融合與非融合治療腰椎管狹窄癥療效和安全性對(duì)比

凌仕勇　賈連順

[摘 要] 目的：對(duì)比觀察Coflex與融合治療腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）的中期療效及對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響。方法：以我院2008年9月—2010年9月收治的47例LSS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)方案，分為Coflex組（n=23）與融合組（n=24），觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、Oewestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、腰椎神經(jīng)功能（JOA）評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分及腰椎X線片、MRI片變化，比較其中期療效及相鄰節(jié)段退變狀態(tài)。結(jié)果：Coflex組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、SF-36量表得分均較術(shù)前顯著升高，Coflex組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者末次隨訪時(shí)疼痛、功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。融合組末次隨訪L3/4椎間活動(dòng)度較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Coflex組Pfirrmann分級(jí)升高3例（13.0%），顯著低于融合組的11例（45.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪期間均未見(jiàn)術(shù)后感染、內(nèi)固定斷裂、移位、棘突骨折等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：Coflex與融合治療LSS均可取得良好的中期療效，而Coflex裝置對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響更小且創(chuàng)傷更低，對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后質(zhì)量的保證具有更積極的作用。

[關(guān)鍵詞] Coflex；椎間融合；腰椎管狹窄；相鄰節(jié)段退變

中圖分類號(hào)：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-031-03

DOI：10.11876/mimt201603012

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是由腰椎管中央、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄引發(fā)的神經(jīng)受壓、血液循環(huán)障礙[1]。一般而言，對(duì)于保守治療3個(gè)月以上臨床癥狀無(wú)明顯改善者，需行手術(shù)治療，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)以其良好的臨床療效及安全性，已成為L(zhǎng)SS治療首選術(shù)式，但有學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)式可能導(dǎo)致患者相鄰節(jié)段退變加速，遠(yuǎn)期療效不佳[2]。作為一種棘突間非融合固定裝置，Coflex可通過(guò)棘突間植入達(dá)到動(dòng)態(tài)固定的目的[3]。本研究回顧性分析我院47例患者資料，了解Coflex治療LSS中期療效及對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響。

1 資料與方法

1.1 選取及排除標(biāo)準(zhǔn)

以我院2008年9月—2010年9月收治的47例LSS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。選取標(biāo)準(zhǔn)：1）參照文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診LSS，經(jīng)規(guī)范保守治療3～6個(gè)月后無(wú)效[4]；2）術(shù)前MRI檢查示LSS病因?yàn)橥诵行?，且?zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4/5單一節(jié)段，伴或不伴腰椎間盤突出、I°以下滑脫；3）鄰近L3/4、L5/S1未見(jiàn)狹窄或不穩(wěn)；4）接受椎管減壓棘突間Coflex植入或椎間融合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有腰椎手術(shù)史、腰椎嚴(yán)重外傷、感染史等其他腰椎疾??；2）L4/5節(jié)段滑脫>I°或?yàn)檎嫘曰摚婚L(zhǎng)度<2.5 cm；3）合并骨腫瘤或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；4）隨訪資料保存不完整或隨訪時(shí)間<2年。

1.2 分組與手術(shù)方法

按照患者手術(shù)方案，將其分為Coflex組與融合組。Coflex組23例，接受椎管減壓棘突間Coflex植入[5]：行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，自后正中切口入路，銳性分離并保留棘上韌帶，開(kāi)窗減壓，保證小關(guān)節(jié)切除<內(nèi)側(cè)1/3，切除黃韌帶、棘間韌帶，修整上下棘突，植入Coflex假體，其U型前緣應(yīng)盡可能貼近硬膜，距離在1 mm左右即可；術(shù)畢留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物及小劑量激素，常規(guī)行腰背肌功能鍛煉。融合組24例，接受椎間融合治療[6]：麻醉、體位及入路同Coflex組，行全椎板切除減壓、椎間融合及椎弓根釘固定，術(shù)后處理同Coflex組。

1.3 分析方法

1.3.1 隨訪方式 采用電話隨訪、門診隨診等方式，囑患者分別于術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，之后規(guī)律復(fù)查，持續(xù)2～5年。

1.3.2 分析指標(biāo) 比較圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、Oewestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、腰椎神經(jīng)功能（JOA）評(píng)分以及健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[7]，對(duì)兩組患者疼痛、功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別于術(shù)前、末次隨訪時(shí)，應(yīng)用X線片及MRI檢查，對(duì)相鄰節(jié)段間隙高度、相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度、手術(shù)部位上下節(jié)段椎間盤分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，其中相鄰節(jié)段椎間隙高度于正側(cè)位X線片下測(cè)量，前緣和后緣距離均值即為椎間隙高度；相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度于過(guò)伸過(guò)屈位X線片下測(cè)量，以前凸角為正數(shù)，以后凸角為負(fù)數(shù)，過(guò)伸位與過(guò)屈位角度之差即為活動(dòng)角度；椎間盤分級(jí)根據(jù)腰椎MRI矢狀位T2相參照Pfirrmann分級(jí)法[8]評(píng)定。相鄰節(jié)段退變標(biāo)準(zhǔn)[9]：1）椎間隙高度降低>10%；2）相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度>10%；3）Pfirrmann分級(jí)增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、隨訪時(shí)間、性別等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

Coflex組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 疼痛、功能及生活質(zhì)量評(píng)分

兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、SF-36量表得分均較術(shù)前顯著升高，Coflex組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者末次隨訪時(shí)疼痛、功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 影像學(xué)參數(shù)

融合組末次隨訪L3/4椎間活動(dòng)度較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。末次隨訪椎間盤分級(jí)評(píng)定結(jié)果示，Coflex組Pfirrmann分級(jí)升高3例（13.0%），顯著低于融合組的11例（45.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者隨訪期間均未見(jiàn)術(shù)后感染、內(nèi)固定斷裂、移位、棘突骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

臨床治療LSS的手術(shù)方案多種多樣，常見(jiàn)術(shù)式包括后路椎板切除椎管減壓、椎弓根螺釘固定、椎體間融合等[10]。但有學(xué)者指出，上述術(shù)式均可能導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變，且發(fā)生率往往高達(dá)21.3%～31.9%，并進(jìn)一步導(dǎo)致患者癥狀緩解受限甚至進(jìn)行性加重[11]。

近年來(lái)有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)固定理念，即在避免椎體節(jié)段間融合的基礎(chǔ)上，保留有益節(jié)段運(yùn)動(dòng)及節(jié)段間負(fù)荷傳遞穩(wěn)定性[12]。Coflex就是基于這一理念研發(fā)的棘突間動(dòng)態(tài)非融合固定的代表產(chǎn)物，其機(jī)制為：在維持椎間隙高度的前提下，通過(guò)適當(dāng)增大棘突間距離，使得椎管內(nèi)容積、椎間孔高度得以恢復(fù)，從而緩解LSS導(dǎo)致的一系列臨床癥狀[13]。該方案的優(yōu)勢(shì)在于Coflex裝置的植入不會(huì)對(duì)脊柱原有應(yīng)力傳導(dǎo)造成明顯影響，且可有效保證植入節(jié)段脊柱原有的伸屈功能，故不易引發(fā)相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度的代償性升高[14]。

本次研究中，我們以VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分及SF-36量表作為患者中期療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)兩組患者末次隨訪時(shí)上述指標(biāo)比較均較術(shù)前顯著改善，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Coflex可達(dá)到與融合治療相仿的中期療效，與Davis等[15]研究結(jié)果一致。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)Coflex組患者上述指標(biāo)改善較融合組更為明顯，考慮與Coflex植入后相鄰節(jié)段承擔(dān)的生物力學(xué)改變更小、患者術(shù)后恢復(fù)速度更快有關(guān)。Patel等[16]認(rèn)為，由于Coflex裝置僅需較小的切口即可有效植入，故可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷。更低的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)速度可保證患者功能鍛煉的早期實(shí)施，且精確的減壓范圍、較小的椎間盤組織結(jié)構(gòu)破壞有助于脊柱穩(wěn)定性的良好保證，對(duì)降低患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率亦具有積極意義[17-18]。

本研究隨訪時(shí)間有限，未能明確Coflex方案對(duì)LSS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?？捎^察但Coflex與融合內(nèi)固定均可取得滿意的中期療效，但融合內(nèi)固定易導(dǎo)致椎間活動(dòng)度、椎間盤分級(jí)上升，安全性不夠理想，相較而言，應(yīng)用Coflex棘突間撐開(kāi)裝置延緩相鄰節(jié)段椎間盤退變。

參 考 文 獻(xiàn)

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