英國全科醫(yī)生制度發(fā)展經(jīng)驗與啟示

楊順心，　黃菊，　代濤

英國全科醫(yī)生制度發(fā)展經(jīng)驗與啟示

楊順心，黃菊，代濤

【摘要】為了解英國全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展歷程、制度現(xiàn)狀、發(fā)展特點(diǎn)與啟示，通過文獻(xiàn)法回顧了英國全科醫(yī)生制度從產(chǎn)生到發(fā)展成熟的歷程，重點(diǎn)探索了全科醫(yī)生教育培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)方式、服務(wù)內(nèi)容和范圍、激勵和約束機(jī)制等制度方面的演變過程。發(fā)現(xiàn)英國國民衛(wèi)生服務(wù)制度和醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)體系的控制力、全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的激勵機(jī)制和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展程度這3個因素相互作用，推動著英國全科醫(yī)師制度的建立和發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】英國；全科醫(yī)生；制度發(fā)展；經(jīng)驗

全科醫(yī)療是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要組成部分和理想模式，被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[1-2]。20世紀(jì)80年代全科醫(yī)學(xué)概念引入我國，1993年中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會成立。經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國初步建立了全科醫(yī)學(xué)教育體系及大中城市的全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作。但我國全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足、質(zhì)量不高，公眾對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度較低，全科醫(yī)生制度建立面臨諸多問題。國際上，全科醫(yī)學(xué)早在20世紀(jì)60年代便在英國發(fā)展起來，并在過去幾十年里，成為了一門醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，英國建立了較為完善的全科醫(yī)生制度。因此，研究英國全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展過程、培訓(xùn)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵機(jī)制等具體內(nèi)容，對比我國全科醫(yī)生制度的現(xiàn)狀，有助于理清全科醫(yī)生制度的重要內(nèi)容及影響因素，可以為國內(nèi)全科醫(yī)生制度建立發(fā)展提供建議。

1全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展

第一次工業(yè)革命后，新興工業(yè)化城市的發(fā)展推動了英國的城市化進(jìn)程和社會化分工，促成了英國通科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的領(lǐng)域劃分。此外，英國大部分通科醫(yī)生技術(shù)水平普遍很低，因此，一些醫(yī)生通過組建俱樂部(Clubs)、與大雇主簽訂協(xié)議或直接受雇于保險公司等形式[3]，提高服務(wù)人口數(shù)來獲得更高的薪酬，而且初步建立了面向醫(yī)院和?？频尼t(yī)生轉(zhuǎn)診通道。英國全科醫(yī)生制度的建立包括3個階段。

1.1國民衛(wèi)生服務(wù)制度實施帶來全科醫(yī)療服務(wù)的制度化

20世紀(jì)初期，英國的社會政策轉(zhuǎn)向福利制度階段。1911年，英國頒布了《國民保險法》[4]，該法規(guī)定所有符合條件的成年有工作男性都要同某一全科醫(yī)生簽訂協(xié)議，該醫(yī)生為其提供基本醫(yī)療保健服務(wù)并通過按人頭付費(fèi)的形式獲得報酬。1946年《國家衛(wèi)生服務(wù)法(The National Health Service Act)》正式確立了英國的國民衛(wèi)生保健制度(National Health Service，NHS)，制度規(guī)定全科醫(yī)生可以自行開業(yè)，為所有注冊居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和私人診療服務(wù)，病人到?？漆t(yī)院就診需要通過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)生成為居民健康和社會保健服務(wù)的守門人[5]。

1950年，澳大利亞醫(yī)生Collings在《柳葉刀》發(fā)表了關(guān)于英國全科醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查報告，指出英國全科醫(yī)生地區(qū)發(fā)展不均衡，服務(wù)項目有限，與?？漆t(yī)生待遇差距較大，亟需NHS對全科醫(yī)生的功能和定位進(jìn)行明確界定[6]。該報告是英國全科醫(yī)生發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，隨后英國的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)開始向其他醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)習(xí)，逐步建立了一個獨(dú)立的學(xué)術(shù)團(tuán)體來制定執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推動繼續(xù)教育和科研工作。1952年，英國皇家全科醫(yī)生學(xué)會成立，學(xué)會逐漸開展全科醫(yī)生規(guī)范化管理，并鼓勵全科醫(yī)生參與到初級衛(wèi)生保健科研當(dāng)中，有效鞏固了全科醫(yī)生制度。

1.3培養(yǎng)制度的健全，更加完善了全科醫(yī)生制度

20世紀(jì)60年代，英國政府增加了對全科醫(yī)療投入，并于1960年后全面開展全科醫(yī)生的職業(yè)教育。全科醫(yī)學(xué)會成立職業(yè)培訓(xùn)工作小組，提出了系統(tǒng)的全科職業(yè)培訓(xùn)思路和舉措，重新定義了全科醫(yī)生在衛(wèi)生系統(tǒng)中的角色，以及從事全科醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)具備的知識、技能和態(tài)度等。1976年，英國國會正式通過立法確立了全科醫(yī)生的培訓(xùn)模式并建立了新的管理機(jī)構(gòu)，初步建立和健全了全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度，這不僅使全科醫(yī)生制度進(jìn)一步完善，也使全科醫(yī)學(xué)真正走向了專業(yè)化道路[7]。

2全科醫(yī)生制度現(xiàn)狀

2.1培養(yǎng)制度

英國的全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)的主管部門是英國醫(yī)學(xué)總會(General Medical Council，GMC)，負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督教育及培訓(xùn)的每一個階段，包括醫(yī)生從業(yè)以后的持續(xù)性專業(yè)發(fā)展(continuing professional development，CPD)。英國的全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)流程如圖1所示，要成為一名合格的英國全科醫(yī)生至少要經(jīng)過10年時間，經(jīng)歷醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育和培訓(xùn)、繼續(xù)教育3個階段[8-9]。

圖1　英國全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)基本流程

在本科教育階段，GMC制定了規(guī)范性的課程標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)目標(biāo)，并對課程的質(zhì)量進(jìn)行定期評估。在此階段，各個醫(yī)學(xué)院除了開設(shè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程以外，還設(shè)有患者接觸課程及溝通技巧、咨詢技巧等課程，增進(jìn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療道德觀和服務(wù)意識[10]。醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后需要接受2年的基礎(chǔ)培訓(xùn)及至少3年的全科醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)才能成為正式執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生。專業(yè)培訓(xùn)主要是在二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行，時間各占一半(即社區(qū)培訓(xùn)18個月，醫(yī)院培訓(xùn)18個月)。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)以后，還需參加GMC建立的繼續(xù)教育項目(Continuing professional development，CPD)，項目涵蓋了全科醫(yī)生專業(yè)醫(yī)療實踐過程的所有領(lǐng)域(知識、技術(shù)、態(tài)度和行為)，以期提高和維持醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平，而且CPD項目也是全科醫(yī)生評價和再認(rèn)證的重要指標(biāo)之一。

2.2執(zhí)業(yè)制度

英國的全科醫(yī)生在取得合法的執(zhí)照后可以獨(dú)立開業(yè)行醫(yī)，目前普遍以全科診所為單位進(jìn)行集體行醫(yī)[11]。全科醫(yī)生提供服務(wù)時需要簽訂兩個合同，一個是全科醫(yī)生同政府衛(wèi)生行政部門簽訂的，政府衛(wèi)生行政部門從全科醫(yī)生那里為大眾購買初級保健服務(wù)，并通過合同的形式對全科醫(yī)生提供的服務(wù)進(jìn)行管理；另一個是全科醫(yī)生同社區(qū)居民簽訂的，居民通過合同從簽約的全科醫(yī)生那里獲得首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。居民患病以后必須首先到簽約全科醫(yī)生處就診(急診除外)，全科醫(yī)生再根據(jù)病人具體情況進(jìn)行治療或及時地將病人轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處(這一程序是籍轉(zhuǎn)診信函以電子郵件或傳真的方式實現(xiàn)的)。

在這里，除了路面、建筑物、少量的麥地和玉米地外，其他地方幾乎都被草地所覆蓋。鋪天蓋地般舒展開來的綠野為荷蘭奶牛提供了充足的食物，新鮮的青草，換來的是新鮮的牛奶，最后便是奶酪了。這里的奶酪品種之全，讓人嘆為觀止。

全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容包含了家庭訪問、婦幼保健、計劃免疫、理療康復(fù)、健康宣教和小手術(shù)等初級衛(wèi)生保健和部分專科服務(wù)，對于家庭訪問、處方等醫(yī)療服務(wù)和部分公共衛(wèi)生服務(wù)如計劃免疫等能夠劃定全科醫(yī)生簽約服務(wù)包，確定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項目，一般實行按人頭付費(fèi)為主兼顧績效的付費(fèi)模式激勵全科醫(yī)生開展服務(wù)；大多數(shù)醫(yī)師提供信息咨詢、主持很多的會議和活動，旨在促進(jìn)病人的健康，通常由護(hù)士或其他社區(qū)衛(wèi)生工作人員協(xié)助實施。在全科醫(yī)師的咨詢中，促進(jìn)健康的醫(yī)囑是很常見的，有時也提供輔助信息，其中可能包括電話號碼和網(wǎng)站地址，以幫助患者了解自己的病情，進(jìn)行自我保健[12]。

2.3激勵約束機(jī)制

從2013年開始，英國對全科醫(yī)生支付制度進(jìn)行改革，全科醫(yī)生組合成新的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險承擔(dān)組織“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，代表患者購買醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生不從國家領(lǐng)取工資，但通過提供合同要求的醫(yī)療服務(wù)獲得相應(yīng)報酬。目前英國全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)合同主要有兩類，支付方式涵蓋了按人頭付費(fèi)、按項目付費(fèi)、按績效付費(fèi)[13]等多種形式。

2.3.1通用醫(yī)療服務(wù)合同(General Medical Services，GMS)通用醫(yī)療服務(wù)合同是在國家層面協(xié)商的合同，目前約覆蓋50%的全科醫(yī)生。根據(jù)新通用醫(yī)療服務(wù)合同，全科醫(yī)生開業(yè)診所可獲得的報酬主要包括4個部分：一是基本服務(wù)費(fèi)，采取總額預(yù)算方式，考慮人口年齡、健康狀況及地區(qū)成本差異等因素確定；二是增值服務(wù)費(fèi)，如延長診所開放時間、為流浪人口提供護(hù)理、為患有學(xué)習(xí)障礙的患者提供專業(yè)化的服務(wù)可以獲得增值服務(wù)費(fèi)；三是加班服務(wù)費(fèi)，如全科醫(yī)師提供24小時的全天候服務(wù)，可以獲得每月600英鎊的加班服務(wù)費(fèi)；四是質(zhì)量和結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)報酬，通過一套反映全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，對具體指標(biāo)賦予一定分?jǐn)?shù)實現(xiàn)量化，并依總分?jǐn)?shù)向全科醫(yī)生支付報酬[14-15]。

2.3.2個人醫(yī)療服務(wù)合同(Personal Medical Services，PMS)它允許全科醫(yī)師直接受雇于全科診室或者初級保健信托，提供GMS范圍以外的衛(wèi)生服務(wù)，并由當(dāng)?shù)卣硕ㄐ匠?，用于滿足本地區(qū)人群的健康需求[13]。

全科醫(yī)生的約束機(jī)制主要包含評估和重新認(rèn)證2項，業(yè)務(wù)能力評估每年進(jìn)行1次，重新認(rèn)證則是每5年進(jìn)行1次。全科醫(yī)生的評估是以英國醫(yī)學(xué)總會發(fā)布的衛(wèi)生服務(wù)提供指南(Good Medical Practice，GMP)為標(biāo)準(zhǔn)，主要檢驗全科醫(yī)生是否達(dá)到GMP的各項要求，跟上醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展，適合從事全科醫(yī)療服務(wù)。重新認(rèn)證是全科行業(yè)組織統(tǒng)籌考慮醫(yī)生5年以來的業(yè)務(wù)評估情況、病人滿意度、繼續(xù)教育完成程度等，重新認(rèn)證其執(zhí)業(yè)資格，決定其是否可以繼續(xù)執(zhí)業(yè)[16-18]。

3英國全科醫(yī)生制度的主要特點(diǎn)

3.1制度的建立和維系有賴于國家權(quán)威，具有強(qiáng)制性

在英國全科醫(yī)生制度發(fā)展過程中，我們可以發(fā)現(xiàn)在制度建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，都是通過立法的手段，借用國家權(quán)威，強(qiáng)制性地構(gòu)建了基本的制度框架。例如英國通過立法的形式確立了嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度以及全科醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)模式，從而為構(gòu)建完善的分級診療體系鋪平了道路，同時法律規(guī)定每個英國國民都有自己簽約的全科醫(yī)生和注冊的全科診所，嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度將大量的病人留在全科診所，這一方面能夠可以避免過度檢查、過度治療與資源浪費(fèi)；另一方面全科醫(yī)生在大量的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，技術(shù)水平不斷提升，也促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的分化和發(fā)展。

3.2全科醫(yī)生培養(yǎng)走向社會化，強(qiáng)調(diào)終身教育

英國全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)中把大量的專業(yè)技術(shù)工作交給行業(yè)學(xué)會進(jìn)行，由英國醫(yī)學(xué)總會負(fù)責(zé)制定全國醫(yī)生教育和培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)制定、專業(yè)資格考試、注冊以及執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，因而醫(yī)生對于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的依附性較弱，這也是其自由執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)。另外，全科醫(yī)生的教育同其他?？漆t(yī)生一樣，教育時限長達(dá)10年，要求嚴(yán)苛，而且強(qiáng)調(diào)終身教育，執(zhí)業(yè)以后醫(yī)生還必須接受繼續(xù)教育，提高自己執(zhí)業(yè)水平，這也是他們能夠媲美其他?？漆t(yī)生的重要手段。

3.3全科醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，與政府建立契約合同關(guān)系

英國的全科醫(yī)生是自由人，執(zhí)業(yè)方式為自由執(zhí)業(yè)，與NHS的關(guān)系為契約合同關(guān)系，通過簽訂契約規(guī)定報酬以及醫(yī)療過程的權(quán)責(zé)關(guān)系。而且全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展不受服務(wù)領(lǐng)域分化的限制，因此在某種程度上比在NHS體系下工作的專科醫(yī)生更具自由空間，這也是英國全科醫(yī)生吸引眾多畢業(yè)生的關(guān)鍵所在。同時英國行業(yè)組織的管理能力和行業(yè)自律性較強(qiáng)，通過醫(yī)師多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入、考核、評價等手段保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。

3.4薪酬激勵層次分明，收入分配上突出績效考核

英國全科醫(yī)生的激勵主要是通過薪酬進(jìn)行，通過與NHS簽訂不同類型合同而獲得不同層級的薪酬待遇，而且這些待遇與全科醫(yī)生的績效直接掛鉤。例如全科醫(yī)生可以通過提供基本醫(yī)療服務(wù)、為特殊人群提供服務(wù)、晚間和假日加班來獲得增值報酬及加班補(bǔ)助獲得基本報酬，但必須達(dá)成QOF框架下既定的績效目標(biāo)才能獲得相應(yīng)的績效工資。這些激勵措施為全科醫(yī)生帶來了客觀的收入，調(diào)動了醫(yī)生的積極性，能夠吸引30%～50%的年輕醫(yī)生(含最優(yōu)秀的畢業(yè)生)選擇全科專業(yè)。

4結(jié)論與建議

4.1國民衛(wèi)生服務(wù)體制為全科醫(yī)生制度建立奠定了基礎(chǔ)

NHS對衛(wèi)生服務(wù)體系的控制力很強(qiáng)，患者就醫(yī)選擇權(quán)直接受NHS約束，獲得?？漆t(yī)療服務(wù)需經(jīng)過轉(zhuǎn)診流程，而非受醫(yī)療服務(wù)價格的影響；同時與NHS相比，?？漆t(yī)生組織對衛(wèi)生服務(wù)體系控制力較弱，這些體制因素都使得英國更容易建立起全科醫(yī)師制度。鑒于目前我國與英國在衛(wèi)生體制上的差異，醫(yī)療保險制度對衛(wèi)生服務(wù)體系的控制力不夠強(qiáng)，專科醫(yī)生擁有更高的專業(yè)地位和較強(qiáng)的市場競爭力，難以利用外部因素促成全科醫(yī)生制度建立?？梢詫W(xué)習(xí)借鑒英國做法，通過行政管理和立法等強(qiáng)制手段加強(qiáng)對衛(wèi)生服務(wù)體系的控制力，為全科醫(yī)生的發(fā)展打好基礎(chǔ)。

4.2以薪酬支付制度為核心的激勵機(jī)制是推動全科醫(yī)生制度發(fā)展的主要動力

英國通過建立合理的全科醫(yī)師薪酬支付制度，提高全科醫(yī)師經(jīng)濟(jì)待遇，縮小在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生與在大醫(yī)院工作的?？漆t(yī)生之間的收入差距；采取設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)并賦予相應(yīng)權(quán)力，頒發(fā)全科醫(yī)生正式執(zhí)照，提升了全科醫(yī)生的專業(yè)及社會地位，吸引更多人才從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。而我國目前基層全科醫(yī)生收入分配上雖然也采取基本工資加績效工資的方式，但是多為總量控制，對醫(yī)生的績效考核也缺乏系統(tǒng)的設(shè)計和科學(xué)的依據(jù)。參考英國經(jīng)驗，核心應(yīng)當(dāng)在建立多層次、可考核的激勵機(jī)制，側(cè)重于服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，弱化與服務(wù)領(lǐng)域的關(guān)聯(lián)，吸引、穩(wěn)定全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。

4.3全科醫(yī)學(xué)的推動和系統(tǒng)協(xié)同的制度設(shè)計是全科醫(yī)生制度發(fā)展成熟的保證

英國在很早就普及了全科醫(yī)學(xué)的核心價值，即醫(yī)患之間的合作伙伴關(guān)系，這為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了公眾民意基礎(chǔ)，而全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)的專業(yè)化分工，促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)不斷上升為理論，進(jìn)而促使英國建立完善了全科醫(yī)生的教育培訓(xùn)體系；此外，英國全科醫(yī)生的培訓(xùn)制度、執(zhí)業(yè)制度、薪酬制度等是協(xié)同發(fā)展的，在NHS的框架下各項制度互為支撐，這些外部因素和配套措施都在推動著全科醫(yī)生制度走向成熟。但我國目前全科醫(yī)生的薪酬激勵、職業(yè)發(fā)展、服務(wù)考核、資格認(rèn)證等一系列制度仍不健全，缺乏系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，加快建立健全各項制度應(yīng)成為今后的工作重點(diǎn)。

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The Experience and Enlightenment of the History of General Practice and General Practitioner in UK

YANG Shunxin，HUANG Ju，DAI Tao.

InstituteofMedicalInformation，CAMSPUMC，Beijing，100020，China

【Abstract】This paper designed to learn the establishment and development process of the GP system in UK，as well as the status，characteristics and enlightenment in the development of this system.Based on the review of the developing course of British GP system from the establishment to maturity through literature review，we mainly explored the evolution of GP system in GP education and training，practicing mode，capacity and range of the practice，and the incentive-restriction mechanism.As a result，we found the interaction among NHS and the following three factors：doctors’control of medical service system，GP incentive mechanism and GP development level，which altogether promotes the establishment and development of British GP system.

【Key words】UK；General practitioner；System development；Experience

【基金項目】國務(wù)院醫(yī)改辦委托課題

【作者單位】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京，100020

【通訊作者】代濤

【中圖分類號】R192.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.020

(收稿日期2015-07-22)(本文編輯楊婷婷)

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