肺結(jié)核的影像學(xué)診斷方法

胡長林

【摘要】已經(jīng)應(yīng)用了一個多世紀的常規(guī)X線檢查，被公認為是肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷不可缺少的、簡單的方法；20世紀80年代后出現(xiàn)的計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲斷層顯像（US）、放射性同位素掃描（RI）四大影像學(xué)診斷技術(shù)，更是肺結(jié)核診斷與鑒別診斷最準確可靠的手段。影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性，雖對肺結(jié)核有很準確的發(fā)現(xiàn)診斷與定位診斷作用，但定性診斷作用不大，單靠影像學(xué)檢查診斷肺結(jié)核的誤差可高達20%～30%。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；影像學(xué)；診斷

1.肺結(jié)核影像學(xué)檢查病變的特點

胸部影像學(xué)檢查，肺結(jié)核病灶普遍顯示以下特點，病灶的特點是肺結(jié)核診斷與鑒別診斷的重要依據(jù)：

1.1病灶部位 多發(fā)生在肺的上部與后部，即上葉后段或尖后段，其次是下葉背段及下葉后基底段。

1.2病灶范圍 多局限于一個肺段或多個肺段。

1.3動態(tài)變化 結(jié)核病灶的吸收、消失或增大均較緩慢，一般在1個月內(nèi)發(fā)生變化的很小。

1.4病灶多形性 肺部同時存在多種性質(zhì)的病變，如滲出、增殖、干酪、纖維化、鈣化。

1.5空洞多 多數(shù)病例形成各種性質(zhì)的空洞，如無壁空洞、薄壁空洞、張力空洞、干酪厚壁空洞、纖維厚壁空洞等，各具結(jié)核性空洞的影像學(xué)特征。

1.6支氣管播散 在病灶的遠端或?qū)?cè)肺部，可發(fā)生支氣管（管道）播散，是肺結(jié)核的一大特征。

1.7胸膜病變多 影像學(xué)尤其是病理學(xué)檢查，肺結(jié)核都存在不同程度的胸膜病變，如胸膜浸潤、滲出胸液、肥厚、粘連。

1.8球形病灶 即結(jié)核球，單發(fā)的多，多發(fā)的少；肺結(jié)核球多，胸膜結(jié)核球少；直徑多在3cm以下；周圍有衛(wèi)星灶，近心端有引流支氣管形成，這種特征可與肺部其他疾病的球形病灶相鑒別。

2.介入影像學(xué)的診斷價值

由于非手術(shù)活組織檢查技術(shù)與局部治療技術(shù)的開展應(yīng)用，需要借用影像學(xué)技術(shù)作介導(dǎo)（引導(dǎo)或?qū)颍拍芫_定位，保證取到病變組織，或?qū)⒅委熕幬餃蚀_地送入病灶局部，因此，產(chǎn)生了介入影像學(xué)。分介入性診斷與介入性治療，目前介入性診斷方法或定位方法有以下幾種：

2.1電視透視定位 對小病灶定位準確，活檢陽性率高，經(jīng)濟簡便，是受X線照射的有創(chuàng)性定位手段.

2.2CT定位 對大病灶有一定準確性，透視與超聲不能定位的部位，可選用CT定位，活檢陽性率較低，費用昂貴，是受X線照射有創(chuàng)性較小的定位手段。

2.3MRI定位 只朔于中樞神經(jīng)的病變定位，費用昂貴，為無創(chuàng)性定位手段。

2.4DSA定位 只用于血管疾病的病變定位，要用造影劑，操作麻煩，費用昂貴，是受大量X線照射的有創(chuàng)性定位手段。

2.5US定位 定位很準確，活檢陽性率高，經(jīng)濟簡便，是無創(chuàng)性、最佳的、理想的、廣泛應(yīng)用的定位手段。

3.各種影像學(xué)檢查方法的診斷價值

3.1CT檢查診斷 CT對肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)診斷和定位診斷的準確率可達100%，定性診斷的準確性卻較一般X線差。

3.1.1CT能發(fā)現(xiàn)一般X線難以發(fā)現(xiàn)的胸部10個隱蔽部位的病變，如氣管內(nèi)、肺尖區(qū)、肺門旁、脊柱旁、心臟后、胸膜緣、膈面上、膈面后、胸水掩蓋處。

3.1.2CT尤其是薄層CT能清楚顯示急性粟粒型肺結(jié)核粟粒樣病灶的分布、大小與密度均勻，即“三均勻”的特征，此特征可與其他彌漫性肺病相鑒別。

3.1.3對肺或胸膜的結(jié)核球與其他孤立性球形病灶有很好的鑒別診斷作用。

3.1.4對胸膜結(jié)核的診斷，CT發(fā)現(xiàn)胸水的敏感性僅決于B超檢查，對少量（<150ml）、包裹性胸液、葉間積液、縱隔積液、胸膜肥厚的發(fā)現(xiàn)，均優(yōu)于一般X線檢查。CT的優(yōu)點雖然很多，但不是診斷肺結(jié)核的首選方法，更不能取代傳統(tǒng)的常規(guī)X線檢查。

3.1.5對囊性病灶與實質(zhì)性病灶有很好的鑒別診斷作用。

3.1.6能區(qū)別結(jié)核性空洞的類型，對結(jié)核性空洞與非結(jié)核性空洞有鑒別診斷作用。

3.1.7對支氣管結(jié)核的肉芽型和瘢痕狹窄型顯示很佳，對不能做纖維支氣管鏡檢查的患者，有很好的診斷作用，對結(jié)核性支氣管擴張和結(jié)核性瘺管的診斷，CT可以取代支氣管或痿管的造影檢查。

3.1.8CT尤其是縱隔窗層面，能發(fā)現(xiàn)很小的鈣化灶，若發(fā)現(xiàn)鈣化灶，是診斷結(jié)核病的重要依據(jù).

3.1.9對胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核有很好的發(fā)現(xiàn)與診斷作用，淋巴結(jié)結(jié)核直徑多在15～20mm之間，大于20mm者多為腫瘤，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核有“六多”表現(xiàn)，即單側(cè)多、右側(cè)多、單組多、單個多、肺門多、腫瘤型多，CT還能發(fā)現(xiàn)體檢難以發(fā)現(xiàn)的鎖骨上窩與腋窩淋巴結(jié)核。

4.MRI檢查診斷 MRI是一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)，MRI的最佳應(yīng)用范圍是：中樞神經(jīng)（腦與脊髓）、縱隔的腫瘤和淋巴結(jié)病變。MRI和CT一樣能發(fā)現(xiàn)一般X線難以發(fā)現(xiàn)的胸部10個隱蔽部位的病變，對胸壁結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核也有很好的診斷作用，肺結(jié)核病變的MRI檢查，還不如普通X線尤其是CT檢查清楚，通常對已出現(xiàn)胸部癥狀，而胸部普通X線檢查陰性的患者，必須進行胸部C了檢查，若C了發(fā)現(xiàn)病變后，就沒有必要再做胸部MRI檢查，只在肺結(jié)核鑒別診斷困難時，才再做MRI檢查。

5.超聲檢查診斷 超聲是一種無創(chuàng)性、簡便而經(jīng)濟的檢查技術(shù)，是結(jié)核性胸膜炎必不可少的、首選的診斷方法，且優(yōu)于X線檢查，可與CT媲美。B超能精確地查出胸腔0.5～1.0ml的微量積液，對胸腔積液能精確地立體（上下、左右、前后）定位，能區(qū)分滲出性、血性和膿性積液，能區(qū)分胸腔積液與胸膜肥厚，能區(qū)分包裹性積液與實質(zhì)性包塊，對肺底積液尤其是肺底微量積液和包裹性積液，確診率高達100%，具有獨特的診斷作用，對肺實質(zhì)的結(jié)核病變與含液囊腫只有一定的鑒別診斷作用。

6.常規(guī)X線檢查診斷 胸部X線透視是線索檢查方式與因癥就診方式篩選并早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的通用方法；胸部正位片與側(cè)位片能診斷絕大多數(shù)肺結(jié)核，與病理診斷符合率高達95%；胸部斷層片對微小病灶、小空洞、胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)顯影更清晰，發(fā)現(xiàn)率更高；在CT出現(xiàn)之前，若同時拍胸部正位片、側(cè)位片、斷層片檢查，有相當(dāng)于CT檢查的診斷作用，目前胸部透視與拍胸片，仍然是診斷肺結(jié)核的首選和常規(guī)方法。

7.其他 如放射性同位素掃描與數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)，只在個別肺結(jié)核與非結(jié)核性肺病的鑒別診斷時使用。