基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式對(duì)血液透析患者焦慮情緒及并發(fā)癥的影響

李　芬,高　珺,時(shí)淑俠,王艷芬,吳　嶺,董振燕

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院,江蘇 徐州 221009)

護(hù)理研究

基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式對(duì)血液透析患者焦慮情緒及并發(fā)癥的影響

李芬,高珺,時(shí)淑俠,王艷芬,吳嶺,董振燕

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院,江蘇 徐州 221009)

[摘要]目的探究引入基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式對(duì)血液透析患者焦慮情緒及并發(fā)癥的影響。方法選取86例行血液透析治療患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各43例。對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理模式實(shí)施干預(yù)。2組均于干預(yù)前及干預(yù)后14 d、28 d接受焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)，并比較2組患者在干預(yù)1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果干預(yù)后14 d、28 d研究組SAS和SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組(P均<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，患者的護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)有助于減輕血液透析患者焦慮情緒，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]血液透析；基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)；焦慮情緒；護(hù)理滿(mǎn)意度；并發(fā)癥

尿毒癥是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)腎衰竭綜合征，目前最為有效的治療手段為血液透析，俗稱(chēng)為“人工腎替代療法”，隨著這類(lèi)措施在臨床上的普及，為腎衰竭晚期患者提供了治療福音，它能解決機(jī)體因腎功能不足所致的毒素蓄積的窘境，從而可使患者的生命周期得以延續(xù)[1-2]。但由于血液透析治療往往涉及患者的自尊，同時(shí)透析過(guò)程實(shí)則打通了人體與外界的通道，故而易伴發(fā)多種并發(fā)癥，這更易使患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁情緒[3]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出，血液透析患者出現(xiàn)負(fù)性情緒的概率為62.7%[4]，大多數(shù)患者出于對(duì)病情預(yù)后狀態(tài)的擔(dān)憂(yōu)以及透析所致的生理困擾，這種極不愉悅的情感體驗(yàn)將會(huì)愈演愈烈，若不及時(shí)開(kāi)展相應(yīng)干預(yù)，將會(huì)誘發(fā)情感應(yīng)激的出現(xiàn)[5]，導(dǎo)致機(jī)體的交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，而迷走神經(jīng)張力減弱，從而誘發(fā)心率加快、血壓驟升，更有甚者，會(huì)改變?nèi)梭w的血流動(dòng)力學(xué)，不利于透析治療的順利開(kāi)展[6]。此外，持續(xù)性不佳的情緒體驗(yàn)，會(huì)間接地影響機(jī)體的免疫功能，從而導(dǎo)致人體對(duì)外界的防御能力削弱，最終會(huì)伴發(fā)一系列不良事件的出現(xiàn)[7]。鑒于此，重視這類(lèi)特殊群體的心理情感狀況成為日常護(hù)理內(nèi)容中的重點(diǎn)，亦是保證患者配合各項(xiàng)遵醫(yī)行為的前提條件。既往的護(hù)理模式更多地僅是注重患者在生理層次的對(duì)癥照護(hù)，而忽視了患者在心理及精神層面上亦有相應(yīng)的內(nèi)在訴求[8]。在該背景下，有學(xué)者提出了將控制論理念應(yīng)用于臨床護(hù)理中的觀點(diǎn)，并在臨床實(shí)踐應(yīng)用中取得了一定的成績(jī)[9]。該觀察點(diǎn)是心理學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的延伸性擴(kuò)展，它利用患者的心理特征，以反饋性的手段提高自我情感及自我照護(hù)的控制水平，從而促進(jìn)病情向著正性方向發(fā)展。本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證其應(yīng)用于臨床實(shí)際中所產(chǎn)生的成效，為其在我國(guó)的應(yīng)用提供循證支撐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2012年9月—2015年4月收治的86例行血液透析治療的患者，其中男49例，女37例，年齡32～75(50.4±3.2)歲?；颊呔?jīng)常規(guī)腎功能檢查，結(jié)合細(xì)胞免疫表型檢查，確診為相應(yīng)腎病，符合《內(nèi)科學(xué)》7版中關(guān)于尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邿o(wú)其他心、肝、腦等實(shí)質(zhì)臟器疾患；無(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；具備基本的言語(yǔ)交流能力；病情穩(wěn)定，維持透析時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；無(wú)透析相關(guān)禁忌證；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉并簽署同意書(shū)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組各43例。2組性別、年齡、疾病種類(lèi)、透析時(shí)間及透析頻率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法

表1　2組基線資料比較

1.2.1對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理干預(yù)。根據(jù)患者在血液透析期間出現(xiàn)的癥狀予以對(duì)癥處理；對(duì)患者的透析環(huán)境做好護(hù)理，保證患者能享受到較為舒心、整潔的環(huán)境；向患者做好血液透析相關(guān)的健康宣教；做好相應(yīng)藥物的護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上引入基于控制論的護(hù)理干預(yù)。①組建干預(yù)小組：由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，組建干預(yù)小組，其中護(hù)士有3名，主管護(hù)師2名。事先由護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)座談會(huì)，要求所有組員一同參與，由護(hù)士長(zhǎng)向其講解控制論的基本理念以及具體的實(shí)踐技能，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)共計(jì)4 h。所有護(hù)士經(jīng)相應(yīng)理論及技能考核合格后，方可進(jìn)入下個(gè)操作流程。②情感自我控制管理：護(hù)士采取誘導(dǎo)式提問(wèn)的方式，深入患者的內(nèi)心境界，引導(dǎo)患者傾吐自己當(dāng)前心境，在溝通的過(guò)程中，護(hù)士指導(dǎo)患者在情緒波動(dòng)最明顯時(shí)，釋放壓抑已久的情緒，可以采用哭訴的方式宣泄內(nèi)心的負(fù)面情感。待患者的消極情感得以消除后，護(hù)士再次指導(dǎo)患者將自己的注意力從足尖開(kāi)始，先自我控制局部微小肌肉使其開(kāi)展自主收縮及舒張，再緩慢過(guò)渡至腳踝、下肢、臀部、腹部、胸部、背部、雙上肢、頭頸部。其中每個(gè)局部進(jìn)行收縮及舒張的循環(huán)次數(shù)為5次，訓(xùn)練時(shí)間控制在30 min，1次/d。③自我認(rèn)知控制管理：在病房中播放柔美的輕音樂(lè)，指導(dǎo)患者取平臥位躺臥于柔軟的硬板床，由專(zhuān)人充當(dāng)催眠師的角色，倒著數(shù)數(shù)，說(shuō)著：“現(xiàn)在你感覺(jué)自己的眼皮越來(lái)越重，視力越來(lái)越模糊，大腦逐漸趨向于平和的狀態(tài)，3、2、1……進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)吧！”此時(shí)，再由專(zhuān)人在一旁話白，讓患者設(shè)想自己身處廣闊的大自然中，感受周邊一切生靈的氣息，包括風(fēng)聲、雨聲、鳥(niǎo)鳴音、海浪聲……待患者的呼吸節(jié)律逐漸趨于平緩后，護(hù)士則以通俗易懂的語(yǔ)言向其介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方面的知識(shí)體系，在宣教過(guò)程中，注意應(yīng)保持語(yǔ)速，每講完一句話，應(yīng)停留2 s，再接下去闡述下一句話。④自我照護(hù)管理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日記錄自我照護(hù)項(xiàng)目的工作，即找一本空白的筆記本，寫(xiě)上日期，按照從清晨醒來(lái)直至晚上入睡這一段時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的事件，包括膳食構(gòu)成、運(yùn)動(dòng)情況、透析時(shí)間、透析頻率，身體不適癥狀，情感狀況等內(nèi)容。護(hù)士則仔細(xì)地查閱患者每天所記錄的日記情況，并摘錄其在自我照護(hù)過(guò)程中存在的不足以及踐行錯(cuò)誤的行為模式。在自我照護(hù)操作方面，若從其日記中發(fā)現(xiàn)存有不足之處，護(hù)士可開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)示范，以保證患者能實(shí)時(shí)掌握相關(guān)理論及技能。

1.3觀察項(xiàng)目①2組均于干預(yù)前及干預(yù)后14 d、28 d進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)。②記錄2組干預(yù)1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸道感染、尿路感染、腹膜炎、血管通路感染。③均于干預(yù)后第1個(gè)月進(jìn)行自制的護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷測(cè)評(píng)，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意為非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由專(zhuān)人將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組不同時(shí)間點(diǎn)的焦慮、抑郁情緒評(píng)分比較2組干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后14 d、28 d研究組SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組及干預(yù)前組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組不同時(shí)間點(diǎn)的焦慮、抑郁情緒評(píng)分比較，分)

注:①與干預(yù)前比較，P<0.05。

2.22組并發(fā)癥情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率為14%(6/43)，對(duì)照組為23%(10/43)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生情況　例

注：①與對(duì)照組比較，2=15.278，P=0.05。

2.32組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較研究組患者護(hù)理總滿(mǎn)意度為98%(42/43)，對(duì)照組為79%(34/43)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較　例

注：①與對(duì)照組比較，2=14.294,P=0.05。

3討論

慢性腎衰竭晚期患者由于其殘存的腎單位非常有限，這導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法滿(mǎn)足自身日常代償物質(zhì)的有效排出，為保證生命周期的維護(hù)，患者不得不長(zhǎng)期接受血液透析治療[10]。血液透析是當(dāng)前較為有效的治療措施，但由于這項(xiàng)操作的醫(yī)療花費(fèi)較高，以及其對(duì)人體存在一定的創(chuàng)傷性操作，這將在無(wú)形中加增患者的精神、情感障礙[11]。由于患者對(duì)血液透析的長(zhǎng)期依賴(lài)性，可以說(shuō)在患者的“余生”中均要接受透析治療，這就衍生出一系列不良問(wèn)題，包括對(duì)其生理層面及心理層面的影響。在生理層面來(lái)說(shuō)，有些患者的自我管理能力較差，使得其自主踐行出來(lái)的行為模式可能是消極的，甚至是對(duì)病情有害的，進(jìn)而大大加增了透析相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生情況；在心理層面來(lái)說(shuō)，持續(xù)性的不良軀體感知以及負(fù)性情感的滋生，將會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的生理應(yīng)激狀況的出現(xiàn)。故而，如何指導(dǎo)患者有效管理情緒，并改善其認(rèn)知狀況，提高其對(duì)自我行為的管理能力，將能有效規(guī)避不良事件的發(fā)生，亦能促進(jìn)其病情向著正性及積極的方向轉(zhuǎn)歸[12]。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式已逐漸從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)，向著“生物-心理-社會(huì)”模式的一體化轉(zhuǎn)變，即將當(dāng)前患者與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系視為一個(gè)統(tǒng)一的整體，包含兩方面的因素，分別是獲取及給予，而兩者又彼此影響，相互控制。在這個(gè)契機(jī)下，有學(xué)者提出了控制論，該理論強(qiáng)調(diào)護(hù)士和患者均是該系統(tǒng)中的主體。它認(rèn)為護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的各種內(nèi)心訴求，即以馬斯洛需要理論模式為契機(jī)，對(duì)患者的整體病情予以確切的評(píng)判，從而滿(mǎn)足患者個(gè)人的內(nèi)在訴求及對(duì)當(dāng)前境況的正性反應(yīng)。在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士一方面密切地監(jiān)測(cè)每位患者的信息，動(dòng)態(tài)地依據(jù)其個(gè)人的具體情況予以針對(duì)性的干預(yù)，從而幫助患者能適應(yīng)自己的角色功能，最終建立攻克疾病的心理認(rèn)知。在本研究中，筆者引入控制論，并將其應(yīng)用于血液透析患者，取得了較為可觀的臨床成效。

本次調(diào)研結(jié)果顯示，2組干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該數(shù)值較對(duì)應(yīng)量表的國(guó)內(nèi)常模值顯著增高，這表明行血液透析治療的腎衰竭患者的心理情感狀況較為敏感，極易對(duì)外界環(huán)境的變化產(chǎn)生明顯的焦慮、抑郁情緒。故而，對(duì)于這類(lèi)群體，醫(yī)務(wù)人員及患者家屬均需給予必要的情感安撫及言語(yǔ)支持，以減輕其心理壓力。研究組干預(yù)后14 d、28 d SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明控制論有助于減輕患者的焦慮、抑郁情緒。究其原因，筆者認(rèn)為主要在于如下幾方面的原因：①首先，通過(guò)情感自我控制，借助指導(dǎo)患者傾吐自己當(dāng)前心境，有助于宣泄內(nèi)心的不良情緒。這這個(gè)過(guò)程中，患者的有效溝通實(shí)則還能拉近護(hù)患之間的關(guān)系，進(jìn)而保證醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建，利于患者配合依從度的提高，使其產(chǎn)生心理安全感及舒適度。另外，通過(guò)指導(dǎo)患者以意念指導(dǎo)肌肉的收縮及放松，能提高腦組織對(duì)特定的信息處理的專(zhuān)注度，進(jìn)而可促使神經(jīng)元細(xì)胞釋放一定量的組胺，這類(lèi)物質(zhì)能使機(jī)體產(chǎn)生較為愉悅的情感[13]。②其次，借助音樂(lè)背景下的冥想訓(xùn)練，能幫助患者回歸到內(nèi)心的本原狀態(tài)，使患者以較為平和的心態(tài)重新審視自我，明確自己當(dāng)前的內(nèi)心訴求，利于自我人格的重塑及客觀地評(píng)價(jià)自己當(dāng)前的生理、社會(huì)及心理功能，并調(diào)整心境，使自己較為從容地應(yīng)對(duì)疾病及透析治療。該舉措亦能有效減輕患者的精神心理負(fù)擔(dān)，也能減輕其焦慮、抑郁情緒。在本研究中，研究組患者在觀察期間發(fā)生不良事件的比率要低于對(duì)照組，表明控制論有助于減輕透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。原因：①患者在音樂(lè)的安撫下步入冥想階段，此時(shí)患者的心境較為安詳平靜，最容易理解并接受新的知識(shí)。故而，護(hù)士須充分把握時(shí)機(jī)，以平實(shí)的語(yǔ)言向患者緩慢地介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方面的知識(shí)內(nèi)容，且在每說(shuō)完一句話，均有合理的停頓時(shí)間，以使患者能最大限度地內(nèi)化相關(guān)知識(shí)。②通過(guò)培養(yǎng)患者記錄日常自我照護(hù)行為，能有效幫助患者構(gòu)建爭(zhēng)取的自我認(rèn)知能力，使其站在整體把控的角度去審視自己一天當(dāng)中所經(jīng)歷的種種境況。而患者亦能將自己的實(shí)際情況反饋給自己的責(zé)任護(hù)士，再通過(guò)護(hù)士對(duì)信息進(jìn)行整合及處理，能評(píng)判患者自我護(hù)理措施的可靠性及有效性，從而進(jìn)一步強(qiáng)化其自我照護(hù)行為。在使用控制論的過(guò)程中，護(hù)士與患者之間借助這種交互性及反饋性溝通策略的執(zhí)行，在幫助患者獲得最適合其內(nèi)在需求護(hù)理的同時(shí)，還能幫助護(hù)士不斷積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使其更好地內(nèi)化控制論精髓，起到良好的前饋協(xié)調(diào)及控制效應(yīng)，最終可預(yù)防感染及低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。伴隨著控制論護(hù)理模式的引進(jìn)，能使患者得到更好的照護(hù)，并提高自身與護(hù)士之間配合的默契度；另外，還能充分調(diào)動(dòng)患者的自身主觀能動(dòng)性，提高其對(duì)血液透析的理解度及對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，這與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，基于控制論為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式，應(yīng)用于血液透析患者能有效減輕患者的焦慮、抑郁情感，還能降低透析相關(guān)性不良事件的發(fā)生率，且能提高護(hù)患關(guān)系，利于護(hù)理滿(mǎn)意度的提升，值得在臨床上推廣。

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[基金項(xiàng)目]徐州市中心醫(yī)院博士(碩士)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)科技項(xiàng)目(xzs2013037)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.035

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1123-03

[收稿日期]2015-10-20