經(jīng)皮腎鏡取石術治療老年腎結(jié)石患者出血的危險因素

孫　翔　習海波

(南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西　南昌　330006)

經(jīng)皮腎鏡取石術治療老年腎結(jié)石患者出血的危險因素

孫翔習海波

(南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探究經(jīng)皮腎鏡取石手術治療老年腎結(jié)石患者出血的危險因素。方法住院并行經(jīng)皮腎鏡取石手術治療的老年腎結(jié)石患者90例根據(jù)術中、術后有無嚴重出血并發(fā)癥分為對照組、出血組各45例，評估術后臨床療效并對各種導致術中、術后出血風險的因素進行Logistic回歸分析。結(jié)果兩組結(jié)石大小、合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水情況、手術時間、是否分期取石、穿刺通道數(shù)量有明顯差異；大體積結(jié)石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道是經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石出血的危險因素。結(jié)論臨床上應針對大體積結(jié)石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道等因素制定措施防止經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石患者出血發(fā)生。

〔關鍵詞〕經(jīng)皮腎鏡取石術；腎結(jié)石；出血

對于腎結(jié)石患者，臨床上多采用微創(chuàng)技術進行取石手術〔1〕，其中經(jīng)皮腎鏡取石術多針對結(jié)石較大者，具有創(chuàng)傷小、取出成功率高、患者痛苦少、恢復快等多種優(yōu)勢。然而，對于手術經(jīng)驗較差的醫(yī)師，其手術過程中往往有所欠缺，造成術中、術后的出血，是其嚴重并發(fā)癥之一。本文對經(jīng)皮腎鏡取石術治療的老年腎結(jié)石患者進行回顧性分析，明確影響術中、術后出血的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料2011年8月至2014年8月我院住院并行經(jīng)皮腎鏡取石手術治療的老年腎結(jié)石患者90例，根據(jù)術中、術后有無嚴重出血并發(fā)癥分為對照組、出血組各45例，其中男59例，女31例，年齡61～69歲，平均(65.3±3.2)歲。入院后均給予常規(guī)檢查，均無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等嚴重疾病，經(jīng)多普勒超聲、CT等影像學檢查均確診為腎結(jié)石，其中鹿角形結(jié)石48例，多發(fā)性結(jié)石28例，鑄型結(jié)石14例，結(jié)石最大為4.32 cm×4.19 cm，最小為0.42 cm×0.89 cm。合并糖尿病14例，高血壓32例，泌尿系統(tǒng)感染21例，腎功能不全19例。兩組性別、年齡、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石大小及合并疾病均無明顯差異。

1.2治療方法手術均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石平臥位，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，并將F4輸尿管導管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入腎盂，改俯臥位，B超觀察患側(cè)腎臟情況，經(jīng)輸尿管導管往患側(cè)腎盂注入生理鹽水造成腎積水。超聲引導下穿刺針經(jīng)皮斜行插入腎盞，并用導絲建立經(jīng)皮腎臟通道，通過此通道將輸尿管鏡置入，并用灌注泵沖洗，維持視野清晰，應用鈥激光將腎臟內(nèi)部結(jié)石擊碎并取出 。術后放置雙J管及腎造瘺管。

1.3觀察指標結(jié)石大小、合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水情況、手術時間、是否分期取石、穿刺通道數(shù)量。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2、t檢驗及Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組不同影響因素比較對可能影響術中、術后嚴重出血的因素進行統(tǒng)計分析，除外合并高血壓、腎功不全兩項因素在兩組無明顯差異，結(jié)石大小、合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水情況、手術時間、是否分期取石、穿刺通道數(shù)量兩組均有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.2不同影響因素的Logistic回歸分析僅有大體積結(jié)石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道是經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石出血的危險因素。見表2。

表1　兩組不同影響因素比較

表2　不同影響因素的Logistic回歸分析

3討論

經(jīng)皮腎鏡取石對患者的創(chuàng)傷較小、術后恢復較快、預后好〔2〕，另外，手術適應證廣、手術技巧簡單易學〔3〕。然而，術后多種并發(fā)癥的發(fā)生是其一項較為突出的不足，尤其是術中乃至術后出血的發(fā)生率較高，嚴重影響著患者的恢復，甚至威脅患者的生命安全〔4,5〕。

經(jīng)皮腎鏡術是腔內(nèi)泌尿外科手術中一個十分重要的組成部分，近年來與輸尿管鏡術、體外沖擊波碎石術等新型碎石方法逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式手術方法，而經(jīng)皮腎鏡取石術對復雜性腎結(jié)石的優(yōu)勢更為明顯〔6,7〕。經(jīng)皮鏡取石是一種快速高效的清除較大腎臟結(jié)石的有效手段,能夠影響到經(jīng)皮腎鏡取石術療效的最主要因素是手術中穿刺的準確度及取石通道的部位〔8〕。在X線或B超引導下，確定取石通道，并進行穿刺，準確穿刺到距離結(jié)石最近的位置，方便碎石及取石〔9〕。早期經(jīng)皮腎鏡取石多采用一期經(jīng)皮腎造瘺，2 w后行二期碎石取石術，經(jīng)皮腎造瘺口徑較粗,多擴張至28F～32F，對腎臟損傷較大，手術大出血的發(fā)生概率也較大，二十世紀90年代泌尿外科醫(yī)生在臨床實踐的基礎上對傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡進行改進,建立小口徑的經(jīng)皮腎通道(14F～22F),將經(jīng)皮腎造瘺與碎石取石同期完成,在不降低結(jié)石取凈率的前提下提高了手術安全性。雖然對于經(jīng)皮腎鏡取石術已經(jīng)取得了突破性的進展，術中、術后大出血的發(fā)生率極低，但是由于發(fā)生后的危險性極高，因此需要醫(yī)務工作者嚴格操作，預防術中、術后出血的發(fā)生，明確經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結(jié)石術中術后出血的危險因素十分必要，能夠有計劃地預防出血危險因素，對于降低出血概率、改善患者術后恢復情況十分有利〔10〕。

首先，針對結(jié)石較大的患者，術前要充分考慮到出血的情況，術中應當對體積較大的結(jié)石給予充分擊碎，操作要得當、小心。另外，對合并糖尿病、腎積水情況的患者，術前盡可能控制并發(fā)癥，選擇最佳的手術方式進行取石，對于較為復雜的腎結(jié)石患者，能一次性取石成功的盡可能一次性取出，此外，手術中，B超定位要準確，避免多通道建立的情況發(fā)生〔11〕。

4參考文獻

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〔2014-12-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：江西省教育廳科學技術研究項目(No.GJJ12108 )

〔中圖分類號〕R692.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2708-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.064

第一作者：孫翔(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事生殖泌尿系結(jié)石、腫瘤及前列腺手術治療研究。