異丙酚靜脈麻醉復(fù)合乳腺后間隙局部浸潤麻醉在乳腺多發(fā)性腫物EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

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異丙酚靜脈麻醉復(fù)合乳腺后間隙局部浸潤麻醉在乳腺多發(fā)性腫物EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

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【摘要】目的：總結(jié)異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉在乳腺多發(fā)性腫物行EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)。方法：選取2013年7月-2015年12月本院收治的乳腺多發(fā)性腫物患者320例作為研究對(duì)象，所有患者均采用異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉下行EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)，比較手術(shù)前、中、后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：手術(shù)前、中、后SpO2無明顯變化，手術(shù)中MAP、HR與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者麻醉效果好，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論：乳腺多發(fā)性腫物EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)采用異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，安全可行，具有患者依從性好、滿意度和耐受度較高及臨床效果滿意的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】靜脈麻醉； 局部浸潤麻醉； 乳腺腫物； EnCor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)

①廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東 廣州 510623

Medical Innovation of China，2016，13（16）：135-138

First-author's address：Women and Children Medical Center of Guangzhou City，Guangzhou 510623，China

隨著彩超技術(shù)的普及，臨床檢出的多發(fā)性乳腺腫物越來越多。近年來應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切技術(shù)進(jìn)行乳腺腫物的切除活檢已越來越普遍，其在多發(fā)性乳腺腫物的診治中顯示出了明顯優(yōu)越性［1-3］。本研究選取2013年7月-2015年12月本院收治的320例乳腺多發(fā)性腫物患者，應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下EnCor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)行乳腺多發(fā)性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月-2015年12月本院收治的乳腺多發(fā)性腫物患者320例作為研究對(duì)象，所有患者均為女性，年齡14～71歲，平均32歲；手術(shù)前均經(jīng)相關(guān)檢查初步診斷為乳腺纖維腺瘤等良性病灶；B超報(bào)告單側(cè)乳腺腫塊為2個(gè)或以上，最多單側(cè)有9個(gè)，平均3.5個(gè)，腫塊直徑3～32 mm，所有患者均自愿要求行乳腺微創(chuàng)旋切活檢術(shù)，并且麻醉方式均采用異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者在進(jìn)行乳腺腫物EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，常規(guī)行血常規(guī)、凝血系列和心電圖檢查，檢查結(jié)果均無明顯異常，排除麻醉及手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)禁食禁水4 h以上，入手術(shù)室前準(zhǔn)備好靜脈輸液通路。

1.2.2麻醉前準(zhǔn)備 靜脈麻醉藥使用異丙酚針劑，局部浸潤麻醉藥物臨用前配制：2%鹽酸利多卡因注射液10～15 mL+生理鹽水注射液10～20 mL+鹽酸腎上腺素注射液（1 mL∶1 mg）1滴。患者取仰臥位，如病變位于靠乳腺外則患側(cè)肩下方墊枕，頭稍偏向健側(cè)，先彩超引導(dǎo)下在腫塊表面皮膚龍膽紫標(biāo)記定位。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，麻醉前再次用包裹無菌套的B超探頭確認(rèn)病灶位置，并選擇進(jìn)針點(diǎn)，切口多選擇在乳暈旁或距腫物適合距離的較隱蔽位置。按照手術(shù)要求準(zhǔn)備好藥品，多功能監(jiān)護(hù)儀和必須的搶救器械物品設(shè)備，如吸氧、氣管插管包、人工呼吸球囊等。

1.2.3麻醉方法 先使用異丙酚2 mg/kg進(jìn)行靜脈推注麻醉起效后，再用5 mL注射器在穿刺點(diǎn)部位打一小皮丘，皮下浸潤少許，在切口打皮丘處，沿微創(chuàng)旋切刀手術(shù)方向刺入乳腺后間隙進(jìn)行局部浸潤麻醉。在同方向的腫塊遠(yuǎn)端1.5 cm處同前方法插入乳腺后間隙沿針道方向進(jìn)行局部浸潤麻醉，可用5～10 mL注射器接長針頭或者9號(hào)注射器針頭在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入乳腺后間隙，同時(shí)感覺推藥阻力瞬間減輕，邊注藥邊進(jìn)針，正確位置是針尖到達(dá)乳腺后間隙時(shí)恰好在病灶底部，再適量推出麻藥約5 mL。按摩數(shù)分鐘使乳腺后間隙麻藥充分浸潤手術(shù)范圍即可以開始手術(shù)，取得臨床經(jīng)驗(yàn)后，可直接針刺入乳腺后間隙，穿刺突破感阻力消失，回抽無血后沿手術(shù)方向進(jìn)行局部浸潤麻醉，注入藥物無阻力感。詳細(xì)記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后MAP、HR、SpO2變化、麻醉效果及術(shù)中并發(fā)癥情況。

1.2.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果分為麻醉完全、良好、有效和失敗四級(jí)。麻醉完全：手術(shù)過程無疼痛，手術(shù)順利，患者無疼痛感，無痛苦表情；良好：術(shù)中有輕微疼痛，可忍受，患者有輕微不適感，但手術(shù)可順利進(jìn)行；有效：患者感覺疼痛，有痛苦表情，但可忍受手術(shù)進(jìn)行或者術(shù)中追加麻藥；失敗：患者感覺劇烈疼痛，無法忍受，追加麻藥仍疼痛，手術(shù)不能順利進(jìn)行［4-5］。有效率=（完全例數(shù)+良好例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻醉和手術(shù)效果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中患者依從性好和麻醉效果好，麻醉有效率為100%。

2.2手術(shù)前、中、后生命體征變化情況比較 手術(shù)前、中、后SpO2無明顯變化，術(shù)中MAP和HR與術(shù)前比較均有所降低，但仍處于正常范圍內(nèi)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　320例患者手術(shù)前、中、后生命體征變化情況比較（±s）

表1　320例患者手術(shù)前、中、后生命體征變化情況比較（±s）

*與手術(shù)前比較，P＜0.05

時(shí)間　MAP（kPa）　HR（次/min）　SpO2（%）手術(shù)前　13.4±1.1　 90.0±10.0　 98.0±2.0手術(shù)中　10.4±1.3*　72.0±10.0*　97.0±3.0手術(shù)后　12.1±1.2　 80.0±10.0　 97.0±2.5

2.3圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)中心血管抑制包括血壓下降、心率減慢、SpO2下降和心率失常等10例，發(fā)生率為3.1%；呼吸抑制8例，發(fā)生率為2.5%；術(shù)中恐懼焦慮應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率為5例，發(fā)生率為1.6%；術(shù)后嘔吐6例，發(fā)生率為1.9%；總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%。術(shù)后患者不能回憶起術(shù)中操作具體情況，無不適感，恐懼焦慮發(fā)生率低，對(duì)手術(shù)的滿意度和耐受度高。

3　討論

乳腺腫瘤是臨床最常見的乳腺疾病，治療原則通常是手術(shù)切除。傳統(tǒng)的開放性切除手術(shù)，術(shù)后瘢痕常影響患者乳房的美觀，且隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用越來越多的乳腺病灶被檢出，如何準(zhǔn)確判斷乳腺腫瘤病灶的性質(zhì)并盡量減少活檢手術(shù)對(duì)美觀的影響，已成為臨床醫(yī)師必須解決的難題。EnCor乳腺活檢系統(tǒng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)活檢相比，具有手術(shù)時(shí)間短、穿刺準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，是年輕女性、特別是多發(fā)性乳腺腫物患者首選的治療方法，對(duì)乳腺腫物可進(jìn)行微創(chuàng)完整切除并可獲得明確的病理學(xué)診斷，已廣泛應(yīng)用于臨床［6-9］。無痛是外科手術(shù)的基本要求，也是順利完成手術(shù)的必備條件。

乳腺微創(chuàng)旋切活檢術(shù)通常采用局部浸潤麻醉，但是由于年輕女性乳房腺體組織較致密，傳統(tǒng)方法局部浸潤麻醉，操作簡便，其不足之處在于：（1）藥物直接注入致密的腺體組織困難，推注麻藥十分費(fèi)力并且藥物彌散范圍小，操作不便，常致藥量不足麻醉效果不佳；（2）麻醉藥物進(jìn)入腺體后引起組織腫脹，對(duì)小腫瘤術(shù)者有時(shí)會(huì)丟失手術(shù)目標(biāo)的方位，進(jìn)而消耗麻醉有效時(shí)間；（3）首次麻醉不滿意后易過量給藥，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生；（4）局部麻醉的不足會(huì)導(dǎo)致麻醉效果欠佳，如手術(shù)時(shí)因疼痛劇烈而影響或中斷手術(shù)操作，則會(huì)使手術(shù)變得非常被動(dòng)；（5）讓患者保持清醒的狀態(tài)，雖然可以獲得較好的術(shù)中患者配合，但會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)受刺激而興奮，無法避免應(yīng)激反應(yīng)。為了提高該麻醉效果筆者依據(jù)乳房的神經(jīng)解剖分布特點(diǎn)，改良乳腺后間隙局部浸潤麻醉，應(yīng)用在乳腺多發(fā)性腫物Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)中［10］。與傳統(tǒng)局麻相比，其麻醉效果更明顯，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長，而且因?yàn)槁樽硭幬锊恢苯舆M(jìn)入乳腺，注藥后手術(shù)區(qū)不會(huì)發(fā)生腫脹，因此在超聲引導(dǎo)下腫物無偽影更易鑒別。乳腺后間隙局部浸潤麻醉有注射麻藥量小，麻醉效果可靠，推注麻醉藥省力，產(chǎn)生麻醉效果快的優(yōu)點(diǎn)［11-13］。但是由于乳腺多發(fā)性腫物常分散在乳腺多個(gè)象限，因此乳腺后間隙麻醉常需要采用多處進(jìn)針注射麻醉藥，而多處進(jìn)針會(huì)給患者帶來更多的痛苦，同時(shí)切除多發(fā)性腫物手術(shù)花費(fèi)時(shí)間比較長，也會(huì)造成患者的疼痛感受及焦慮情緒增加，同時(shí)局部麻醉患者手術(shù)時(shí)是清醒狀態(tài)也容易對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，因此局部麻醉更容易導(dǎo)致患者緊張、焦慮、應(yīng)激反應(yīng)增高。而應(yīng)激反應(yīng)可引起一系列的心理生理變化，可使心率、血壓和心肌收縮力改變，冠狀動(dòng)脈血流明顯減少，破壞心肌氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。

為了消除患者的緊張、焦慮、恐懼情緒及減少應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良影響，筆者實(shí)施了異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉下進(jìn)行EnCor乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)。異丙酚其化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，具有起效快、作用迅速、麻醉效果確定，麻醉蘇醒時(shí)間短，藥物不會(huì)產(chǎn)生明顯體內(nèi)蓄積現(xiàn)象，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［14-17］。但其鎮(zhèn)痛作用較鎮(zhèn)靜作用弱，對(duì)手術(shù)達(dá)到理想麻醉效果單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量偏大，異丙酚的臨床效果與給藥劑量有明顯關(guān)系，對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)抑制作用隨劑量增大而表現(xiàn)明顯［18-20］。局部利多卡因麻醉可彌補(bǔ)異丙酚鎮(zhèn)痛作用的不足，提高患者痛閾，且術(shù)后恢復(fù)快。異丙酚靜脈麻醉一方面可使患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，消除患者對(duì)手術(shù)恐懼和疼痛刺激；另一方面可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體緊張水平有所下降，可降低外周血管阻力，消除或緩解焦慮水平，明顯降低應(yīng)激反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)在藥物使用2～3 min后部分患者，特別是既往有高血壓病史患者BP、HR下降比較明顯，但是仍在正常范圍，一般情況下可不予處理，手術(shù)中患者M(jìn)AP、HR比術(shù)前低、慢但仍屬于正常范圍內(nèi)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明使用異丙酚靜脈麻醉后，再使用利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，不但可使患者迅速無痛又可使患者無恐懼感，在患者不知曉的情況下完成局部浸潤麻醉和乳腺多發(fā)性腫物切除，明顯降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，依從性好。文獻(xiàn)［21-23］報(bào)道異丙酚引起血壓下降的機(jī)制是多方面的，包括其抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制心肌收縮力，降低心排血量及對(duì)外周血管的直接擴(kuò)張作用等，其中血管的擴(kuò)張作用可能占主要地位，可有效降低由于應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［24］。觀察中也發(fā)現(xiàn)有惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生，雖然發(fā)生率低，為了保證手術(shù)的安全，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食、禁水最少4 h以上，避免上感咳嗽病史，常規(guī)檢查血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)應(yīng)做好吸氧、氣管插管等搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好輸液準(zhǔn)備，防止嘔吐窒息、咳嗽等引起的并發(fā)癥，保證手術(shù)無痛和安全。異丙酚對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制作用，可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，用藥后可引起呼吸變淺或短暫性呼吸暫停，需要在麻醉師監(jiān)護(hù)下使用，偶有SpO2下降至90%以下，但持續(xù)時(shí)間短暫，一般給氧可自行恢復(fù)。因術(shù)中有專業(yè)麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行麻醉和監(jiān)護(hù)，患者可在安靜、舒適的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，有利于醫(yī)生快捷準(zhǔn)確地完成手術(shù)。對(duì)疼痛較敏感、容易焦慮恐懼、中度及以上精神緊張、應(yīng)激反應(yīng)明顯、血壓偏高心率偏快及手術(shù)相對(duì)復(fù)雜的患者，異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉有明顯優(yōu)勢(shì)。用于乳腺多發(fā)性腫物真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)，大大提高了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，讓受術(shù)者在睡眠無痛狀態(tài)下進(jìn)行。加用利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，取長補(bǔ)短，減少異丙酚用藥劑量，且鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，并可明顯減輕鎮(zhèn)靜深度和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及藥物的副作用。與單純采用異丙酚靜脈麻醉和利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉相比，該麻醉方法既可減少單純使用異丙酚靜脈麻醉的藥量，又可減少利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉的用量，減少了麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。

本組研究未發(fā)生需要進(jìn)行氣管插管輔助呼吸的病例，說明本研究方法安全可行，保證了麻醉和手術(shù)的安全性。術(shù)中患者無知曉，術(shù)畢停藥后即清醒，術(shù)后患者不能回憶起術(shù)中操作具體情況，無不適感。研究中仍有恐懼焦慮應(yīng)激反應(yīng)5例，發(fā)生率為1.6%，恐懼焦慮發(fā)生率低，主要原因是手術(shù)后期靜脈麻醉已清醒，乳腺后間隙局部浸潤麻醉效果仍在，手術(shù)無疼痛不適感，單純是對(duì)手術(shù)的恐懼焦慮，總體而言手術(shù)的滿意度和耐受度高。

綜上所述，乳腺多發(fā)性腫物行EnCor微創(chuàng)旋切術(shù)采用異丙酚靜脈麻醉復(fù)合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉安全可行，術(shù)后并發(fā)癥少，具有依從性好，滿意度和耐受度較高及臨床效果滿意的優(yōu)點(diǎn)。

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Application of Propofol Intravenous Anesthesia Combined with Posterior Space of Breast Local Infiltration Anesthesia in the EnCor Minimally Invasive Surgery for Breast Multiple Tumors

ZHU Cai-rong，MA Hong-min，LONG Tian-zhu，et al

【Key words】Intravenous anesthesia； Local infiltration anesthesia； Breast tumor； EnCor minimal invasive system

【Abstract】Objective：To summarize the clinical application of Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery for breast multiple tumors.Method：From July 2013 to December 2015，320 cases of breast multiple tumors in our hospital were selected as the research objects，all patients were treated with Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery，the preoperative，middle and posterior mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR），degree of blood oxygen saturation （SpO2），anesthesia effect and adverse reaction condition were compared.Result：There was no significant difference for SpO2in preoperative，operative and postoperative there were statistically significant differences for MAP and HR in preoperative and operative （P＜0.05）.Conclusion：Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery for breast multiple safe and feasible，have advantage of compliance，high degree of tolerance，satisfaction and clinical effect satisfaction.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.038

通信作者：朱彩榮

收稿日期：（2016-02-02） （本文編輯：李穎）