參附注射液對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能和炎性因子的影響

劉泮力，崔東清

(北京市第六醫(yī)院，北京 100007)

參附注射液對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能和炎性因子的影響

劉泮力，崔東清

(北京市第六醫(yī)院，北京 100007)

[摘要]目的探討參附注射液對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能以及炎癥因子的影響。方法將90例創(chuàng)傷失血性休克患者隨機平均分為2組，觀察組45例給予液體復(fù)蘇聯(lián)合參附注射液治療，對照組45例僅給予液體復(fù)蘇治療。觀察2組凝血功能以及炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)變化情況。結(jié)果治療后對照組凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)相比治療前延長(P均<0.05)，纖維蛋白原(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)相比治療前降低(P均<0.05)；觀察組TT與PT相比治療前及對照組治療后縮短(P均<0.05)，APTT、FIB、INR相比治療前明顯升高(P均<0.05)，APTT相比對照組治療后明顯降低(P<0.05)，F(xiàn)IB與INR相比對照組明顯升高(P均<0.05)。2組治療后IL-6、IL-10、TNF-α均明顯增高(P均<0.05)，但觀察組各項指標(biāo)明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論參附注射液能夠有效改善創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血功能，降低治療后炎癥因子的提高程度，具有良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]參附注射液；創(chuàng)傷失血性休克；凝血功能；炎性因子

創(chuàng)傷失血性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的出血引發(fā)的休克，是低血容量休克中的一種。由于心臟的血液供應(yīng)量降低，有效血液循環(huán)中的血液流量減少，重要臟器以及組織血液灌注量減少，導(dǎo)致出現(xiàn)細胞代謝系統(tǒng)紊亂以及功能性障礙的一系列病理過程。在創(chuàng)傷失血性休克治療中最主要的救治方法是液體復(fù)蘇治療，而在晶體以及膠體溶液大量應(yīng)用的液體復(fù)蘇過程中，可能引發(fā)機體的凝血機制紊亂，同時血清炎性因子水平還可能升高，對患者疾病的預(yù)后帶來不良影響[1]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥制劑能夠作為創(chuàng)傷失血性休克患者的主要輔助治療藥物[2]。筆者觀察了參附注射液聯(lián)合液體復(fù)蘇治療對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能以及炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年8月—2015年5月我院急診科收治的創(chuàng)傷失血性休克患者90例，均在入院后經(jīng)創(chuàng)傷病史詢問、臨床體征及癥狀檢查以及其他輔助檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會在2007年制定的《低血容量休克復(fù)蘇指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，存在皮膚冷濕、精神狀態(tài)等基礎(chǔ)狀態(tài)改變，收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者相比基礎(chǔ)血壓值降低超過40 mmHg或者脈壓降低不足20 mmHg，尿液量低于0.5 mL/(h·kg)，心率超過100次/min，中心靜脈壓(CVP)低于15.2mmHg或肺動脈壓(PAWP)低于8 mmHg，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分為10～16分。排除存在嚴(yán)重消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病者，妊娠期者，嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤與精神系統(tǒng)疾病者，在院外進行輸血、液體復(fù)蘇、止血藥物等治療者，對本研究所用藥物過敏者。所有患者均上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。入組后以隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組45例，男26例，女19例；年齡18～57(35.72±13.95)歲。對照組45例，男25例，女20例；年齡17～58(36.13±13.77)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

[5]吳兆蘇，霍勇，王文，等. 《中國高血壓患者教育指南》編撰委員會.中國高血壓患者教育指南[J/CD]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2014，6(3):78-110

[6]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J/CD]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2015，7(3):26-89

[7]Kang SJ,Mintz GS,Park DW,et al．Mechanisms of in stent restenosis after drug-eluting stent implantation:intravascular ultrasound analysis[J]. Circ Cardiovasc Interv，2011，4(1):9-14

[8]De Caterina AR,Cuculi F,Banning AP. Incidence, predictors and management of left main coronary artery stent restenosis:a comprehensive review in the era of drug-eluting stents[J]. EuroIntervention，2013，8(11):1326-1334

[9]Hu RT,Liu J,Zhou Y,et al. Association of smoking with restenosis and major adverse cardiac events after coronary stenting:A meta-analysis[J]. Pak J Med Sci，2015，31(4):1002-1008

[10] Rosendorff C,Lackland DT,Allison M,et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension[J]. Hypertension，2015，65(6):1372-1407

[11] Schneider CA,Pfister R. Treatment of stable coronary artery disease in type Ⅱ diabetes mellitus:drugs,coronary intervention and bypass surgery[J]. Dtsch Med Wochenschr，2015，140(9):657-662

[12] Keenan TE,Rader DJ. Genetics of lipid traits and relationship to coronary artery disease[J]. Curr Cardiol Rep，2013，15(9):396

[13] Biscaglia S,Ceconi C,Malagù M,et al. Uric acid and coronary artery disease: An elusive link deserving further attention[J]. Int J Cardiol，2015

[14] Otsuka F,Byrne RA,Yahagi K,et al. Neoatherosclerosis: overview of histopathologic findings and implications for intravascular imaging assessment[J]. Eur Heart J，2015，36(32):2147-2159

1.2治療方法2組均在入組后選擇常規(guī)液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇液為萬汶500 mL與林格液1 500 mL混合而成。觀察組在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664)30 mL加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)在患者入院時抽取外周靜脈血，急診檢驗?zāi)笜?biāo)、炎性因子指標(biāo)。在創(chuàng)傷治療結(jié)束后2 h，準(zhǔn)備手術(shù)或者轉(zhuǎn)住院部并且尚未進行其他藥物治療之前，再次抽取患者外周靜脈血檢查上述指標(biāo)。凝血指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。炎性因子包括白細胞介素-6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2結(jié)果

2.12組治療前后凝血功能指標(biāo)比較治療前2組FIB、PT、TT、APTT、INR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療后FIB、INR相比治療前明顯降低(P均<0.05)，PT、TT、APTT相比治療前明顯延長(P均<0.05)。觀察組治療后FIB、INR、APTT相比治療前明顯升高(P均<0.05)，PT、TT相比治療前明顯縮短(P均<0.05)。觀察組治療后FIB、INR相比對照組明顯提高，PT、TT、APTT相比對照組明顯縮短(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.22組治療前后炎性因子指標(biāo)水平比較2組治療前IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組IL-6、IL-10、TNF-α均相比治療前明顯升高(P均<0.05)，但觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

3討論

表2　2組治療前后炎性因子指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

創(chuàng)傷失血性休克是由于不同原因的創(chuàng)傷引發(fā)的循環(huán)容量丟失，有效循環(huán)血液流量以及心臟排血量的減少，組織灌注功能下降，細胞代謝功能紊亂的病理改變。休克過程中機體組織發(fā)生缺氧缺血以及再灌注損傷，從而影響機體凝血功能，對患者預(yù)后帶來不良的影響。在創(chuàng)傷失血性休克早期，體內(nèi)臟器可能導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成，降低組織灌注的作用，加重缺氧缺血以及再灌注損傷，在休克后期機體失代償功能受到嚴(yán)重影響，由于失血而引發(fā)的凝血因子損耗無法有效代償，在早期休克形成的高凝狀態(tài)則會進展成為凝血障礙，導(dǎo)致纖溶以及凝血功能紊亂，嚴(yán)重的患者還可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征以及彌散性血管內(nèi)凝血[4]。

中醫(yī)理論中早期失血性休克是厥證中的血瘀虛證，主要病因為陰血虧虛與陽氣衰微[5]?；颊呔貌〔挥鷦t真陰虧耗，或者由于大汗、亡血、過瀉、嘔吐以及房事過度等導(dǎo)致大傷陰血，臟腑濡養(yǎng)功能失調(diào)。而陰陽相輔相成，陰損累及陽，所以陰虧陽損。陽氣的溫煦功能不足則導(dǎo)致厥證發(fā)生?！秱摗分兄赋觥柏收?，手足逆冷者是也”，而《證治匯補》中有“世以卒然昏冒為厥，方書以手足厥冷為厥”的說法。而暴病或者久病都會耗傷陽氣，導(dǎo)致陽氣大量衰敗，陽氣虧虛無法有效發(fā)揮溫煦功能?；颊呖赡鼙３忠欢ǖ囊庾R，但在病情的不斷發(fā)展下，邪毒向體內(nèi)侵入，氣血虧損，陰陽無法有效互補，可能出現(xiàn)大量冷汗、閉目張口、手足厥冷等癥狀，而還可能發(fā)生神昏，則發(fā)展為脫證。而創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的改變，在中醫(yī)觀點中屬于血癥，是由于各種原因?qū)е卵翰谎５佬凶撸l(fā)的血液滲出肌膚之外癥狀[6]?！鹅`樞·賊風(fēng)》中有這樣的說法，“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去……則血氣凝結(jié)”，《諸病源候論》中則言“血之在身隨氣而行，常無停積，若因墮墜損傷，即血行失度，皆成瘀血”。

創(chuàng)傷失血性休克患者是由于氣隨血脫、血液無法有效運行則停留聚集在血管中，導(dǎo)致瘀血證的形成，疾病發(fā)展后期則由于血脫氣隨、元氣失脫、氣不能攝血而導(dǎo)致出血不止，成為血癥?！堆C論》中指出“離經(jīng)之血，或排于體外可視，或存于體腔，或停滯肌膚，無論何種，總有血液滯留停積成瘀”。因此在創(chuàng)傷失血性休克的治療中，要注意氣血同源與辨證施治的治療原則，針對氣血兩虛的病因，選擇益氣補虛法為氣虛血瘀證的治療方法?！毒霸廊珪ぱY》中指出“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”?！堆C論》則提出“止血、消淤、寧血、補血治血四法為血癥的通治療法”。瘀血證與血癥中摻雜了較多疾病，需要根據(jù)具體的致病原因以及摻雜疾病選擇治療方法。創(chuàng)傷失血性休克患者大多以氣血兩虛為主，所以具體治法需要以補氣活血為主，治療氣虛引發(fā)的血瘀疾病[7]。補氣藥物的重用能夠有效提升氣血的運行能力，加速瘀血的消散，而輔助以活血藥物能夠化去瘀血、通暢氣血。

參附注射液是以《校注婦人良方》中的參附湯為基礎(chǔ)，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)技術(shù)制成的中藥注射劑，主要成分為人參與附子，主要功能為益氣回陽、固本止脫，主要治療元氣大損以及陽氣暴脫導(dǎo)致的厥脫，在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用于心力衰竭與休克等疾病的治療。參附注射液主要針對的疾病為陽氣虛脫、心腎陽虛、脈細欲絕，病情較為嚴(yán)重危急的休克以及心力衰竭等。有臨床研究證明，參附注射液能夠有效改善患者尿液、血壓、微循環(huán)以及血氣功能，可以在失血性休克中發(fā)揮輔助功效[8]。在早期休克動物實驗中發(fā)現(xiàn)，參附注射液能夠有效緩解血管內(nèi)皮損傷，降低內(nèi)毒素對機體的損傷，還可以緩解高凝狀態(tài)，可以有效促進休克后期的凝血功能恢復(fù)[9-10]。有現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，參附注射液中含有人參皂苷以及烏頭生物堿的有效成分，能夠有效提高心臟功能，提高血壓以及機體的免疫能力，促進微循環(huán)的改善，提高人體組織以及細胞對缺氧缺血狀態(tài)的耐受程度[11]。

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在患者應(yīng)用液體復(fù)蘇治療中，大量晶體以及膠體液可能加重患者凝血功能的平衡失調(diào)以及炎癥反應(yīng)，而凝血功能失衡以及炎癥反應(yīng)加重會加重創(chuàng)傷失血性休克患者的休克，從而對患者的預(yù)后造成不良影響[12]。本研究中單純液體復(fù)蘇治療患者PT、APTT明顯延長，表明凝血酶原激活量增加，血液中的凝血因子不斷增多，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)。而TT的延長與FIB的降低則表明患者的預(yù)后逐漸發(fā)展為凝血功能紊亂并可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。而聯(lián)合參附注射液治療相比單純液體復(fù)蘇治療患者的凝血時間明顯縮短，PT與TT均相比治療前與對照組明顯縮短，APTT相比對照組明顯縮短。APTT縮短表明在患者休克的發(fā)展中仍然存在凝血功能的紊亂，TT縮短則表明患者凝血功能處在動態(tài)的平衡狀態(tài)。觀察組各項凝血功能指標(biāo)的浮動都相比對照組較小，表明患者凝血功能相對穩(wěn)定。而在炎性因子的統(tǒng)計中，2組治療后各項指標(biāo)均明顯升高，提示患者休克治療中均存在明顯的炎性癥狀，而觀察組提高幅度相比對照組明顯減小，表明參附注射液能夠一定程度上緩解患者的炎性癥狀。因此，可以證明，在創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療中聯(lián)合參附注射液能夠改善凝血功能的紊亂情況，降低炎性因子水平，有效緩解炎性癥狀，對患者的臨床預(yù)后改善有重要的作用。

[參考文獻]

[1]溫穗文,郭曉燕,黃旭君，等. 限制性液體復(fù)蘇對產(chǎn)后失血性休克患者血流動力學(xué)及凝血功能的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2014,35(21):3335-3337

[2]周洋,陳武榮. 失血性休克中醫(yī)藥復(fù)合液體治療的新進展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009,11(10):1708-1709；1711

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J]. 中國實用外科雜志,2007,27(8):581-587

[4]Sloan EP,Philbin NB,Koenigsberg M，et al. The lack of consistent diaspirin cross-linked hemoglobin infusion blood pressure effects in the US and EU traumatic hemorrhagic shock clinical trials[J]. Shock,2010,33(2):123-133

[5]金美英,張鵬,齊向華，等. 清陽不及之厥證新治[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2014,35(8):16-17

[6]陳文元,張英儉,梁偉偉，等. 參附注射液對輕、中度創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(3):81-83

[7]劉羽,靳琳. 中藥治療失血性休克的體會[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2003,26(2):70

[8]朱文忠，任寶中，韓亞利. 沙美特羅替卡松吸入劑聯(lián)合參附注射液治療老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(29):3248-3250

[9]張近波,潘景業(yè),李智強，等. 參附注射液對失血性休克大鼠血清及人臍靜脈內(nèi)皮細胞TM和EPCR表達的影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué),2008,30(11):1193-1195

[10] 潘曦明,潘景業(yè),張近波，等. 參附注射液對失血性休克大鼠凝血酶調(diào)節(jié)蛋白表達的影響[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(12):1533-1535

[11] 朱金墻,梁鈺彬,華聲瑜，等. 參附注射液的成分及其對心血管系統(tǒng)的藥理作用研究進展[J]. 中成藥,2014,36(4):819-823

[12] Spinella PC,Holcomb JB. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock[J]. Blood Reviews,2009,23(6):231-240

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.034

[中圖分類號]R605.971

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1120-03

[收稿日期]2015-10-31 2015-12-30