下頸椎骨折脫位治療的術式選擇

田鵬　屈萬明　秦小容

[摘 要] 目的：比較頸椎前路、后路、前后聯(lián)合入路手術減壓、植骨內固定治療下頸椎骨折脫位的臨床效果及安全性。方法：以我院2010年—2013年3年間收治下頸椎骨折脫位患者中隨訪時間>1.5年，資料完整者73例進行回顧性分析。按照其手術入路，分別納入前路組、后路組、前后聯(lián)合入路組，比較各組患者手術前后脊髓神經功能、力學參數(shù)變化及圍術指標、植骨融合情況。結果：前路組手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間均顯著低于后路組，后路組上述指標均顯著低于前后聯(lián)合入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。前路組、后路組術前脊髓感覺功能、運動功能、Cobb's角、椎體水平移位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后各組患者脊髓感覺功能、運動功能均顯著提高，但前后聯(lián)合入路組上述指標仍顯著低于前路組及后路組；各組患者Cobb's角、椎體水平移位均顯著降低，但前后聯(lián)合入路組上述指標仍顯著高于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各組患者植骨融合率均為100%。前路組植骨融合時間為（11.73±2.45）周，后路組為（16.85±2.16）周，前后聯(lián)合入路組為（21.40±2.78）周，各組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：根據(jù)患者損傷類型、損傷節(jié)段及脊髓受壓部位、受壓程度等多種因素，選取合理的入路方案，是保證手術效果及安全性、改善患者預后的前提。

[關鍵詞] 下頸椎骨折脫位；手術入路；術式選擇

中圖分類號：R683.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）03-037-03

DOI：10.11876/mimt201603014

下頸椎位于頸3～7節(jié)段，其范圍較長且保護組織缺乏，活動度大、穩(wěn)定性差，極易因伸展、屈曲、旋轉等外力引發(fā)骨折脫位損傷[1]。徹底減壓、恢復椎間高度及頸椎正常序列、重建頸椎穩(wěn)定性，是下頸椎骨折脫位的首要治療原則，但傳統(tǒng)顱骨牽引復位無法有效滿足解剖復位要求，療效欠佳[2]。外科手術良好的復位效果及神經減壓效果在恢復脊柱穩(wěn)定性、解除脊髓壓迫方面發(fā)揮的良好效果已得到一致認可，但關于手術入路的選擇尚存在一定爭議[3-4]。本研究就前路、后路、前后路聯(lián)合入路術式治療下頸椎骨折脫位的療效及安全性進行對比，旨在為治療術式選擇提供參考。

1 一般資料

1.1 病例資料

2010年3月—2013年3月我院收治下頸椎骨折脫位患者中隨訪時間>1.5年，資料完整者73例。其中男54例，女19例，年齡25～76歲，平均（42.91±8.85）歲，致傷原因：交通事故傷41例，墜落傷24例，壓砸傷5例，跌傷3例；受傷至入院時間4 h～18 d，平均（2.0±1.9）d；損傷節(jié)段：C3-4段6例，C4-5段14例，C5-6段36例，C6-7段17例；受傷機制：屈曲壓縮型29例，牽張伸展型10例，屈曲伸展型14例，屈曲旋轉型8例，側屈壓縮型12例。其中47例合并脊髓損傷。

1.2 入路選擇及分組

術前行影像學檢查，明確椎管/椎體比值、椎體骨折發(fā)生情況、關節(jié)突絞鎖或骨折發(fā)生情況及脊髓受壓部位，綜合分析檢查結果，選擇合適的手術入路[5]。對脊髓前方有致壓物或術前合并小關節(jié)突絞鎖但閉合復位成功者，行前路手術。對錐體骨折較輕、前柱結構損傷不明顯且脊髓前方未見明顯致壓物者，行后路手術。對頸椎骨折脫位嚴重，脊柱三柱穩(wěn)定性不佳，骨折塊突出椎間盤進入椎管壓迫前方頸髓，且合并椎體爆裂性骨折及四肢癱者，行前后路聯(lián)合手術。術畢留置切口引流管，術后24～48 h內拔除；術后常規(guī)預防性應用抗菌藥物、激素類藥物、脫水及營養(yǎng)神經藥物，持續(xù)3～5 d，同時配合高壓氧治療及康復鍛煉，術后10～12 d拆線。

按照患者手術入路分別將其納入前路組、后路組與前后聯(lián)合入路組。

1.3 觀察指標

記錄各組患者手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間。各組患者均于術前、術后12個月按照美國脊髓損傷學會（ASIA）標準接受脊髓神經功能評價[6]：感覺功能為身體兩側28個皮節(jié)關鍵點的痛覺及輕觸覺；運動功能為上肢、下肢肌力總和。

術后每隔3個月復查各組患者X線片，參照文獻標準，于末次隨訪時進行植骨融合效果判斷[7]，比較各組融合率及融合時間。比較其手術前后脫位椎體間成角（Cobb's角）及椎體水平移位變化。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分組結果

共有30例患者接受前路手術，10例患者接受后路手術，33例患者接受前后路聯(lián)合入路手術，其術前影像學檢查結果見表1。

2.2 手術情況

前路組手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間均顯著低于后路組，后路組上述指標均顯著低于前后聯(lián)合入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 脊髓神經功能

前路組、后路組術前脊髓感覺功能、運動功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后各組患者脊髓感覺功能、運動功能均顯著提高，但前后聯(lián)合入路組上述指標仍顯著低于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 力學參數(shù)

前路組、后路組術前Cobb's角、椎體水平移位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后各組患者Cobb's角、椎體水平移位均顯著降低，但前后聯(lián)合入路組上述指標仍顯著高于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 植骨融合及并發(fā)癥

各組患者植骨融合率均為100%。前路組植骨融合時間為（11.73±2.45）周，后路組為（16.85±2.16）周，前后聯(lián)合入路組為（21.40±2.78）周，各組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

各組術中均未見神經、氣管、食管損傷等并發(fā)癥，術后隨訪18個月以上，未見鈦板及螺釘內固定斷裂、松動等。

3 討論

下頸椎骨折脫位是一種嚴重的頸椎損傷，多由高能量復合暴力所致，骨折與脫位同時存在，往往導致脊髓神經功能嚴重受損，加之椎體水平移位、椎體間成角畸形，頸椎穩(wěn)定度較差，故該類患者病情十分危重，病殘率高[8]。為緩解頸髓的神經癥狀及預防神經后續(xù)損傷，及時恢復頸椎正常序列及穩(wěn)定性，在清除損傷部位碎骨塊、血腫、椎間盤組織的前提下，盡可能恢復椎間高度和生理曲度、徹底減壓是下頸椎骨折脫位的基本治療原則[9]。關鍵在于通過早期復位及合適的內固定治療，解除頸髓壓迫。

應根據(jù)患者自身病情及全身狀態(tài)，按照頸椎損傷的原因、機制、節(jié)段及脊髓受壓位置選擇合理入路[10-11]。前路手術主要適用于頸椎前結構損傷患者，包括頸椎體壓縮性、粉碎性、爆裂性骨折并伴有椎間盤損傷者，其優(yōu)勢在于術中無須體位變換，大大降低了醫(yī)源性脊髓損傷風險，且王雷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，前路手術可在直視下清除損傷頸椎體及椎間盤組織，對脊椎畸形、頸椎異常序列的糾正效果佳，且減壓更為徹底。此外，前路手術融合節(jié)段相對較少，手術創(chuàng)傷較小、手術時間短且出血量低，對于手術耐受度不佳的患者亦適用[13]。該方案的缺陷在于，對于存在單側或者雙側關節(jié)突交鎖的患者，復位難度較高，且若撬撥復位或撐開器撐開過度均可能增加脊髓損傷或神經血管損傷風險。后路手術一般用于前路手術復雜度較高，或合并頸椎后方組織的牽張性損傷、頸椎后突畸形患者，其優(yōu)勢在于可直視下解除上下關節(jié)突絞鎖，且椎弓根螺釘及側塊釘棒系統(tǒng)固定較前路更牢固，生物力學穩(wěn)定性更高[14]。但本研究前路組、后路組術前Cobb's角、椎體水平移位比較，差異無統(tǒng)計學意義，與上述結論存在一定差異，考慮與后路組患者術前Cobb's角、椎體水平移位偏高有關。需要注意的是，行椎弓根螺釘固定時，如果置釘準確度不高即可引發(fā)脊髓、椎動脈或者鄰近的椎弓根損傷風險增加，因此需重點關注后路手術的術中精密操作。對于三柱嚴重損傷的下頸椎骨折脫位患者，前路、后路手術一般均無法達到徹底頸髓治療效果，故需采用前后聯(lián)合入路。該方案綜合了前后路手術的優(yōu)勢，復位牢固性更佳、頸椎穩(wěn)定性更好，但其缺點也顯而易見，即創(chuàng)傷大、術中體位變換增加醫(yī)源性脊髓損傷風險。因此，我們認為，對于多數(shù)患者而言，非必要的前提下無須首選前后聯(lián)合入路術式。

Van等[15]報道，過往下頸椎骨折脫位的手術治療中，神經損傷、螺釘松動、植骨不融合、術后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，限制了外科治療的應用。但本研究結果示，各組患者植骨融合率均達到100%，且術中、術后均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，表明隨著手術技術的不斷成熟、圍術期護理能力的顯著提高及術后藥物的規(guī)范化應用，下頸椎骨折脫位外科手術治療的安全性已得到有效保證。

參 考 文 獻

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