顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果比較

徐淳 王海峰

[摘要] 目的 比較顯微鏡與腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果。 方法 選取2014年1月～2015年2月在本科就診的80例精索靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為腹腔鏡組和顯微鏡組，各40例。比較手術(shù)前后的精液質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、配偶妊娠率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組術(shù)后的精子存活率、精子濃度和（a+b）級(jí)精子百分率顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微鏡組的陰囊水腫發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于腹腔鏡組，配偶妊娠率顯著高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張效果顯著，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 精索靜脈曲張；顯微鏡；腹腔鏡；精索靜脈結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)] R691.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the effect of spermatic vein ligation under microscope and laparoscope in the treatment of varicocele. Methods 80 patients with varicocele from January 2014 to February 2015 in our department were selected and randomly divided into the microscope group and the laparoscope group，40 cases in each group.The sperm quality，operation time，hospital stay，gastrointestinal function recovery time，rate of pregnancy in spouse，the incidence rate of postoperative complication and recurrence rate before and after surgery in the two groups was compared respectively. Results The survival rate of sperm，sperm concentration，percentage of sperm of grade （a+b） after surgery in the two groups was higher than that before surgery，with significant difference （P<0.05）.Operation time in the microscope group was longer than that in the laparoscope group，the time of gastrointestinal function recovery in the microscope group was shorter than that in the laparoscope group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of edema of scrotum and recurrence rate in the microscope group was lower than that in the laparoscope group，the rate of pregnancy of spouse in the microscope group was higher than that in the laparoscope group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The effect of spermatic vein ligation under microscope in the treatment of varicocele is remarkable，the wound is small，the complication after operation is little，the recurrence rate is low，the recovery is quick，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Varicocele；Microscope；Laparoscope；Spermatic vein ligation

精索靜脈曲張是指精索靜脈瓣膜功能受損或回流受阻導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張和伸長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸生精功能障礙的一種疾病。本病多見于青壯年，青春期后發(fā)病率為15%～16%[1]。WHO公布的資料顯示，導(dǎo)致男性不育的首要病因即為精索靜脈曲張。相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道，原發(fā)性不育患者發(fā)生率約為35%，繼發(fā)性不育患者發(fā)生率高達(dá)75%～81%。手術(shù)仍是治療本病的主要方法，目前，國內(nèi)治療精索靜脈曲張的術(shù)式主要為傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索靜脈栓塞術(shù)。腹腔鏡和顯微鏡術(shù)式由于術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、技術(shù)成熟等優(yōu)勢(shì)在基層醫(yī)院逐漸被開展[5-8]。本研究選取在本科就診的精索靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，給予腹腔鏡經(jīng)腹徑路與顯微鏡經(jīng)腹股溝徑路精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療，旨在探討兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年2月在本科就診的80例精索靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為腹腔鏡組和顯微鏡組，各40例。腹腔鏡組中，年齡16～40歲，平均（28.74±5.38）歲；左側(cè)精索靜脈曲張34例，雙側(cè)精索靜脈曲張6例；因單純陰囊墜脹不適就診2例，陰囊墜脹不適伴精液異常14例，不育癥24例；其中臨床分級(jí)Ⅰ度曲張8例，Ⅱ度曲張24例，Ⅲ度曲張8例。顯微鏡組中，年齡16～39歲，平均（27.84±5.24）歲；左側(cè)精索靜脈曲張35例，雙側(cè)精索靜脈曲張5例；因單純陰囊墜脹不適就診1例，陰囊墜脹不適伴精液異常17例，不育癥22例；其中臨床分級(jí)Ⅰ度曲張6例，Ⅱ度曲張23例，Ⅲ度曲張11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體檢、瓦氏試驗(yàn)和陰囊彩色多普勒超聲證實(shí)精索靜脈曲張（直徑>2.1 mm）并見反流；②伴發(fā)癥狀（會(huì)陰部或睪丸疼痛、墜脹等）較嚴(yán)重，疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）[9]評(píng)分≥3分，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療改善不明顯；③排除由髂靜脈阻塞或腹腔、腹膜后、盆腔腫瘤壓迫等疾病引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張患者；④排除炎癥、腫瘤、特發(fā)性陰囊疼痛等其他原因引起的陰囊不適者；⑤排除嚴(yán)重器官功能障礙、不能耐受手術(shù)者。兩組的年齡、曲張靜脈發(fā)生側(cè)、就診原因、臨床分級(jí)及術(shù)前精液質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組采用腹腔鏡下經(jīng)腹徑路精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)前患者排空尿液并留置尿管，采用氣管插管全身麻醉，取20°頭低足高仰臥位。先于臍下弧形切開約1 cm，穿入氣腹針行CO2氣腹，壓力保持12～14 mmHg，造成人工氣腹后拔出氣腹針，穿入10 mm套管，置入觀察鏡，直視下取臍與兩側(cè)髂前上棘連線中外1/3處分別置入5 mm和10 mm套管，以用于器械操作。沿側(cè)臍韌帶外側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)上方尋找精索血管束，在內(nèi)環(huán)上方約1.5 cm處剪開側(cè)腹膜，游離整束精索血管，根據(jù)搏動(dòng)、顏色、外形辨別分離睪丸動(dòng)脈并予以保護(hù)，將曲張的精索靜脈用4-0絲線或鈦夾夾閉并切斷，盡量保留淋巴管。若雙側(cè)則同法處理對(duì)側(cè)，檢查無出血后撤離腹腔器械，側(cè)腹膜無需縫合，依次關(guān)閉切口。

顯微鏡組采用顯微鏡下經(jīng)腹股溝徑路精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約兩橫指處，平行精索走向切開約2 cm，鈍性分離并用橡膠引流片牽引出精索，使用卡爾蔡司顯微鏡辨認(rèn)提睪肌靜脈并結(jié)扎切斷。切開精索外筋膜，辨認(rèn)保護(hù)輸精管。解剖精索血管束，可滴加1%利多卡因使動(dòng)脈擴(kuò)張，辨別保護(hù)睪丸動(dòng)脈，保留所有的淋巴管，分別結(jié)扎曲張的精索靜脈并切斷。檢查無出血后逐層關(guān)閉切口，若雙側(cè)則同法處理對(duì)側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)參數(shù)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間），術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診體格檢查和陰囊超聲隨訪，觀察術(shù)后并發(fā)癥（陰囊水腫、睪丸萎縮）和復(fù)發(fā)情況，術(shù)后3個(gè)月行精液分析，配偶妊娠率隨訪至2015年9月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量的比較

兩組術(shù)后的精子存活率、精子濃度和（a+b）級(jí)精子百分率顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后的精子存活率、精子濃度和（a+b）級(jí)精子百分率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與配偶妊娠率的比較

兩組手術(shù)均順利，所有手術(shù)均在同一醫(yī)師指導(dǎo)下完成，傷口均為甲級(jí)愈合。顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。顯微鏡組的陰囊水腫發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于腹腔鏡組，配偶妊娠率顯著高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。兩組均未出現(xiàn)睪丸萎縮。

3 討論

精索靜脈曲張引起男性不育的確切機(jī)制仍不完全清楚，可能與睪丸微循環(huán)障礙以及血管活性物質(zhì)的毒性作用、氧自由基損傷、一氧化氮機(jī)制、缺氧等因素有關(guān)，這些因素均可損害睪丸支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，從而導(dǎo)致精液質(zhì)量下降[1，8，10]。Baazeem等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，精索靜脈結(jié)扎術(shù)可顯著改善精液參數(shù)并提高配偶的妊娠率。國內(nèi)外泌尿外科學(xué)會(huì)均推薦對(duì)合并精液質(zhì)量異常和臨床型精索靜脈曲張不育癥的患者行精索靜脈結(jié)扎術(shù)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組和顯微鏡組均能顯著改善精液參數(shù)，精子存活率、精子濃度和（a+b）級(jí)精子百分率均較術(shù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與相關(guān)報(bào)道[4-8]一致，提示精索靜脈結(jié)扎術(shù)能緩解精索靜脈血流淤滯引起的一系列對(duì)生精功能的損害，提高睪丸生育功能和妊娠率。

目前，精索靜脈曲張的治療方法種類繁多，各種外科干預(yù)方式的優(yōu)劣、價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，在美國泌尿外科協(xié)會(huì)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的相關(guān)指南上，無最佳的推薦手術(shù)方式，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，顯微鏡和腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，顯微鏡手術(shù)在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善精液質(zhì)量和快速恢復(fù)方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)；不少學(xué)者認(rèn)為顯微鏡手術(shù)是治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5，15-16]。顯微鏡能通過高倍鏡使手術(shù)視野更清晰，在保證輸精管及其脈管系統(tǒng)完整性的同時(shí)，能夠盡量少結(jié)扎血管外組織，清楚識(shí)別睪丸動(dòng)脈與曲張的精索靜脈，通過鏡下的細(xì)致分離，最大程度保留所有的淋巴管，減少術(shù)后陰囊水腫發(fā)生的概率。由于腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)容易漏扎精索內(nèi)曲張的靜脈，一些小的靜脈隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸被擴(kuò)張，這是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，而在顯微鏡下則同時(shí)分離結(jié)扎了精索內(nèi)、外靜脈并切斷，大大減低了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。另外，腹腔鏡手術(shù)中由于較高的CO2氣腹壓可使睪丸動(dòng)脈痙攣，不易分辨與分離睪丸動(dòng)脈、淋巴管與神經(jīng)，容易造成誤扎。一些學(xué)者[4，18]認(rèn)為，結(jié)扎睪丸動(dòng)脈，不會(huì)減少睪丸血供，可以通過提睪肌動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)代償，最終不會(huì)導(dǎo)致睪丸萎縮，但也有報(bào)道[19]顯示，損傷睪丸動(dòng)脈后睪丸萎縮的發(fā)生率可達(dá)14%。筆者認(rèn)為，結(jié)扎睪丸動(dòng)脈后即使有可能不發(fā)生睪丸萎縮，但可直接或間接損傷生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致生精功能降低，因此保護(hù)睪丸動(dòng)脈，防止醫(yī)源性損傷十分必要。本研究結(jié)果顯示，顯微鏡組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組外，其住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于腹腔鏡組；顯微鏡組術(shù)后的陰囊水腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于腹腔鏡組，配偶妊娠率高于腹腔鏡組，這與國內(nèi)報(bào)道一致[4-8，20-22]。

綜上所述，顯微鏡和腹腔鏡下治療精索靜脈曲張均能獲得較好的臨床效果，但顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有睪丸動(dòng)脈保護(hù)確切、淋巴管保留全、陰囊水腫及睪丸萎縮少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、精液質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：祁海文）