腹腔鏡輔助行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪

王保烈　陳磊　姜會強

[摘 要] 目的：總結(jié)腹腔鏡輔助行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。方法：回顧性分析我院2006年—2012年應(yīng)用腹腔鏡輔助下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)223例患兒的臨床資料。其中行改良法 Soave 123例，Swenson法100例。術(shù)后隨訪采用問卷方式對患兒排便功能、生長發(fā)育及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：本研究203例手術(shù)患兒獲得隨訪，隨訪3～9年，其中1～3年38例， 3～5 年100例，5 年以上65例。隨訪期間，有15例（7.3%）患兒發(fā)生小腸結(jié)腸炎，37例（18.2%）患兒出現(xiàn)了污糞，其中的7人因為污糞影響入學(xué)。術(shù)后6月齡內(nèi)手術(shù)患兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥小腸結(jié)腸炎和污糞的發(fā)生率明顯高于6月齡以上患兒[16.7%（8/48）VS 4.5%（7/155），P=0.000；25%（12/48）VS 16.1%（7/155），P=0.042]。HD術(shù)后1年內(nèi)、1～3年、3～5年及5年以上四個時間段內(nèi)，肛門排便功能恢復(fù)良好者逐漸增多[89.7% （182/203） 、94.6% （193/203）、95% （131/138）、100% （65/65），P=0.000]；隨訪1年內(nèi)、3年內(nèi)、5年內(nèi)及隨訪終末生活質(zhì)量評分優(yōu)良者也逐漸增多[86.1% （175/203） 、89.7% （182/203）、95.1% （193/203）、96.9% （197/203），P=0.000]。術(shù)后1年182例（89.7%）患兒行鋇劑結(jié)腸造影及直腸測壓，結(jié)果均顯示患兒生長發(fā)育正常。結(jié)論：腹腔鏡輔助下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全有效，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，遠(yuǎn)期隨訪肛門功能及生活質(zhì)量良好，但應(yīng)嚴(yán)格掌握各種手術(shù)方式的適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；先天性巨結(jié)腸；遠(yuǎn)期隨訪

中圖分類號：R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-115-03

DOI：10.11876/mimt201603044

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung's disease，HD）是一種常見的先天性消化道畸形 [1]。20世紀(jì)40年代，Swenson等[2]首次報道了HD根治術(shù)。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，臨床關(guān)于腹腔鏡輔助下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)多有報道，但對HD患者遠(yuǎn)期隨訪資料及生活質(zhì)量還缺乏研究。本文回顧性分析我院2006年—2012年應(yīng)用腹腔鏡輔助下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)全部患兒臨床資料，旨在探討腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年—2012年共行腹腔鏡輔助下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患者223例，男性126例，女性97例；年齡5個月到10歲之間，其中行改良法 Soave 123例（短段型48例，常見型75例），Swenson法100例（短段型26例，常見型70例，長段型4例）?；純号R床表現(xiàn)為便秘，需輔助排便，行鋇灌腸、直腸肛門測壓和直腸黏膜活檢確診為HD。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前 24 h 禁水，同時靜脈全量補液；術(shù)前晚、術(shù)日晨常規(guī)洗腸直至清潔；術(shù)前 1 h 靜脈給予廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 麻醉及手術(shù)操作 患兒全麻下氣管插管，取截石位。腹腔鏡輔助下兩種術(shù)式的腹腔操作基本相同。術(shù)中采用3個Trocar，氣腹，分別放置腹腔鏡、分離鉗和超聲刀。經(jīng)腹腔鏡探查找到移行和擴張的腸段，確定正常腸管部位，然后用縫線將病變腸管的手術(shù)切除范圍做一標(biāo)記。在靠近直腸周圍的地方游離直腸系膜和部分側(cè)韌帶。改良Swenson 法由直腸后間隙游離組織達(dá)到齒狀線上約0.5～1.0 cm水平；Soave 法組游離至腹膜返折水平。游離完周圍組織后，消毒會陰部繼續(xù)完成相應(yīng)的手術(shù)操作。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測患兒生命體征，加強呼吸道管理，維持血氧飽和度正常，常規(guī)吸氧1d。常規(guī)使用抗生素5～7d，禁食24h，術(shù)后24 h拔除肛管，排氣后進(jìn)流食。用生理鹽水清洗肛門，保持肛周清潔，外涂藥物保護(hù)肛周皮膚，以免發(fā)生或減輕肛周皮炎。術(shù)后 10～12 d 開始擴肛，持續(xù) 6個月。

1.3 隨訪

多數(shù)患兒于術(shù)后擴肛時進(jìn)行隨訪，其他如電話、QQ及E-mail等方式相結(jié)合進(jìn)行隨訪，術(shù)后1個月開始隨訪，3～6月一次，采用臨床問卷方式對患兒排便功能、生長發(fā)育及生活質(zhì)量進(jìn)行評分。術(shù)后排便功能采用Heikkinen[3]標(biāo)準(zhǔn)評價（14分為優(yōu)，無任何排便異常；10～13分為良，有輕度排便異常；5～9分為一般，有較明顯的排便異常；0～4分為差，有明顯排便異常）。術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評價應(yīng)用小兒肛腸術(shù)后生活質(zhì)量評定調(diào)查量表[4]對父母或孩子從主觀、客觀及社會等方面進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)后肛門功能及生活質(zhì)量評分比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

223例腹腔鏡輔助下行巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒手術(shù)順利，無手術(shù)死亡病例，無其它意外損傷。手術(shù)時間75～148min，平均（109±18.6）min。術(shù)中出血量少，平均25 mL左右。術(shù)后平均住院時間6～7d，未見較嚴(yán)重并發(fā)癥。對治愈出院的患兒進(jìn)行隨訪，有203例患兒獲得隨訪結(jié)果，隨訪率91%。失訪原因主要是地址不詳、通訊電話變動等。隨訪3～9年，（5.86±3.22） 年，其中1～3年38例，>3～5 年100例，>5 年65例。隨訪期間，有15例（7.3%）患兒發(fā)生小腸結(jié)腸炎，37例（18.2%）患兒出現(xiàn)了污糞，其中的7人因為污糞影響入學(xué)。術(shù)后6月齡內(nèi)患兒和6月齡以上并發(fā)癥比較，遠(yuǎn)期并發(fā)癥小腸結(jié)腸炎和污糞的發(fā)生率分別為25%vs16.7%、16.1%vs4.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年182例（89.7%）患兒行鋇劑結(jié)腸造影及直腸測壓，結(jié)果均顯示患兒生長發(fā)育正常。術(shù)后1年內(nèi)、1～3年、3～5年及5年以上四個時間段內(nèi)，排便功能恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。隨訪1年內(nèi)、3年內(nèi)、5年內(nèi)及隨訪終末生活質(zhì)量評分優(yōu)良者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

HD是一種以局部腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失為特征的先天性腸道發(fā)育異常，臨床上主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘和不完全梗阻。為了提高患兒術(shù)后肛門功能及生活質(zhì)量，外科醫(yī)生對手術(shù)方式進(jìn)行了不斷改進(jìn)。1994年Smith等[5]首次報告了采用腹腔鏡輔助下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)取得成功，1995年Georgeson等[6]也報道了腹腔鏡輔助經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸，隨后類似的研究不斷涌現(xiàn)。國外的一組調(diào)查顯示，80%的外科醫(yī)生選擇微創(chuàng)療法來治療先天性巨結(jié)腸，其中42.3%的醫(yī)生選擇腹腔鏡輔助下行HD根治術(shù)[7]，因此，目前腹腔鏡輔助下根治術(shù)是HD的首選微創(chuàng)療法[8-9]。本研究對腹腔鏡輔助下根治術(shù)患兒肛門排便功能、生長發(fā)育及生活質(zhì)量進(jìn)行3～9年的遠(yuǎn)期隨訪。隨訪期間，有15例（7.3%）患兒發(fā)生小腸結(jié)腸炎，37例（18.2%）患兒出現(xiàn)了污糞，其中的7人因為污糞影響入學(xué)。污糞、便秘及小腸結(jié)腸炎是巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡對患兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率有影響，術(shù)后6月齡以上手術(shù)的患兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥小腸結(jié)腸炎和污糞的發(fā)生率明顯低于6月齡內(nèi)的，筆者接受手術(shù)的患兒年齡小于6個月應(yīng)該盡量采取保守治療，符合要求后再考慮行腹腔鏡根治治療，以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

肛門功能是判斷HD術(shù)后成功的標(biāo)志，也是影響患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的關(guān)鍵。Teitelbaum[10] 等報道HD術(shù)后2年肛門功能優(yōu)良率可達(dá)92%，Ieiri 等[11]對146例 HD術(shù)后肛門排便功能進(jìn)行報道，肛門功能優(yōu)良率可達(dá)85.7%，與本次隨訪的結(jié)果極為相近。本研究采用排便功能評分及鋇劑結(jié)腸造影及直腸測壓來反映HD術(shù)后肛門直腸功能。術(shù)后1年182例（89.7%）患兒行鋇劑結(jié)腸造影及直腸測壓，結(jié)果均顯示患兒生長發(fā)育正常。術(shù)后1年內(nèi)、1～3年、3～5年及5年以上四個時間段內(nèi)，肛門排便功能恢復(fù)良好者逐漸增多[89.7% （ 182/203）、94.6% （ 193/203）、95% （ 131/138）、100% （ 65/65），P=0.000]。緣于腹腔鏡輔助下行巨結(jié)腸根治術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，能夠提供清晰手術(shù)視野，直視下經(jīng)肛門脫出結(jié)腸避免出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、腸血管損傷，確保無張力性脫出結(jié)腸[12-13]，最大限度地保留正常腸管，從而保證術(shù)后良好的肛門功能。

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)并不意味著治療的結(jié)束，術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量的提高越來越受到重視。遠(yuǎn)期生活質(zhì)量主要是從生長發(fā)育、心理行為和社會能力諸方面進(jìn)行綜合評價。有學(xué)者對Swenson術(shù)后患兒生活質(zhì)量評分顯示，優(yōu)者40%，良者46.7%，差者13.3%[14]。而本次結(jié)果五年以上生活質(zhì)量優(yōu)良達(dá)96.9%，高于國外報道的93.7%[15]，顯示國內(nèi)腹腔鏡輔助技術(shù)的成熟。

概括而言，腹腔鏡輔助下行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全有效，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，對患兒身心健康有利，遠(yuǎn)期隨訪肛門功能及生活質(zhì)量良好。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Fleur D L， Boeckxstaens G E， Benninga M A. Symptomatology，pathophysiology， diagnostic work-up， and treatment of Hirschsprung disease in infancy and childhood[J]. Curr Gastroentero Rep， 2007，9（3）：245-53.

[2] SWENSON O，BILL AH Jr. Resection of rectum and rectosigmoid with preservation of the sphincter for benign spastic lesions producing megacolon； an experimental study[J]. Surgery.1948； 24（2）：212-220.

[3] Heikkinen M， Lindahl H， Rintala R J. Long-term outcome after internal sphincter myectomy for internal sphincter achalasia[J]. Pediatr Surg Int， 2005， 21（2）：84-7.

[4] Bai Y， Yuan Z， Wang W， et al. Quality of life for children with fecal incontinence after surgically corrected anorectal malformation-Journal of Pediatric Surgery[J]. J Pediatr Surg， 2000， 35（3）：462–464.

[5] Smith B M， Steiner R B， Lobe T E. Laparoscopic Duhamel pullthrough procedure for Hirschsprungs disease in childhood[J]. J Laparoendosc Surg， 1994， 4（4）：273-6.

[6] Georgeson K E， Fuenfer M M， Hardin W D. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprungs disease in infants and children[J]. J Pediatr Surg， 1995， 30（7）：1017-2.

[7] Keckler S J， Yang J C， Fraser J D， et al. Contemporary practice patterns in the surgical management of Hirschsprungs disease[J]. J Pediatr Surg， 2009， 44（6）：1257-1260.

[8] 李索林， 李英超， 李萌. 腹腔鏡次全結(jié)腸切除術(shù)（Deloyers手術(shù)）[J]. 臨床小兒外科雜志， 2007， 6（1）：67-68.

[9] 劉遠(yuǎn)梅， 鄭澤兵. 腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸拖出術(shù)后再手術(shù)臨床分析[J]. 臨床小兒外科雜志， 2015（5）：370-374.

[10] Teitelbaum D H， Cilley R E， Sherman N J， et al. A decade of experience with the primary pull-through for hirschsprung disease in the newborn period： a multicenter analysis of outcomes[J]. Ann Surg， 2000， 232（3）：372-380.

[11] Ieiri S. Long-term outcomes and the quality of life of Hirschsprung disease in adolescents who have reached 18 years or older-a 47-year single-institute experience-Journal of Pediatric Surgery[J]. J Pediatr Surg， 2010， 45（12）：2398-2402.

[12] 湯紹濤， 王國斌， 阮慶蘭. 腹腔鏡輔助技術(shù)在先天性巨結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 中華小兒外科雜志， 2007， 28（7）：347-350.

[13] LIEM NT，HAU BD. Primary laparoscopic endorectal colon pull-through for Hirschsprung's disease： early results of 61 cases[J]. Asian J Surg， 2006， 29（3）：173-5.

[14] Yuzuo B， Hui C， Jing H， et al. Long-term outcome and quality of life after the Swenson procedure for Hirschsprungs disease[J]. J Pediatr Surg， 2002， 37（4）：639-42.

[15] Engum S A， Grosfeld J L. Long-term results of treatment of Hirschsprungs disease[J]. Semin Pediatr Surg， 2004， 13（4）：273-285.