心肌酶和NT-proBNP對肝炎肝硬化并心肌損害的臨床價值分析*

張志候憲云張揚立

?

心肌酶和NT-proBNP對肝炎肝硬化并心肌損害的臨床價值分析*

張志①候憲云①張揚立①

【摘要】目的：探討心肌酶和N端-B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）對病毒性肝炎肝硬化并心肌損害的價值分析。方法：選取2013年9月-2015年10月本院收治的乙型病毒性肝炎患者60例作為研究對象，分為慢性肝炎組35例和肝硬化組25例，另擇同期體檢健康者26例作為對照組，分別進行常規(guī)心電圖檢查、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌鈣蛋白T（hs-TNT）及NT-proBNP測定。結(jié)果：三組間心電圖異常比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；除CK-MB慢性肝炎組和肝硬化組比較差異無統(tǒng)計學意義、NT-proBNP慢性肝炎組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，CK、hs-TNT、NT-proBNP組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：乙型病毒性肝炎患者可發(fā)生心肌損傷，但肝硬化患者心肌損害更加嚴重，且合并潛在的心功能不全。

【關鍵詞】病毒性肝炎； 心肌酶譜； N端-B型腦鈉肽前體

①廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院 廣東 廣州 511470

Medical Innovation of China， 2016，13（16）：032-035

First-author's address：The Sixth People's Hospital of Nansha District in Guangzhou City，Guangzhou 511470，China

病毒性肝炎發(fā)病的主要原因是由肝炎病毒引起的肝臟損害，嚴重時可引起多器官損害，長期的肝臟細胞損害和肝臟纖維化，可發(fā)展成肝硬化。肝硬化患者由于機體處于代償狀態(tài)，可能會導致循環(huán)系統(tǒng)處于高動力狀態(tài)，表現(xiàn)為動脈壓降低，心率、血容量、心輸出量增加，外周血管阻力下降，主要由神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、血管活性物質(zhì)水平異常、血容量分布異常、周圍血管阻力下降引起，上述改變可導致心肌結(jié)構(gòu)及功能異常，此時常發(fā)生多種并發(fā)癥，可出現(xiàn)心電圖異常，肌酸激酶（CK）、a-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶升高［1-2］。肌鈣蛋白I和T是判斷心肌損害的特異性指標，較CK-MB半衰期長，超敏肌鈣蛋白T（troponin T，hs-TNT）靈敏度高，可直接反映心肌損害的程度。心肌損害早期可導致心臟舒張功能不全，隨后發(fā)展到心臟收縮功能下降，但肝硬化患者心功能改變?nèi)狈τ行У谋O(jiān)測指標，尋找一種靈敏、高效的血液指標可明顯改善患者的診斷情況。美國和歐洲心臟病協(xié)會均推薦使用腦鈉肽（BNP）作為評價心功能不全的實驗室指標，而N端-B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）在血漿中濃度高，半衰期長，體外穩(wěn)定時間長達24 h，易于檢測，作為早期心功能損害的標志物，可以反映心肌的合成分泌情況，便于發(fā)現(xiàn)肝硬化合并早期或輕度心力衰竭［3-5］。本研究選擇60例乙型病毒性肝炎患者作為研究對象，旨在探討心肌酶和NT-proBNP對肝炎肝硬化并心肌損害的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月-2015年10月本院收治的60例乙型病毒性肝炎患者作為研究對象，其中男42例，女18例；病毒性肝炎35例為慢性肝炎組，肝硬化組25例；年齡35～76歲，平均（40.0±8.5）歲。診斷均符合2000年中華醫(yī)學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標準［6］。排除微生物感染、脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、高血壓、心臟病、嚴重合并癥及其他原因引起心肌酶譜異常者。另擇同期健康體檢者26例作為對照組，均無心、肝、腎、肺等重大臟器疾病，血糖、血脂、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)正常，近期均無服用影響心臟功能藥物史，乙肝三系陰性或僅乙肝表面抗體陽性，其中男18例，女8例；年齡30～78歲，平均（38.0±8.0）歲。三組在性別、年齡一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 60例乙型病毒性肝炎患者和對照組均行心電圖、心肌酶學檢查及NT-proBNP檢查。采用東芝TBA-120R型全自動生化分析儀，電化學發(fā)光法測定CK（正常值30～310 U/L）和CK-MB（正常值0～24 U/L）；采用羅氏411化學發(fā)光儀化學發(fā)光法測定hs-TNT（正常值0～14.00 pg/mL）；采用羅氏232型pro-BNP（全血-干免法-床邊）測定NT-proBNP（正常值＜300 pg/mL）；心電圖檢測儀器為廣州三銳PCECG-18型12導聯(lián)同步心電圖機。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1各組心電圖情況比較 三組心電圖異常比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），異常心電圖以竇性心動過速、ST/T波改變、QT間期延長、竇性心動過緩較為多見，其中ST/T波改變最為多見，見表1。

表1　各組心電圖情況比較

2.2各組心肌酶譜檢測結(jié)果比較 除CK-MB慢性肝炎組和肝硬化組比較差異無統(tǒng)計學意義外（P＞0.05），其余各項三組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　各組心肌酶譜檢測結(jié)果（±s）　U/L

表2　各組心肌酶譜檢測結(jié)果（±s）　U/L

*與對照組比較，P＜0.05；△與慢性肝炎組比較，P＜0.05

組別　CK　CK-MB　hs-TNT對照組（n=26）　56.19±26.32　 19.96±8.00　 13.46±6.49慢性肝炎組（n=35）76.63±37.819*　 26.14±10.68*18.14±6.64*肝硬化組（n=25）197.84±98.53*△30.56±14.42*24.96±11.53*△

2.3各組NT-proBNP比較 對照組NT-proBNP為（37.65±22.31）pg/mL，慢性肝炎組NT-proBNP為（46.49±17.50）pg/mL，肝硬化組NT-proBNP為（170.28±70.16）pg/mL，肝硬化組與對照組和慢性肝炎組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

病毒性肝炎在終末期時可引起心肌損害、肝硬化或慢性重型病毒性肝炎，其中后者更多見［7］。有研究將乙肝病毒注入血液循環(huán)中，可以導致動物出現(xiàn)心肌炎癥狀，病毒的熒光抗體檢測結(jié)果陽性，并且在其心肌中可分離出乙肝病毒，或電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒［8］。乙型肝炎病毒刺激宿主肝細胞持續(xù)釋放乙肝病毒，刺激機體產(chǎn)生抗體，形成抗原抗體免疫復合物，復合物可沉積在心肌血管或心肌內(nèi)，引起心肌炎性病變，臨床上可有心悸、胸悶、心絞痛等癥狀。本組乙型病毒性肝炎患者心電圖異常者達42.9%，肝硬化心電圖異常的發(fā)生率高達80.0%，心電圖異常以ST/T波改變最為多見，可以是單項或合并多項異常，肝硬化時心電圖異常的原因可能與循環(huán)調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌和激素代謝障礙有關，另外肝炎病毒對心肌細胞有直接損害作用。此外，重型病毒性肝炎時的低氧血癥及高內(nèi)毒素血癥也是造成心肌損傷的重要因素之一［9］。

CK是目前診斷心肌壞死較敏感的指標，其濃度及機體內(nèi)存在時間與心肌細胞壞死程度呈正相關，研究中乙型病毒性肝炎和肝硬化患者心肌酶CK升高明顯，與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而肝硬化組CK-MB與肝炎組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析原因可能是CK-MB于病發(fā)后升高持續(xù)時間較短，僅24～36 h，實驗檢測時間超過半衰期，可能影響結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白對判斷心肌損害的特異性更強，已作為首選心肌損傷標志物［10-11］。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）相對分子質(zhì)量較肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）小，當心肌損傷時它更易從心肌細胞中彌散釋出，在血清中出現(xiàn)更早，cTnT在心肌損害后2～3 h就開始升高，第5天仍明顯高于正常，可持續(xù)7 d以上。試驗中發(fā)現(xiàn)肝硬化組hs-TNT水平比慢性肝炎組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此當慢性肝炎或肝硬化患者出現(xiàn)心臟方面癥狀時，可進行心電圖、心肌酶CK、CK-MB聯(lián)合檢測，可了解病毒性肝炎肝硬化合并心肌損害的病情，以提高判斷準確性，及時進行適當?shù)奶幚?。有研究證實，肝硬化患者心臟對刺激的反應減弱，嚴重時可導致心力衰竭，稱為肝硬化心肌病，對此類患者應積極給予改善心肌供血、營養(yǎng)心肌、抗心肌纖維化等治療，以防止出現(xiàn)晚期心力衰竭［12-13］。肝硬化患者心功能改變?nèi)狈τ行У谋O(jiān)測指標，一種靈敏、高效的指標應用于檢測肝硬化心肌損害將會有非常積極的意義。美國和歐洲心臟病協(xié)會均推薦使用BNP作為評價心功能不全的實驗室指標，但BNP評估是作為臨床評估的一種補充和輔助［14-16］。目前己有部分研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者心肌損害水平與BNP水平和肝功能水平有著密切的聯(lián)系，BNP檢測可能有助于早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者心功能改變［17］。NT-proBNP穩(wěn)定性好，半衰期較長，且其與心功能不全具有良好的相關性［18-20］。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組NT-proBNP水平較肝炎組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），間接反映肝硬化組可能合并輕度心功能不全。Valeriano等［21］通過二維多普勒超聲測定心臟大小并評價左右室功能，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者較對照組左右房和右室明顯增大。毛華等［22］利用心臟二維多普勒超聲研究肝硬化患者靜息狀態(tài)下心功能改變，發(fā)現(xiàn)肝硬化組較對照組LVd、LAs增大，提示出現(xiàn)左心功能不全，以舒張功能減退為主。

綜上所述，心電圖、心肌酶及高敏心肌肌鈣蛋白聯(lián)合檢測，可初步判斷肝炎肝硬化患者是否合并心肌損害和早期心功能不全的程度。本研究由于病例較少，觀察指標相對簡單，還不能有效解釋心電圖、心肌酶，NT-proBNP與肝功能異常的相關性。下一步研究探討使用心臟多普勒超聲檢查，可篩選出心臟舒張功能不全，并探討與肝功能受損的關系，為臨床協(xié)同防治肝炎肝硬化合并心功能損害提供參考數(shù)據(jù)。

參考文獻

［1］ Moller S，Henriksen J H.Cirrhotic cardiomyopathy［J］.Journal of Hepatology，2010，53（11）：179-190.

［2］ Enrico M，Antonio A，Domenico M.Cirrhotic cardiomyopathy［J］. Journal of the American College of Cardiology，2010，7（56）：539-549.

［3］王志貴，范藝花.血清 IL-23 聯(lián)合血漿腦鈉肽檢測對判斷慢性心力衰竭患者預后的影響［J］.河北醫(yī)學，2014，20（10）：1601-1602.

［4］黃毅.淺析慢性心力衰竭患者治療時的腦鈉肽變化情況分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（2）：18-21.

［5］ Palazzuoli A，Gallotta M，Quatrini I，et al.Natriuretic peptides （BNP and NT-proBNP）：measurement and relevance in heart failure.［J］Vascular Health and Risk Management，2010，6（7）：411-418.

［6］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，40（6）：324-329.

［7］劉應生，靳春.乙型病毒性肝炎并發(fā)心電圖異常［J］.湖北醫(yī)科大學學報，2000，21（3）：209-210.

［8］周永香，范修才.36例乙型肝炎病人病毒核糖核酸、肌鈣蛋白Ⅰ與心電圖改變關系的探討［J］.中國臨床醫(yī)學，2005，12 （1）：74-76.

［9］田玉嶺，丁巧云，常家寶.重型乙型肝炎心電圖改變的臨床意義［J］.臨床薈萃，2004，19（11）：636-637.

［10］吳立群，萬學發(fā)，劉駿.病毒性肝炎患者合并心臟并發(fā)癥及心肌酶譜變化［J］.中國微生態(tài)學雜志，2005，17（4）：306-308.

［11］季廣厚.心肌損傷標志物檢驗的臨床應用［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（25）：98-100.

［12］ Moller S，Henriksen J H.Cirrhotic caidiomyopathy［J］.Hepatol，2010，53（11）：179-190.

［13］張國順，高寶霞，尚華.美托洛爾聯(lián)合丹參注射液治療乙型肝炎肝硬化性心肌病的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（33）：65-68.

［14］ Redfield M M，Rodeheffer R J，Jacobsen S J，et al.Plasma brain natriuretic peptide concentration： impact of age and genderJ Am［J］.Coll Cardiology，2002，40（5）：976-982.

［15］張健，鄒長虹.2014年中國心力衰竭指南更新亮點解讀［J］.中國循環(huán)雜志，2014，29（5）：321-323.

［16］黃影蘭，陳文智，幸日坤.B型鈉尿肽在心力衰竭診治中的應用研究［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（15）：41-44.

［17］ Yildiz R，Yildirim B，Karincaoglu M.Brain natriuretic peptide and severityof disease in non-alcoholic cirrhotic patients［J］. Gastroenterol Hepatol，2005，20（12）：1115-1120.

［18］ Campell D J，Mitchelhill K I，Schlicht S M.Plasma aminoteniiinal pro-brainnatriuretic peptide：a novel approach to the diagnosis of cardiac dysftmctionJ［J］.Card Failure，2000，6 （14）：130-139.

［19］ McCullough P A，Omland T，Maisel A S.B-type natriuretic peptides：a diagnosticbreakthrough for clinicians［J］.Rev Cardiovasc Med，2003，4（7）：72-80.

［20］ Pimenta J，Paulo C，Gomes A，et al.B-type natriuretic peptide is related to cardiac function and prognosis in hospitalized patients with decompensated cirrhosis ［J］.Liver International，2010，30（7）：1059-1066.

［21］ Valeriano V，F(xiàn)unaro S，Lionetti R，et al.Modification ofcardiac function in cirrhotic patients with and without ascites［J］.Am J Gastroenterol，2000，95（11）：3200-3205.

［22］毛華，江登豐，黃純熾.肝硬化患者心功能改變及其影響因素［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（14）：2149-2152.

The Clinical Value Analysis on Myocardial Enzymes and NT-proBNP in Liver Cirrhosis and Myocardial Damage

ZHANG Zhi，HOU Xian-yun，ZHANG Yang-li

【Key words】Viral hepatitis； Myocardialase spectrum； N end-B type brain natriuretic peptide precursor

【Abstract】Objective：To explore the value analysis on myocardial enzymes and N end-B type brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） in virus liver cirrhosis and myocardial damage.Method：From September 2013 to October 2015，60 cases of hepatitis B in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the chronic hepatitis group of 35 cases and the liver cirrhosis group of 25 cases，another 26 cases of healthy people at the same period were selected as the control group，routine ECG examination，creatine kinase （CK），creatine kinase isoenzyme （CKMB），super sensitive troponin T （hs-TNT） and NT-proBNP were measured.Result：There were statistically significant differences between three groups in electrocardiographic abnormality（P＜0.05）.There were no significant differences in chronic hepatitis group and liver cirrhosis group with CK-MB，chronic hepatitis group and control group with NT-proBNP （P＞0.05），the differences of CK，hs-TNT and NT-proBNP between three groups were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Myocardial injury can occur in patients with hepatitis B，but the myocardial injury in patients with cirrhosis was more serious and combined potential cardiac insufficiency.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.009

*基金項目：2015年廣州市產(chǎn)學研協(xié)同創(chuàng)新重大專項民生科技項目（201508020127）

通信作者：張志

收稿日期：（2016-03-03） （本文編輯：李穎）