中醫(yī)內(nèi)科案例教學(xué)“P—S”教學(xué)法的創(chuàng)建運(yùn)用與探索

葛昕 彭銳 吳偉 楊曉軍 陳鵬 李榮 吳輝

摘 要：本文筆者結(jié)合自身多年的課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、PBL教學(xué)理念和三明治教學(xué)的課堂教學(xué)組織形式，創(chuàng)建了具有多重優(yōu)點(diǎn)的“P-S”教學(xué)法，并且將該法運(yùn)用于課堂教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，文中詳細(xì)論述了“P-S”教學(xué)法的幾個(gè)關(guān)鍵步驟以及注意事項(xiàng)，并且將學(xué)生的評(píng)價(jià)展示出來(lái)，希望該教學(xué)法能夠得到關(guān)注和廣泛運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科；案例教學(xué)；“P-S”教學(xué)法；運(yùn)用

隨著現(xiàn)代教育教學(xué)方法的改革和進(jìn)步，傳統(tǒng)的“教—學(xué)”模式早已落后，以學(xué)生為中心的教學(xué)理念的提出，對(duì)當(dāng)代高校教師提出了新的挑戰(zhàn)，慕課、微課、翻轉(zhuǎn)課堂、微講座等教學(xué)形式與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的結(jié)合使得學(xué)生們有了無(wú)比廣泛的學(xué)習(xí)資源和空間，他們可以隨時(shí)隨地根據(jù)自己的興趣選擇任何感興趣的課程，面對(duì)這樣的教育現(xiàn)狀，高校教師必須重新審視教師的地位和作用，以及如何能夠真正從學(xué)生角度設(shè)計(jì)好教學(xué)方式，吸引學(xué)生的眼球，留住學(xué)生在課堂的心。筆者作為中醫(yī)院校的在校教師，主講課程——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。在多年的課堂教學(xué)中，充分思考了多種教學(xué)方法與大班教學(xué)的特點(diǎn)后，糅合了當(dāng)代PBL的教學(xué)理念，同時(shí)結(jié)合三明治教學(xué)法的一些優(yōu)勢(shì)，整合為“P-S”教學(xué)法，即“PBL—Sanwich”教學(xué)法。該教學(xué)法既有PBL課堂以問題為中心的教學(xué)理念，同時(shí)融合了三明治教學(xué)法的特色，提高了大班教學(xué)學(xué)生參與度低的硬傷，是大班教學(xué)的一種新的教學(xué)理念和方法的嘗試，目前已在筆者學(xué)校試用了2年，學(xué)生反映極好，并且學(xué)生的綜合能力無(wú)論在考試成績(jī)還是臨床綜合能力方面均有明顯提高。

PBL教學(xué)法是以問題為中心的教學(xué)法，他是基于問題的設(shè)定，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的學(xué)為主，而不是以教師講授為主；PBL設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[1]。但是，PBL教學(xué)有其局限性，最為重要的就是PBL適合小班教學(xué)，最好人數(shù)在10人以內(nèi)，這樣可以比較好的讓每個(gè)人都有發(fā)言的機(jī)會(huì)，并且每個(gè)參與者都可以融入到整個(gè)討論之中。

三明治教學(xué)法（Sanwich）起源于英國(guó)，它的主要教育理念是通過(guò)理論——實(shí)踐——理論或者實(shí)踐——理論——實(shí)踐的教學(xué)模式來(lái)進(jìn)行教學(xué)，它有其獨(dú)特的課堂組織形式，倡導(dǎo)老師少講，學(xué)生多講，通過(guò)這種學(xué)習(xí)方式培養(yǎng)學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)踐的能力[2]。這種教學(xué)方法可以運(yùn)用到大班教學(xué)當(dāng)中。筆者在多年的教學(xué)過(guò)程中，尤其是在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，嘗試將PBL與三明治結(jié)合起來(lái)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，形成了一種新的教學(xué)方法，現(xiàn)將P-S教學(xué)法的實(shí)施理念和實(shí)施要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。

一、課前準(zhǔn)備

1.課前教學(xué)設(shè)計(jì)

要想將PBL理念的精髓發(fā)揮出來(lái)，最為重要的就是在課前進(jìn)行精心的教學(xué)設(shè)計(jì)。案例教學(xué)的特點(diǎn)是：案例貫穿整個(gè)教學(xué)的始終，案例提供的線索和知識(shí)點(diǎn)在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中逐漸鋪展開來(lái)，學(xué)生在對(duì)案例的逐步深入的挖掘過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，從而讓案例為整個(gè)教學(xué)過(guò)程提供了一個(gè)可以吸引學(xué)生注意力的有效載體。如何編寫好案例，并且將教材中的知識(shí)點(diǎn)有計(jì)劃的分配在案例中，這是教師在上課前必須慎重思考和仔細(xì)琢磨的。

2.案例編寫要點(diǎn)

一個(gè)成功的案例教學(xué)，必須能夠首先吸引學(xué)生的眼球，然而，目前臨床病歷式的案例學(xué)生最不感興趣，他們需要生活化的，真正豐富有趣的案例語(yǔ)言，因此，在我編寫教學(xué)案例時(shí)，總是會(huì)給每一個(gè)案例增加文學(xué)色彩，讓枯燥無(wú)味的病歷語(yǔ)言變?yōu)樯鷦?dòng)活潑的文學(xué)案例，這需要教師的辛勤努力和文學(xué)潤(rùn)色。其次，案例要像連續(xù)劇一樣逐漸展開，我會(huì)把案例像放電影一樣分幕展開，在每一幕有不同的知識(shí)點(diǎn)和知識(shí)目標(biāo)，需要學(xué)生像偵探一樣在每一幕發(fā)現(xiàn)其中隱藏的知識(shí)點(diǎn)和“劇情”（知識(shí)目標(biāo)）。第三，為了不讓學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)盲點(diǎn)，需要教師在案例編寫結(jié)束后制作教師版案例教學(xué)教案，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)再次審查案例體現(xiàn)和隱藏的教學(xué)內(nèi)容，以便在教學(xué)過(guò)程中重視這些知識(shí)點(diǎn)的體現(xiàn)。第四，在每一幕案例結(jié)束時(shí)提出問題，該問題一定要涉及該幕案例中重要的知識(shí)點(diǎn)或者知識(shí)目標(biāo)，促使學(xué)生進(jìn)行分析解決。案例的長(zhǎng)度最好分為4幕，經(jīng)過(guò)2節(jié)課90分鐘的討論可以完成。

3.提前發(fā)放案例

對(duì)于需要進(jìn)行案例討論的班級(jí)，適當(dāng)提前發(fā)放案例顯得十分重要。首先提前發(fā)放案例可以給學(xué)生以準(zhǔn)備時(shí)間，有充分的時(shí)間去分析案例，從中形成自己的觀點(diǎn)和疑問，從而帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且可以通過(guò)查閱相關(guān)資料解決部分問題，從而培養(yǎng)學(xué)生檢索文獻(xiàn)和解決問題的能力。對(duì)于比較懶惰的學(xué)生，他們自然會(huì)在課堂上出現(xiàn)知識(shí)的盲點(diǎn)和不知所措的情況，通過(guò)和其他學(xué)生的對(duì)比，認(rèn)識(shí)到自身的不足，從而知恥而后勇，在下一次的學(xué)習(xí)和討論中變得認(rèn)真和努力。其次，在學(xué)生對(duì)即將學(xué)習(xí)的知識(shí)有了一定的知識(shí)儲(chǔ)備后，在課堂上的討論時(shí)間里，他們會(huì)更加積極的發(fā)言，產(chǎn)生更多的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴和知識(shí)火花，因此提前發(fā)放案例很有必要。

二、課堂組織

1.教學(xué)分組

“P-S”教學(xué)法的課堂組織主要借鑒三明治教學(xué)法的課堂組織形式，即在課前進(jìn)行好分組，比如56人的班級(jí)，可以分為7組，每組8人，每個(gè)人要知道自己的組別和編號(hào)。

2.教師導(dǎo)入

在課堂開始后，教師就今天要討論的案例進(jìn)行導(dǎo)入，導(dǎo)入要新穎，經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)，短時(shí)間內(nèi)抓住學(xué)生的注意力，吸引學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，之后隨即展示案例，每一幕供學(xué)生討論的時(shí)間約為10分鐘，討論過(guò)程中，教師要注意巡場(chǎng)，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)每個(gè)小組中發(fā)言最積極和最不積極的學(xué)生，并在課堂表現(xiàn)記錄本上進(jìn)行記錄。

3.分組討論

在案例展示后，以各個(gè)小組為單位對(duì)案例問題進(jìn)行討論，討論范圍除案例問題外，可以是小組成員經(jīng)過(guò)案例剖析后發(fā)現(xiàn)的新的問題，小組成員要進(jìn)行交換意見，并在10分鐘內(nèi)初步形成組內(nèi)觀點(diǎn)。

4.小組匯報(bào)

10分鐘的討論結(jié)束后，教師隨機(jī)抽取組別進(jìn)行小組匯報(bào)，對(duì)案例問題進(jìn)行闡述和說(shuō)明，可以提出疑問和問題，之后的每個(gè)小組可以根據(jù)之前小組匯報(bào)的情況進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充和解釋，因此，時(shí)間方面呈遞減趨勢(shì)，小組匯報(bào)時(shí)間約8分鐘。教師在此過(guò)程中，記錄每個(gè)小組觀點(diǎn)，并且根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和教師版本的案例進(jìn)行對(duì)比，分析學(xué)生的討論是否到位，有何錯(cuò)誤，有何優(yōu)點(diǎn)，并整理記錄。需要說(shuō)明的是，小組匯報(bào)的形式可以更加新穎和有競(jìng)爭(zhēng)性，比如可以通過(guò)類似辯論的形式進(jìn)行匯報(bào)，每個(gè)小組可以攻擊其他小組，并說(shuō)明自己的理由，教師可以進(jìn)行評(píng)分和點(diǎn)評(píng)，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，提高各位同學(xué)的參與度。

三、課后總結(jié)

1.結(jié)束討論

經(jīng)過(guò)4幕共72分鐘左右的討論后，教師根據(jù)自己的課堂記錄本已經(jīng)了解了同學(xué)們的討論的情況，是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，知識(shí)點(diǎn)有沒有被討論到，之后教師對(duì)這節(jié)課進(jìn)行小結(jié)。小結(jié)主要談?wù)n堂氛圍、討論積極程度、知識(shí)點(diǎn)覆蓋程度、討論的優(yōu)缺點(diǎn)，時(shí)間約為3分鐘。

2.教師總結(jié)

教師根據(jù)討論的結(jié)果，對(duì)每一個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理、總結(jié)，并展示教師版知識(shí)目標(biāo)要求和知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容，并且針對(duì)討論過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，給學(xué)生傳遞正確的知識(shí)內(nèi)涵和知識(shí)要求。讓學(xué)生們感到討論過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足，不斷提高討論的效率。

3.教后反饋

結(jié)束案例討論后，要求學(xué)生書寫對(duì)該案例的心得體會(huì)及對(duì)課堂的意見及建議，不斷完善“P-S”教學(xué)法。

綜上所述，即為P-S教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程及注意事項(xiàng)，在多年的案例討論授課過(guò)程中，我們教研室不斷收集同學(xué)們的意見和建議，教學(xué)相長(zhǎng)，根據(jù)同學(xué)們的意見我們對(duì)P-S教學(xué)法有了不斷的改進(jìn)和提高。

1.同學(xué)們對(duì)該教學(xué)法建議的評(píng)論摘錄

（1）由于課程安排的原因，偶爾會(huì)出現(xiàn)一個(gè)病例要分幾次課來(lái)講，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生忘了上節(jié)課的相關(guān)內(nèi)容，針對(duì)這點(diǎn)，我覺得老師可以盡量根據(jù)課程的安排選擇難度適宜的病案，從而使病案能在一次課講完。

（2）課堂上的活躍度不高，同學(xué)們的參與度和積極性還是不夠的。還有，大部分同學(xué)選擇自己靜靜思考，查閱資料，同學(xué)間的討論較缺乏，更無(wú)法體現(xiàn)小組合作的成果。

（3）我覺得如果有相關(guān)的附加圖片那就可以說(shuō)是完美了，畢竟有些病例單單通過(guò)文字的描寫與圖文并茂這樣子還是有點(diǎn)差距的，例如最后一個(gè)病例所講的紅斑狼瘡，如果能附上患者的一些身體的照片那對(duì)于我們的思考與診斷疾病也是有很好的幫助。因?yàn)閳D片記憶會(huì)比單純的文字記憶效率會(huì)提高好多。

（4）我建議整個(gè)班級(jí)可以分成幾個(gè)小組（有幾個(gè)病例就幾個(gè)小組），每個(gè)小組每節(jié)課分享一個(gè)案例，然后小組與小組之間交換病例，這樣能更好地把大家集中起來(lái)，最后整一班級(jí)可有一次大討論，大家可以一起交流心得。

（5）可能基于建立學(xué)生們的自信心的出發(fā)點(diǎn)，老師在選取病例時(shí)都是引用一些成功的病例，形式相對(duì)固定。個(gè)人認(rèn)為，失敗的教訓(xùn)更能發(fā)人深省，起到當(dāng)頭棒喝的作用，挑選一些治療失敗的病例如死亡病例進(jìn)行討論，能夠讓同學(xué)們意識(shí)到自己作為醫(yī)生職責(zé)的重要性，在以后臨床面對(duì)病人時(shí)更加小心謹(jǐn)慎。

（6）我覺得病例討論課，可以有專門一節(jié)課來(lái)講醫(yī)生與患者家屬溝通的，可以給很多病例情景劇，讓一位同學(xué)扮演醫(yī)生，一位或者多名同學(xué)扮演患者家屬，兩者進(jìn)行溝通，然后老師再總結(jié)一下他們做的好的地方，需要改進(jìn)的地方。

（7）建議老師在每次病例總結(jié)的時(shí)候能增加倫理學(xué)方面內(nèi)容的提及，本次的PBL教學(xué)過(guò)程當(dāng)中老師也采取了角色扮演的方法，讓同學(xué)們臨時(shí)發(fā)揮自己的能力去跟“家屬”溝通，我覺得這是教學(xué)當(dāng)中的一大創(chuàng)新，讓同學(xué)們體會(huì)到了醫(yī)者不僅要醫(yī)病患，更要學(xué)會(huì)跟家屬進(jìn)行交流。

2.優(yōu)點(diǎn)

（1）我對(duì)于這種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)是非常的好：真實(shí)感非常強(qiáng)。能讓我們知道自己的不足（比如知識(shí)的欠缺），又能把自己學(xué)到的知識(shí)與臨床結(jié)合起來(lái)。發(fā)散我們思維，不要將我們的知識(shí)局限于課本，也沒有人會(huì)照著書本來(lái)生病的，所以這點(diǎn)我還是覺得挺受用的。

（2）能夠開闊我們的思維，讓我們能思考到更多相似的病癥，而不是局限于某一種病的某一證型。對(duì)于病例的不可預(yù)知性，比起其他的課，在上課前就知道這節(jié)課要講什么病，也能推斷出這個(gè)病例所說(shuō)的是什么病，只需生搬硬套相同的證型即可，但PBL課上不是這樣，我們得思考他的體征，他的癥狀，綜合歸納出其更符合哪一類病的那一類證型。上課時(shí)老師更多的充當(dāng)一個(gè)引導(dǎo)的角色而不是一個(gè)講述的角色，能給我們充分思考的機(jī)會(huì)，這在平時(shí)的課上是很難有的。[2]分幕的情景代入，讓我們就像身處當(dāng)時(shí)，站在當(dāng)時(shí)需要作出判斷的位置，讓我們有一種代入感。

由此可見，學(xué)生們對(duì)于P-S教學(xué)法給予了很大的肯定，并且在教學(xué)過(guò)程中不斷為該教學(xué)法的完善和提高給出了自身的建議，很多建議都是非常有建設(shè)性的，使教師們有更高的熱情投入到不斷完善教學(xué)法的過(guò)程中去，希望P-S教學(xué)法能夠在更多、更廣闊的領(lǐng)域中發(fā)揮更加積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學(xué)模式[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2001，22（2）：36-38.

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