淺析醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院內(nèi)部控制的審計(jì)模式

韓團(tuán)香

【摘 要】隨著醫(yī)療改革的深入推進(jìn)，必須健全完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，對(duì)醫(yī)院發(fā)展中存在的財(cái)務(wù)管理問(wèn)題提出對(duì)策，才能使醫(yī)院適應(yīng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。本文就當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，重點(diǎn)論述了醫(yī)院內(nèi)部控制的審計(jì)建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改；醫(yī)院內(nèi)部控制；審計(jì)；策略

一、目前現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的現(xiàn)狀仍存在的問(wèn)題

近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)陸續(xù)啟動(dòng)和推進(jìn)了各項(xiàng)有關(guān)改革，基本構(gòu)建了使用社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制與國(guó)際慣例相接軌的預(yù)算管理體制框架，精細(xì)化管理水平不斷提高。但是我認(rèn)為目前現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的現(xiàn)狀仍存在以下方面的問(wèn)題：

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)淡薄

絕大多數(shù)公立醫(yī)院管理人員都是相應(yīng)學(xué)科的帶頭人，缺乏經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)，在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理的時(shí)候，只重視醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，忽視了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)價(jià)值管理，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，使得醫(yī)院的運(yùn)行成本過(guò)高，預(yù)算管理的紙上談兵，預(yù)算制度缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)隨意性；預(yù)算過(guò)程控制形同虛設(shè)；預(yù)算考核毫無(wú)力度。

2.經(jīng)濟(jì)管理基礎(chǔ)性工作不規(guī)范

醫(yī)院存在重經(jīng)費(fèi)核算輕實(shí)物核算，重購(gòu)輕管，重錢輕物等現(xiàn)象，雖然對(duì)經(jīng)費(fèi)收支實(shí)行了統(tǒng)一管理，但實(shí)物資產(chǎn)日常管理相對(duì)分散。某些醫(yī)院實(shí)物管理部門特別是重點(diǎn)實(shí)物管理部門，沒(méi)有建立于經(jīng)費(fèi)收支會(huì)計(jì)核算制度相適應(yīng)的實(shí)物會(huì)計(jì)核算制度，忽視了對(duì)固定資產(chǎn)占用資金、庫(kù)存物資占用資金的管理，實(shí)物資產(chǎn)未能做到逐級(jí)、多層次、全封閉式的會(huì)計(jì)核算，使得會(huì)計(jì)核算的循環(huán)出現(xiàn)缺口。

3.預(yù)算管理不完善

對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，任務(wù)預(yù)算管理僅僅是對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分配，將預(yù)算管理簡(jiǎn)單地等同于對(duì)歷史數(shù)據(jù)的推算，等同于是將未來(lái)資金以歷史數(shù)據(jù)的比例稍加變化認(rèn)為預(yù)算僅僅是一種形式，不具有絕對(duì)控制性，對(duì)醫(yī)院的管理水平的提高，對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展影響不大。將預(yù)算管理看成僅僅是財(cái)務(wù)部門自己的事情，如何確定預(yù)算形式，如何確定預(yù)算金額、考核指標(biāo)等等都應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門完成，認(rèn)為預(yù)算管理只具有財(cái)務(wù)指標(biāo)一種形式，以上種種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)最終導(dǎo)致預(yù)算更多地表為簡(jiǎn)單的計(jì)劃與控制，缺乏必要的事前論證和事后評(píng)價(jià)過(guò)程，使得財(cái)務(wù)預(yù)算的主觀性較大，缺乏科學(xué)性和可操作性。

4.成本核算不科學(xué)

部分醫(yī)院成本核算管理體系的建立不健全，導(dǎo)致醫(yī)院的人員認(rèn)為地板核算只是財(cái)務(wù)部門的事情，就是到月底歸集各類支出，成本節(jié)約的意識(shí)不高，由于沒(méi)有跟蹤到科室的信息系統(tǒng)及配備科室的成本管理人員，不能實(shí)時(shí)地了解科室各類物資的實(shí)際消耗數(shù)量及消耗的類別，進(jìn)行成本核算時(shí)，財(cái)務(wù)部門的成本核算滯后，在收入的分割到費(fèi)用的分?jǐn)偵希诳剖揖C合成本的確定到收入的再分配上均缺乏規(guī)范性，主觀隨意性及人為因素的影響較大，各項(xiàng)管理費(fèi)用處于不斷上升的勢(shì)頭，無(wú)法進(jìn)行游效的控制，導(dǎo)致科室之間臨床科室及后勤部門之間的矛盾時(shí)有發(fā)生，損失浪費(fèi)現(xiàn)象交嚴(yán)重，無(wú)法和績(jī)效體系有效掛鉤。

5.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱

在當(dāng)今市場(chǎng)環(huán)境下，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，一方面由于受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下國(guó)家財(cái)政全額撥款的影響大部分醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，普遍存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不到位的情況，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象交為普遍，許多醫(yī)院為了增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力；另一方面，盲目擴(kuò)大規(guī)模，引進(jìn)項(xiàng)目，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變化，償債能力明顯不足，存在加大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式的影響

1.取消藥品加成后，醫(yī)院的收入可能會(huì)大幅度減少，醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性可能會(huì)降低；

2.醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增長(zhǎng)內(nèi)涵；

3.財(cái)會(huì)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響：可提升財(cái)務(wù)管理的地位；確保成本管理的真實(shí)有效。

介于以上方面的問(wèn)題，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求，深化醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革需從完善治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)藥的分開(kāi)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)的監(jiān)管，創(chuàng)新管理體制等多方面進(jìn)行漸進(jìn)式推進(jìn)。醫(yī)院所面臨的內(nèi)部控制環(huán)境將發(fā)生重大改變，相應(yīng)的要求醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)模式以及工作思路需要根據(jù)新形勢(shì)下的控制環(huán)境及風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)進(jìn)一步完善和調(diào)整。

三、內(nèi)部控制審計(jì)模式為適應(yīng)新形勢(shì)，就需要不斷地演進(jìn)

1.內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院自身強(qiáng)化管理控制，防范風(fēng)險(xiǎn)的需要，是促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)、高效管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是部門、單位、系統(tǒng)建立現(xiàn)代化管理制度的必然要求，隨著醫(yī)改形勢(shì)的發(fā)展變化，醫(yī)院管理制度逐步的健全和治理結(jié)構(gòu)的不斷完善，內(nèi)部審計(jì)也必然要成為內(nèi)部控制體系的重要組成部分，必然滲透于內(nèi)部管理的各個(gè)方面和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，這是內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也醫(yī)院轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制的必然要求。內(nèi)部審計(jì)要圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展這個(gè)中心突出重點(diǎn)，完成強(qiáng)管理、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展的重任，保障醫(yī)院提高自主創(chuàng)新能力，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)。可見(jiàn)推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展是支持和促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展的方式，同時(shí)以審計(jì)工作為平臺(tái)，有效監(jiān)督與服務(wù)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、內(nèi)部控制、管理制度等建立健全現(xiàn)代醫(yī)院制度，及時(shí)反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)與管理效果完全有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

2.第一，新形勢(shì)下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的方式必須轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作主要是事后審計(jì)，在新形勢(shì)下，按照李克強(qiáng)總理的要求，審計(jì)工作必須全覆蓋，在時(shí)間上要求審計(jì)工作的前置機(jī)全過(guò)程跟蹤；第二，審計(jì)的本質(zhì)是一種控制，內(nèi)部審計(jì)部門雖然屬于醫(yī)院的管理部門，但不承擔(dān)醫(yī)院具體的經(jīng)營(yíng)、管理職能，但是內(nèi)部審計(jì)負(fù)責(zé)人有發(fā)表自己及部門意見(jiàn)的權(quán)利，內(nèi)部審計(jì)負(fù)責(zé)人通過(guò)列席院長(zhǎng)辦公會(huì)，大型設(shè)備采購(gòu)論證會(huì)等主要決策會(huì)議，對(duì)醫(yī)院重要經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)計(jì)劃和方案制定過(guò)程的關(guān)注，對(duì)管理層決策意圖和決策過(guò)程的了解，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)提前介入管理活動(dòng)的目的，履行對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)監(jiān)督和評(píng)價(jià)的職能。第三，對(duì)基建工程在招標(biāo)前就介入，從醫(yī)院的基建規(guī)劃階段，由內(nèi)部審計(jì)人員詳細(xì)勘察現(xiàn)場(chǎng)做出標(biāo)前預(yù)算，內(nèi)部審計(jì)作為招標(biāo)單位內(nèi)部控制的一部分，把好入關(guān)口，監(jiān)督好工程的整個(gè)招標(biāo)過(guò)程，有效地防范工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)，遏制工程項(xiàng)目建設(shè)中的腐敗行為，保證實(shí)現(xiàn)招投標(biāo)活動(dòng)的目標(biāo)。第四，內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)域飛拓展。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的工作思路要從以往單一的財(cái)政財(cái)務(wù)收支審計(jì)向同時(shí)關(guān)注管理政策落實(shí)等方面過(guò)渡，從以往錢和權(quán)兩方面關(guān)注重點(diǎn)向錢、權(quán)及政策、制度、機(jī)制多方位監(jiān)督過(guò)渡，嚴(yán)格按照審計(jì)規(guī)范的領(lǐng)域、內(nèi)容、要求和原則開(kāi)展審計(jì)，盡力做到審計(jì)監(jiān)督的全覆蓋。

3.逐漸推行的分級(jí)診療制度將使得各公立醫(yī)院面臨的患者和病重結(jié)構(gòu)進(jìn)一步分化。大型公立醫(yī)院將主要面對(duì)重癥急癥，而常規(guī)疾病將由下級(jí)基層醫(yī)療單位或者通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)等手段進(jìn)行治療。由此導(dǎo)致公立醫(yī)院未來(lái)內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)也會(huì)因病種結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目聚焦化二進(jìn)一步扁平化，最終使得醫(yī)院的內(nèi)部控制審計(jì)范圍和關(guān)注點(diǎn)發(fā)生相應(yīng)變化。

4.從現(xiàn)有的醫(yī)改政策方向來(lái)看，醫(yī)藥的分開(kāi)將使得醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和增長(zhǎng)趨勢(shì)產(chǎn)生變化，最終影響醫(yī)院的預(yù)算調(diào)整機(jī)制。與此同時(shí)，上級(jí)主管部門對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績(jī)效考評(píng)體系中也會(huì)涉及藥占比收支結(jié)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)，從而對(duì)醫(yī)院預(yù)算的精細(xì)化管控能力提出了更高的要求。相應(yīng)地也推動(dòng)醫(yī)院預(yù)算管理制度的完善，所以貫穿經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程的預(yù)算管理將成為醫(yī)改過(guò)程中內(nèi)部控制審計(jì)在控制活動(dòng)層面的關(guān)注焦點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的各項(xiàng)控制活動(dòng)，內(nèi)部控制審計(jì)就要以預(yù)算管理為主線，配合成為部門完善醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算管理在控制活動(dòng)中的約束作用，利用全面預(yù)算管理的執(zhí)行過(guò)程分析，審計(jì)人員可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制制度中的風(fēng)險(xiǎn)漏洞，了解醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)劃目標(biāo)在落地執(zhí)行過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題，從戰(zhàn)略規(guī)劃角度為醫(yī)院管理層提出優(yōu)化經(jīng)營(yíng)管理的相關(guān)建議，實(shí)現(xiàn)審計(jì)目標(biāo)和組織發(fā)展目標(biāo)相統(tǒng)一。

5.管理當(dāng)局要重視內(nèi)部控制審計(jì)的建設(shè)。積極營(yíng)造內(nèi)部控制審計(jì)理念建設(shè)，影響單位內(nèi)部成員的思維方式和認(rèn)知度，內(nèi)部審計(jì)人員在良好的內(nèi)部控制審計(jì)氛圍中進(jìn)一步明確內(nèi)部審計(jì)工作的思路，有機(jī)地結(jié)合內(nèi)部審計(jì)的服務(wù)和監(jiān)督職能，發(fā)揮內(nèi)部控制審計(jì)的常態(tài)化監(jiān)管作用，從一定程度上對(duì)腐敗風(fēng)險(xiǎn)和管理風(fēng)險(xiǎn)起到重要的防范和約束。實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、客觀性和公正性。

6.內(nèi)部控制審計(jì)可以實(shí)行基礎(chǔ)審計(jì)業(yè)務(wù)、重大審計(jì)領(lǐng)域、專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查等業(yè)務(wù)的整合，構(gòu)建審計(jì)工作于內(nèi)部控制的一盤局格局。一是基礎(chǔ)審計(jì)業(yè)務(wù)與全面內(nèi)部控制審計(jì)整合；二是重大審計(jì)領(lǐng)域與專項(xiàng)內(nèi)部控制審計(jì)協(xié)同；三是專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查中嵌入內(nèi)部控制審計(jì)思維，全面提升內(nèi)部控制審計(jì)結(jié)果運(yùn)用的綜合效率。

在當(dāng)前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院的內(nèi)部控制審計(jì)對(duì)于加強(qiáng)內(nèi)部管理具有重要的作用，避免經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，改善原有的經(jīng)營(yíng)模式，提高醫(yī)院的總體經(jīng)濟(jì)效益，抓好醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)監(jiān)督職能，杜絕經(jīng)營(yíng)過(guò)程中違法違紀(jì)行為的發(fā)生，樹立良好的職業(yè)道德形象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制審計(jì)工作在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的全面發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]高文東.醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制若干問(wèn)題芻議.《商場(chǎng)現(xiàn)代化》，2010，9.