鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務項目認知及現(xiàn)狀評價的實證研究

翟敏，　張雪文，　王紅月，　黨蕊，　張書華，　包廣義

鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務項目認知及現(xiàn)狀評價的實證研究

翟敏，張雪文，王紅月，黨蕊，張書華，包廣義

【摘要】目的了解鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務項目的認知、實施現(xiàn)狀的評價，分析存在問題，為項目在農村地區(qū)的可持續(xù)發(fā)展提供對策建議。方法根據經濟狀況分類，隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本點，采用定性與定量相結合的研究方法，利用鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓期間，整群抽取300名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調查對象進行問卷調查，并選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行定性訪談。主要調查村衛(wèi)生室人力資源狀況，鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務認知、培訓及對項目評價等。結果鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡44.02±11.02歲，大專及以下學歷占98.2%。村醫(yī)基本公共衛(wèi)生服務認知平均分57.48±18.95，合格率40.8%；不同經濟狀況鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務相關知識得分差異有統(tǒng)計學意義(F=6.40，P=0.002)；鄉(xiāng)村醫(yī)生評價為好的項目是“預防接種、高血壓患者及2型糖尿病患者健康管理服務”。被調查的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓患者和重型精神病患者管理服務、傳染病報告和處理服務的評價差異有統(tǒng)計學意義(χ=11.54，χ=8.17，χ=9.30)。84.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加過項目培訓，對培訓滿意率為51.0%。結論鄉(xiāng)村醫(yī)生對項目認知得分較低，培訓效果不理想；應對評價較低的項目及存在問題進行有針對性的改進。

【關鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生；基本公共衛(wèi)生服務；認知；實證研究

2009年國務院出臺新醫(yī)改方案，提出實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，我國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生均等化主要是通過國家確定若干基本公共衛(wèi)生服務項目展開[1]。項目實施以來，基本公共衛(wèi)生服務經費逐年提高，基層公共衛(wèi)生人員數(shù)量有所增加，服務提供公平性有所改善，高血壓和糖尿病規(guī)范化管理改善明顯[2]。由于城鄉(xiāng)二元經濟體制格局與政策慣性，我國城鄉(xiāng)之間獲得衛(wèi)生服務的機會、承擔的費用以及健康水平還存在較大差距。為提高對農村地區(qū)實施基本公共衛(wèi)生服務項目重要性的認識，加快鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生均等化推進，2010年衛(wèi)生部相繼頒布《關于做好農村居民基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》、《關于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》，指出鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化是促進農村基本公共衛(wèi)生服務逐步開展的重要保障[3-5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農村基本公共衛(wèi)生服務主要參與者，本研究通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生的調查，了解他們對農村基本公共衛(wèi)生服務認知、態(tài)度及實施現(xiàn)狀的評價，分析其中存在的問題，并提出針對性建議。

1對象與方法

1.1調查方法

采用定性與定量相結合的研究方法，按照經濟狀況，將濟寧市各縣(區(qū))分為好、中、差3個等級，每個等級分別抽取1個樣本縣(區(qū))，然后再從3個樣本縣(區(qū))中各抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，選擇高新區(qū)某鎮(zhèn)(A)、曲阜市某鎮(zhèn)(B)、嘉祥縣某鎮(zhèn)(C)作為樣本點，利用鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓時間整群抽取300名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調查對象進行問卷調查。并選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行定性訪談。

1.2調查內容

在查閱文獻基礎上，設計調查問卷，通過預調查，最終確定問卷。主要調查內容：鄉(xiāng)村衛(wèi)生室人力資源狀況，鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務認知、培訓、現(xiàn)狀。根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》11項內容：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務結合，實際選擇前10類項目(除衛(wèi)生監(jiān)督管理)設計20個題目，對認知每題回答正確計5分，錯誤計0分，滿分100分，大于60分為及格。發(fā)放問卷300份，回收292份，有效279份，A、B、C有效問卷分別為149、23、107份，有效問卷率95.5%。

1.3統(tǒng)計處理

數(shù)據錄入采用Epidata數(shù)據錄入軟件，數(shù)據分析采用SPSS 13.0進行，采用描述性分析、方差檢驗、χ2檢驗等方法進行分析。

2結果

2.1鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室基本情況

接受調查的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡44.02±11.02歲，最小年齡為23歲，最大年齡為70歲；平均年收入15 000元左右，71.1%鄉(xiāng)村醫(yī)生未實施養(yǎng)老保險，75.8%村衛(wèi)生室無支援醫(yī)務人員。村衛(wèi)生室的基本設備如床椅、聽診器、體溫計、血壓計、藥櫥柜等基本配齊。行醫(yī)方式中，以中醫(yī)為主占2.3%，西醫(yī)為主占60.2%，中西醫(yī)結合占37.6%。見表1。

表1　鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況　n(%)

2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務項目相關知識的認知情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務的認知得分為57.48±18.95分，合格率40.8%。方差分析結果顯示，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務相關知識得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，見表2。

2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務項目實施現(xiàn)狀評價

不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生對本地基本公共衛(wèi)生服務項目中的“預防接種、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理服務”評價為“好”的比例較高，分別達60.7%、59.2%、54.8%。3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)對高血壓患者健康管理、重型精神病患者管理服務、傳染病報告和處理服務、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管的評價差異有統(tǒng)計學意義。

2.4鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓情況

84.4%鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了基本公共衛(wèi)生服務項目培訓，培訓方式以結合鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓為主(64.3%)，其他依次是網絡或視頻學習(23.6%)、專項培訓班(21.4%)、以會議代培訓(19.4%)等。培訓效果中，滿意者占51.0%，認為一般為40.2%，不滿意4.8%；基本公共衛(wèi)生服務項目培訓中針對傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務的相對少，分別為61.36%和43.4%。

表2　鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務認知比較

表3　鄉(xiāng)村醫(yī)生對目前基本公共衛(wèi)生服務項目實施現(xiàn)狀評價的比較　n(%)

2.5鄉(xiāng)村醫(yī)生認為基本公共衛(wèi)生服務存在的問題

問卷調查顯示，67.7%(189/279)鄉(xiāng)村醫(yī)生認為基本公共衛(wèi)生服務工作中的主要問題是設備設施短缺，認為專業(yè)知識缺乏、業(yè)務技術水平較低的分別為39.4%(110/279)、28.7%(80/279)。通過對部分鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談，反映較集中的問題如下。

2.5.1鄉(xiāng)村醫(yī)生實際用于基本公共衛(wèi)生服務的工作量與補助額度不成正比隨著農村基本公共衛(wèi)生服務項目的逐步推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層工作任務逐步加重，每年用于公共衛(wèi)生服務的工作時間占據了全年的大部分工作時間，但來源于政府的補助占個人收入的比例卻較低，經濟條件較差地區(qū)政府補償?shù)汀⑼锨?、不到位現(xiàn)象較嚴重，不同經濟條件地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資、晉升、保障(醫(yī)療、養(yǎng)老)待遇優(yōu)惠政策落實狀況有較大差別，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生切身利益，也影響了工作積極性。

2.5.2鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡偏大，對年輕人也缺乏吸引力鄉(xiāng)村醫(yī)生整體收入不高，甚至低于當?shù)剞r村居民平均收入，且工作量大，缺乏對年輕人吸引力，導致后續(xù)力量薄弱。

2.5.3健康檔案部分內容設計繁瑣鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認為目前健康檔案部分內容不實用，對檔案內容項目的自身理解存在一定困難，農村居民對某些公共衛(wèi)生服務項目重要性認識程度不高，直接導致收集信息不真實，并且由于受行政干預、考核評價的影響，政府、醫(yī)療行政主管部門急于求成，基層為應付檢查，投入大量精力在建檔、資料輸入工作，而健康檔案的利用和開發(fā)明顯不足，既影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，也影響農村居民的配合與支持。

3討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔著廣大農村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務及常見病、多發(fā)病的初級診治等基本醫(yī)療服務。鄉(xiāng)村醫(yī)生整體業(yè)務素質和水平直接關系到農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，并與國家農村衛(wèi)生政策能否落實息息相關。

本調查基于鄉(xiāng)村醫(yī)生視角，反映農村基本公共衛(wèi)生服務現(xiàn)況及存在問題。3個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡、學歷、職稱分布基本一致，主要表現(xiàn)為年齡偏大，平均年齡為44.02±11.02歲，文化水平較低，均在大專及以下水平，且年收入較低，71.1%鄉(xiāng)村醫(yī)生無養(yǎng)老保險，整體收入、待遇水平與同地區(qū)其他務工、務農人員相比無明顯優(yōu)勢。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生整體醫(yī)療技術水平低，待遇不高仍是較突出問題。84.4%的調查對象參加了各種形式的基本公共衛(wèi)生服務項目的培訓，但對培訓效果滿意度較低，基本公共衛(wèi)生服務項目相關知識的平均得分、合格率較低，表明鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務的認識不系統(tǒng)、不到位，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務相關知識得分差異有統(tǒng)計學意義，經濟狀況好的A鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生相關得分相對較高，鄉(xiāng)村醫(yī)生對本地基本公共衛(wèi)生服務項目中的“預防接種服務、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理服務”評價為“好”的比例較高，對其他項目實施的現(xiàn)狀評價并不理想。3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)對高血壓患者健康管理、重型精神病患者管理服務、傳染病報告和處理服務、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管的評價差別有統(tǒng)計學意義，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務的認知仍存在一些差距。各地某些項目開展取得的效果也有差異，分析認為雖然調查樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目實施有統(tǒng)一的政策要求，但不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)在實施過程中因經濟條件、管理力度等原因，導致項目在開展過程中表現(xiàn)出一些不同的問題，因此我們又進一步選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行定性訪談。針對本次調查研究，提出以下思考與建議。

3.1提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位吸引力

本次調查地區(qū)政府購買基本公共衛(wèi)生服務力度逐年增加，但針對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍人才培養(yǎng)、待遇的政策推進、落實仍存在問題，建議加快探索將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會保險體系的政策，所需經費可由中央、地方財政和鄉(xiāng)村醫(yī)生按一定比例共同分擔，從而為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更優(yōu)惠的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保障等政策，同時進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務的費用補貼力度和綜合舉措，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，穩(wěn)定現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍；另一方面，鼓勵和吸引醫(yī)務人員到基層工作，加快農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍充實、更新、優(yōu)化[6]。

3.2改進政府補償機制

目前的基本公共衛(wèi)生服務經費主要依靠中央和地方財政，在經濟條件相對較差的區(qū)、縣，保證財政補貼及時到位仍有很大難度，難以適應公共衛(wèi)生工作發(fā)展需要。建議調整兩級財政對基本公共衛(wèi)生服務項目補償分擔比例，并適當提高對經濟條件相對較差地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務補償水平[7-9]，切實保證經費上的足額、及時、透明的支付，促進農村基本公共衛(wèi)生服務順利發(fā)展。

3.3加強基本公共衛(wèi)生服務能力培訓

針對基本公共衛(wèi)生服務的培訓在形式、方法上還有待于改進，建議修訂健康檔案內容，增加實用性，尤其加強健康檔案收集、整理、管理的知識技能培訓。

我國農村基本公共衛(wèi)生服務體系起點低，需要一個循序漸進的過程，希望有關部門切實落實逐步推進的政策，使基本公共衛(wèi)生服務均等化項目深入民心，讓農村居民切身體會到公共衛(wèi)生服務帶來的實惠效應。

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Empirical Research on Cognition and Evaluationof the Current Situation of Basic Public Health among Village Doctors

ZHAI Min，ZHANG Xuewen，WANG Hongyue，et al.

PublicHealthSchool，JiningMedicalUniversity，Jining，272067，China

【Abstract】ObjectivesTo analysis the cognition and evaluation of basic public health services among Jining village doctors，and advance the development of rural basic public health services.MethodsAccording to the multi-stage sampling method，three villages and towns were selected.Combination of qualitative and quantitative methods was adopted to investigate 300 village doctors with questionnaire and interview.ResultsThe average age of rural doctors was 44.02(11.02)，and doctors under college degree accounted for 98.2%.The average Score was 57.48±18.95，and the pass rate of 40.8% about cognition on basic public health service.There was statistical significance of village doctors’knowledge scores among different economic status township(F=6.40，P=0.002)；Vaccination，health management service for hypertension and type 2 diabetes were good project ranked by the rural doctors.There was statistically difference of evaluation on management of hypertension patients with severe mental illness and infectious disease reporting and management among 3 Township village doctors(χ=11.54，χ=8.17，χ=9.30).84.4% of village doctors attended training for basic public health services，and 51.0% village doctor satisfied with the effect.ConclusionsThe projects cognitive scores of village doctors were low and the effect of training was not ideal；the lower response evaluation of the project and the existing problems were targeted to improve.

【Key words】Village doctor；Basic public health services；Cognition；Empirical research

【基金項目】山東省高等學校人文社會科學研究項目(J14WG22)；濟寧市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(2012jnzh11)

【作者單位】濟寧醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，山東濟寧，272067

【中圖分類號】R197.62

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.024

(收稿日期2015-08-08)(本文編輯楊婷婷)

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