié)果40.95％相近，遠(yuǎn)高于非黑變病對(duì)照組。而且MC在不常檢出息肉的橫結(jié)腸、降結(jié)腸、盲腸等處亦有明顯升高的息肉檢出率。不能確定與MC本身對(duì)結(jié)腸粘膜的刺激或是在棕色、黑色粘膜背景下更易發(fā)現(xiàn)息肉有關(guān)。表4的結(jié)果同時(shí)顯示，與非黑變病比較，MC對(duì)結(jié)腸息肉的病理類型無影響，黑變病伴發(fā)的息肉里腺瘤的比例并沒有增加。將黑變病按照病變程度分組后，再次分析也顯示黑變病的程度對(duì)息肉病理類型無影響，MC III度并不會(huì)增加腺瘤性息肉的比例。表6結(jié)果還顯示，MC的病變部位對(duì)結(jié)腸息肉的檢出及病理類型也無影響，全結(jié)腸型MC并不會(huì)增加息肉的檢測(cè)率及腺瘤性息肉的比例。Nusko G等［15］的研究發(fā)現(xiàn)MC明顯增加結(jié)腸腺瘤檢出率，但MC組腺瘤的直徑明顯較非MC組的小，且兩組絨毛狀腺瘤的比例及不典型增生的程度并無差異，因此他們認(rèn)為MC結(jié)腸息肉檢出率高的原因更可能是因?yàn)樵贛C的背景下更容易發(fā)現(xiàn)更小的息肉，從而提高了結(jié)腸息肉的檢出率。目前還沒有直接證據(jù)顯示MC與結(jié)腸癌發(fā)病相關(guān)，但有作者觀察到MC結(jié)腸癌發(fā)病率高于同期非MC患者［16］。Wang等［17］的研究也觀察到相比正常結(jié)腸粘膜，MC患者和結(jié)腸癌患者腸粘膜sonic hedgehog （shh），protein patched homolog （Ptch1）兩種蛋白均有升高。本文作者結(jié)合本研究結(jié)果，亦認(rèn)為MC患者年齡偏大、MC背景下更易發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉可能是MC患者較同期非MC結(jié)腸息肉檢出率高的因素，但不排除MC對(duì)結(jié)腸粘膜的慢性不良刺激亦是結(jié)腸腺瘤發(fā)病率增高的原因。MC更應(yīng)該被認(rèn)為是一種結(jié)果，即便秘、濫用蒽醌類瀉藥、結(jié)腸慢性炎癥、化療藥物等對(duì)結(jié)腸粘膜的慢性損傷引起的結(jié)腸粘膜細(xì)胞退行性變或凋亡，從而表現(xiàn)為結(jié)腸粘膜細(xì)胞內(nèi)色素沉著。MC應(yīng)該被認(rèn)為是結(jié)腸粘膜的一種病理狀態(tài)，需加強(qiáng)對(duì)MC的監(jiān)測(cè)的和治療，以防止結(jié)腸癌的發(fā)生。

總之，本研究通過比較MC和非MC結(jié)腸息肉檢出率、病理類型等的差異，分析了MC及MC程度、病變部位對(duì)結(jié)腸息肉的影響，結(jié)果顯示MC組結(jié)腸息肉發(fā)生率明顯增高。MC的病變程度及分布范圍對(duì)息肉檢出率、病理類型無明顯影響。當(dāng)然本研究MC組病例數(shù)僅為98例，未來有待更大宗病例研究以進(jìn)一步明確MC對(duì)結(jié)腸息肉的影響。對(duì)于內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)MC的患者，建議排查及終止可能的發(fā)病原因，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

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（本文編輯：楊明）

劉中輝， 吳曉濱， 陳泓磊， 等. 結(jié)腸黑變病對(duì)結(jié)直腸息肉的影響［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）： 249-253.

The association between melanosis coli and colorectal polyps

Liu Zhonghui1， Wu Xiaobin2， ChenHonglei3， Cui Shengjin4， Fan Jingwen1. 1Division of Gastrointestinal Surgery， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518000，China；2Department of Gastrointestinal Surgery， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 528400， China；3Gastrointestinal Endoscopy Center，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 528400， China；4Department of Clinical Laboratory， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen， China
Corresponding author: Fan Jingwen， Email: drjoefan@hku.hk

【Abstract】Objective The association between melanosis coli and pre-cancerous colorectal neoplasm is not proven yet. This study aim at investigate the clinical significance of melanosis coli （MC）on incidence and pathology of colorectal neoplasm. Methods This is a retrospectively review of patients diagnosed with melanosis coli by colonoscopy at the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital. Patient demographics， incidence and pathology of colorectal neoplasm were compared with controlled group by case controlled matching algorithm. Results From August 2012 to December 2015， a total of 98 patients diagnosed with melanosis coli by endoscopic examinations were included in our study. 252 cases diagnosed without melanosis coli at the same period of time were selected as control group by case controlled matching. Moderate or severe melanosis coli are more frequently involved whole colon than mild lesion （P=0.01）. 40.8 ％ patients of MC group suffering from colorectal neoplasm， while it was 23.0％ in control group （P=0.001）. And more polyps were found over transverse colon， descending colon， and cecum in MC group than in the control group （P＜0.05）. Of all polyps， percentage of adenomas were 80％ and 67.9％ in MC group and control group respectively （P=0.117）. No significant difference was demonstrated in the incidence and pathology of colorectal polyps between different disease degrees of melanosis coli， as well as betweendifferent disease distribution of melanosis coli （P＞0.05）. Conclusions Patients with melanosis coli having a higher incidence of colonic polyps， therefore more frequent surveillance colonoscopy can potentially decrease the incidence of colorectal cancer in this group of patients. Whereas disease severity and distribution of melanosis coli have no significant impact on incidence and pathology of colonic polyps.

【Key words】Colon； Polyps； Adenoma； Melanosis coli

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.011

基金項(xiàng)目：國(guó)家青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81100325）

作者單位：518000 深圳，香港大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科1；528400 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸外科2；528400 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心3；518000 深圳，香港大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科4

通訊作者：樊敬文，Email：drjoefan@hku.hk

收稿日期：（2016-04-13）