基于醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)制度下醫(yī)用耗材的相關(guān)研究

黃圣潔

基于醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)制度下醫(yī)用耗材的相關(guān)研究

黃圣潔

【摘要】通過(guò)基線(xiàn)調(diào)查，了解內(nèi)江市主要三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，分析醫(yī)用耗材管理上存在的問(wèn)題，針對(duì)主要問(wèn)題，找到醫(yī)用耗材規(guī)范化管理的突破口，提出從機(jī)制創(chuàng)新、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保限價(jià)、名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化等幾個(gè)方面，完善醫(yī)用耗材的管理。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)用耗材；醫(yī)療保險(xiǎn)；限價(jià)制度

近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的高值醫(yī)用耗材得到廣泛的使用，這一方面提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面涉及的費(fèi)用和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也同步增長(zhǎng)[1]。醫(yī)用耗材是衛(wèi)生費(fèi)用的主要組成部分，其價(jià)格的高低直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的高低。藥品、設(shè)備、醫(yī)用耗材是醫(yī)院成本管理的3大核心，相比藥品和設(shè)備，醫(yī)用耗材在醫(yī)院成本管理中的地位不斷提升[2]。醫(yī)用耗材使用增加，患者醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，負(fù)擔(dān)加重；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中存在很多問(wèn)題，醫(yī)院耗材消耗過(guò)多，醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用控制難[3]，造成醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加；醫(yī)用耗材消耗過(guò)多，醫(yī)保支付能力不足，政府財(cái)政壓力也與日俱增。醫(yī)用耗材管理不當(dāng)，會(huì)給患者、醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門(mén)帶來(lái)一定的壓力，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革有很大的必要性和迫切性[4]，新醫(yī)改方案明確指出“對(duì)醫(yī)用耗材及植(介)入類(lèi)醫(yī)療器械在流通和使用環(huán)節(jié)要加強(qiáng)控制和管理，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”[5]。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和高值醫(yī)用耗材的定價(jià)是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作面臨的矛盾和問(wèn)題[6]，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的限價(jià)管理，建立耗材的醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)制度，保障患者的合法權(quán)益，是目前亟需解決的重要問(wèn)題。

1內(nèi)江市醫(yī)用耗材費(fèi)用現(xiàn)狀

高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院醫(yī)療材料支出中占的比重較大，能夠達(dá)到60%以上[7]。醫(yī)用耗材的管理不規(guī)范，將會(huì)導(dǎo)致耗材價(jià)格不一，進(jìn)一步刺激和加劇醫(yī)保費(fèi)用的大量消耗和非正常增長(zhǎng)。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，患者負(fù)擔(dān)加重，政府財(cái)政壓力也與日俱增，而醫(yī)用耗材是衛(wèi)生費(fèi)用的主要組成部分，其價(jià)格的高低直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的高低。

通過(guò)對(duì)內(nèi)江市3家三甲醫(yī)院(A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院)高值醫(yī)用耗材使用情況的基線(xiàn)調(diào)查，可了解內(nèi)江市三甲醫(yī)院使用數(shù)量和價(jià)格較高的各種醫(yī)用耗材現(xiàn)狀。見(jiàn)表1。A醫(yī)院排名前100位的高值醫(yī)用耗材和低值易耗品合計(jì)費(fèi)用2 456.84萬(wàn)元，其中前10名的醫(yī)用耗材合計(jì)費(fèi)用590.64萬(wàn)元，單價(jià)排名前10位的醫(yī)用耗材均是骨科材料，其中脊柱后路鈦釘棒系統(tǒng)(腰椎)以28 800元位列單價(jià)第1，出庫(kù)數(shù)量排名前10位的醫(yī)用耗材均是大眾類(lèi)耗材，使用量均在16萬(wàn)以上，其中，加藥器以年使用632 037個(gè)排列第1。B醫(yī)院排名前100位的高值醫(yī)用耗材和低值易耗品合計(jì)費(fèi)用1 747.54萬(wàn)元，其中前10名的醫(yī)用耗材合計(jì)費(fèi)用502.24萬(wàn)元；單價(jià)排名前10位的醫(yī)用耗材主要是骨科材料，還有一種CIK試劑和一類(lèi)血透材料，其中脊柱后路微創(chuàng)系統(tǒng)(六釘兩棒)以19 800元位列單價(jià)第1；出庫(kù)數(shù)量排名前10位的醫(yī)用耗材使用量均在6萬(wàn)以上，其中醫(yī)用棉簽以年使用1 000 200個(gè)排列第1。C醫(yī)院排名前100位的高值醫(yī)用耗材和低值易耗品合計(jì)費(fèi)用2 008.22萬(wàn)元，其中前10名的醫(yī)用耗材合計(jì)費(fèi)用657.68萬(wàn)元；單價(jià)排名前10位的醫(yī)用耗材均是骨科材料，其中全髖以52 250元位列單價(jià)第1；C醫(yī)院出庫(kù)數(shù)量排名前10位的醫(yī)用耗材使用量均在6萬(wàn)以上，其中，一次性真空采血試管(紫3 ml)以年使用526 801個(gè)排列第1。

表1　內(nèi)江市3家三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材費(fèi)用及使用數(shù)量概況

2醫(yī)用耗材使用和管理存在的主要問(wèn)題

通過(guò)對(duì)內(nèi)江市三甲醫(yī)院各種醫(yī)用耗材使用數(shù)量和價(jià)格的分析，目前內(nèi)江市醫(yī)用耗材管理存在品種繁多、規(guī)格不一、信息化不健全及耗材費(fèi)用較高等問(wèn)題。

2.1醫(yī)用耗材品種繁多

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)江市3家三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)用耗材品種繁多，各單位之間對(duì)于醫(yī)用耗材的分類(lèi)方法不統(tǒng)一。

2.2各類(lèi)耗材規(guī)格不一

隨著臨床醫(yī)學(xué)、工程學(xué)及材料學(xué)的進(jìn)展，以及醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療診療能力的提升，醫(yī)院醫(yī)用耗材價(jià)值、使用量都急劇攀升，造成醫(yī)用耗材的管理難度加大。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間，某些相同的醫(yī)用耗材還有很多不同的規(guī)格，造成醫(yī)用耗材的分析和統(tǒng)計(jì)工作難度加大。

2.3信息化建設(shè)不健全

由于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際情況不一樣，每個(gè)機(jī)構(gòu)使用的耗材管理系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理方式不一致，信息化建設(shè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。全市統(tǒng)一的的信息化管理不健全，造成各機(jī)構(gòu)之間醫(yī)用耗材的名稱(chēng)不一、規(guī)格各異、編碼混亂，不利于醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的統(tǒng)一管理。

2.4醫(yī)用耗材費(fèi)用較多

醫(yī)用耗材的管理不規(guī)范，將會(huì)導(dǎo)致耗材價(jià)格不一，進(jìn)一步刺激和加劇醫(yī)保費(fèi)用的大量消耗和非正常增長(zhǎng)。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，患者負(fù)擔(dān)加重，政府財(cái)政壓力也與日俱增，而醫(yī)用耗材是衛(wèi)生費(fèi)用的主要組成部分，其價(jià)格的高低直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的高低。

3醫(yī)用耗材管理的政策建議

3.1機(jī)制創(chuàng)新

結(jié)合內(nèi)江地區(qū)三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，建議由醫(yī)保部門(mén)牽頭，通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材進(jìn)行分析管理，以此為契機(jī)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用控制的相關(guān)研究，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的中觀管理，建立新的醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)下的醫(yī)用耗材管理機(jī)制和價(jià)格體系。通過(guò)查詢(xún)文獻(xiàn)，目前未發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)似研究，在管理機(jī)制上具有一定的創(chuàng)新性。

3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在對(duì)醫(yī)用耗材工作進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，不追求醫(yī)用耗材的最低價(jià)格，而是追求最佳性能價(jià)格比，根據(jù)不同病種的特殊性，制定不同的醫(yī)用耗材價(jià)格體系。找出內(nèi)江市用量大、價(jià)值高的醫(yī)用耗材，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用過(guò)程中的問(wèn)題，將耗材中虛高和不合理的部分進(jìn)行規(guī)范管理，將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、循證評(píng)價(jià)和模糊綜合評(píng)價(jià)法運(yùn)用于醫(yī)用耗材定價(jià)，只有制定正確的衡量標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材收益最大化的目標(biāo)。通過(guò)評(píng)估醫(yī)用耗材的生命周期影響、建立醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)與準(zhǔn)入指標(biāo)體系、從多角度比較不同類(lèi)型醫(yī)用耗材的適用性等視角，探究綠色經(jīng)濟(jì)安全的醫(yī)用耗材管理模式[8]。

3.3醫(yī)保限價(jià)

醫(yī)用耗材在使用中的價(jià)格不均衡，貴的用得多，便宜的用得少，甚至不用，高值耗材超范圍使用，此舉與醫(yī)保部門(mén)原則相背離，醫(yī)保原則要求低水平、廣覆蓋，超規(guī)格、超量使用導(dǎo)致醫(yī)院被醫(yī)保局扣減費(fèi)用，一方面增加患者負(fù)擔(dān)，另一方面醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用受限，還會(huì)增加社會(huì)醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)，現(xiàn)行醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)用耗材加成管理的辦法，從某種意義上也推動(dòng)了醫(yī)院部分科室的趨利行為，盲目選擇價(jià)格高的耗材，推高了單病種平均費(fèi)用和醫(yī)?；颊卟涣假M(fèi)用比，最終影響醫(yī)院社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益。在目前內(nèi)江市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀的分析研究基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)?？刭M(fèi)的方式，限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用價(jià)格虛高的醫(yī)用耗材，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理。排出本地區(qū)2012年和2013年醫(yī)保耗費(fèi)排名最高的100名耗材，從中選取需要限制醫(yī)保費(fèi)用的項(xiàng)目，并且按照每種耗材各個(gè)規(guī)格的不同使用數(shù)量排序，按照眾數(shù)原則，選取其中使用數(shù)量最多的一個(gè)規(guī)格的價(jià)格作為醫(yī)保限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而確定最終的統(tǒng)一限價(jià)。通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)的價(jià)格杠桿，建立科學(xué)有效的醫(yī)用耗材定價(jià)機(jī)制，不斷完善內(nèi)江市主要醫(yī)用耗材的價(jià)格體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的目的，減少不必要的醫(yī)保費(fèi)用。

3.4名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化

目前醫(yī)用耗材的產(chǎn)品名稱(chēng)較為混亂，在產(chǎn)品流轉(zhuǎn)過(guò)程中存在注冊(cè)名稱(chēng)、商品名、通用名等[9]，沒(méi)有統(tǒng)一產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)代碼和名稱(chēng)的標(biāo)準(zhǔn)化，很多廠商為了凸顯其產(chǎn)品的與眾不同，就在申報(bào)注冊(cè)名稱(chēng)上大下功夫，這種行為不僅讓國(guó)家有關(guān)部門(mén)在給產(chǎn)品分類(lèi)時(shí)無(wú)從下手，實(shí)際操作過(guò)程中也無(wú)法完全做到代碼與產(chǎn)品一一對(duì)應(yīng)，產(chǎn)品的名稱(chēng)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得不到統(tǒng)一，造成醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)保信息化管理中出現(xiàn)問(wèn)題。作為醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)中重要組成部分之一的醫(yī)用耗材名稱(chēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化，是考驗(yàn)醫(yī)院管理信息化工作的重要指標(biāo)之一。醫(yī)用耗材分類(lèi)編碼系統(tǒng)，可為醫(yī)保部門(mén)提供綜合查詢(xún)與輔助決策服務(wù)。2012年5月4日由國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺(tái)了“一次性用醫(yī)用耗材分類(lèi)與編碼”，對(duì)臨床上允許收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材從收費(fèi)角度進(jìn)行規(guī)范化的管理和推進(jìn)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材的管理和使用[10]。內(nèi)江市三甲醫(yī)院由于業(yè)務(wù)重點(diǎn)不同，使用的醫(yī)用耗材品種、規(guī)格不一，或者受其他因素的影響，沒(méi)有建立統(tǒng)一的醫(yī)用耗材名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化體系，應(yīng)不斷完善地區(qū)醫(yī)用耗材信息系統(tǒng)建設(shè)，建立方便醫(yī)保結(jié)算、查詢(xún)、管理、監(jiān)督的醫(yī)用耗材名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化體系。建議醫(yī)保部門(mén)能結(jié)合各主要三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材的共性，明確市內(nèi)醫(yī)用耗材的分類(lèi)及名稱(chēng)的標(biāo)準(zhǔn)化，制定統(tǒng)一的信息代碼，以滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化管理規(guī)范的要求[9]，并進(jìn)一步推廣到市內(nèi)所有的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

通過(guò)對(duì)共性問(wèn)題的分析研究，找到建立內(nèi)江市醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理體制的瓶頸和突破口，分析其中不合理的部分，建立醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)用耗材的價(jià)格上限，建立一整套醫(yī)保限價(jià)體系的制度，對(duì)于醫(yī)用耗材限價(jià)制度、機(jī)制創(chuàng)新、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化等有積極意義。進(jìn)一步強(qiáng)化政府責(zé)任，不斷強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材使用收費(fèi)的合理性進(jìn)行監(jiān)督和管理，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收沖動(dòng)，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材綜合監(jiān)管，實(shí)行政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)，才能有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高和濫用的問(wèn)題，減輕政府醫(yī)?；鸬膲毫?，有效減輕老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

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Research on the Medical Consumables under the Limited Pricing System of Medical insurance

HUANG Shengjie.

SecondPeople’sHospitalofNeijiang，Neijiang，Sichuan，641199，China

【Abstract】The baseline survey was conducted to learn about the status quo of the management of medical consumables in the main tertiary hospitals in Neijing City.Based on that，existing problems of the management of medical consumables were analyzed.Against the main problems，this article tends to find out the breakthrough for standardized management and suggests that the management can be improved from the aspects of mechanism innovation，evaluation standard，limited pricing of the medical insurance and the standardized naming and so on.

【Key words】Medical consumables；Medical insurance；Limited Pricing System

【基金項(xiàng)目】?jī)?nèi)江市社科聯(lián)基金項(xiàng)目(2014010630)

【作者單位】?jī)?nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江，641199

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.38

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.031

(收稿日期2015-07-03)(本文編輯甘勇)

·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·