阿司匹林聯(lián)合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀對(duì)伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防

左鳳同　董愛(ài)勤　劉　輝　吳慧君　蘇　娜　劉潔瓊

(滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北　滄州　061000)

阿司匹林聯(lián)合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀對(duì)伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防

左鳳同董愛(ài)勤劉輝吳慧君1蘇娜2劉潔瓊

(滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北滄州061000)

〔摘要〕目的對(duì)阿司匹林聯(lián)合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀對(duì)伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防進(jìn)行研究。方法伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者130例隨機(jī)分為：對(duì)照組給予阿司匹林和阿托伐他汀鈣治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷治療。比較兩組腦卒中復(fù)發(fā)率、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、血同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組治療后血同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均明顯降低，且觀察組效果更明顯；觀察組腦卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組出血、惡心、腹脹、腹痛及肝腎功能異常等不良反應(yīng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論阿司匹林聯(lián)合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀對(duì)伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者的短期二級(jí)預(yù)防有較好效果，且無(wú)明顯副作用發(fā)生。

〔關(guān)鍵詞〕阿司匹林；硫酸氯吡格雷；阿托伐他??；缺血性腦血管病

缺血性腦血管病是體內(nèi)一條或多條血管病變導(dǎo)致的腦部缺血性疾病，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且可能誘發(fā)腦卒中〔1,2〕。阿司匹林是臨床上治療缺血性腦血管疾病的常規(guī)性藥物，而阿托伐他汀是臨床上理想的增加血管舒張、降低血流黏度及血脂、穩(wěn)定粥樣斑塊、抗血小板凝聚的藥物，能夠起到血管疏通、穩(wěn)定斑塊的作用〔3〕?？寡“寰奂欠乐稳毖阅X卒中的重要措施之一。但臨床上某些患者對(duì)阿司匹林不能耐受或效果欠佳及血管內(nèi)支架成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥廣泛應(yīng)用于臨床，而研究認(rèn)為隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)其出血等副作用也相應(yīng)增加，尤其是老年患者〔4〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦動(dòng)脈硬化患者腦血流中微栓子信號(hào)的存在是缺血性腦卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)，尤其是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有效和盡快穩(wěn)定斑塊、降低栓子脫落有利于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。阿托伐他汀是理想的能夠降低血脂、穩(wěn)定粥樣斑塊、抗血小板凝聚的藥物，能夠起到穩(wěn)定斑塊的作用〔3～5〕。本文對(duì)聯(lián)合阿司匹林、硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀對(duì)伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防進(jìn)行研究。

1資料與方法

1.1一般資料我院伴有腦血管狹窄的130例老年缺血性腦血管病患者中男66例，女64例；年齡65～80歲，平均(73.5±6.4)歲。均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死和腦缺血發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭頸CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)單獨(dú)或合并存在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段(ICA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)及大腦后動(dòng)脈(PCA)中重度狹窄(狹窄率大于50%)，不適合支架植入治療或患者拒絕支架治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死或(和)出血性腦梗死；②風(fēng)濕性疾病或動(dòng)脈炎所致的腦梗死；③心源性腦栓死；④不能耐受或有氯吡格雷、阿司匹林及他汀類藥物過(guò)敏；⑤活動(dòng)性潰瘍或近期內(nèi)臟出血；⑥合并凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病；⑦近期手術(shù)、創(chuàng)傷或計(jì)劃近期大手術(shù)；⑧嚴(yán)重全身性疾病(嚴(yán)重心肺、肝腎疾病或惡性腫瘤)；⑨嚴(yán)重影響藥物吸收的胃腸疾患或不能口服藥物者；⑩未能完成療程，無(wú)法判斷療效者。均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。均隨訪6個(gè)月。

1.2分組與方法隨機(jī)分為兩組：根據(jù)自身危險(xiǎn)因素不同給予相應(yīng)的降壓、降糖及戒煙等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予阿司匹林(100 mg/d，1次/d)和阿托伐他汀鈣(20 mg/d，1次/d)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(75 mg/d，1次/d)治療。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙等危險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3觀察指標(biāo)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，同時(shí)，抽取靜脈血3 000 r/min離心后取上清，測(cè)定血清中同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組腦卒中復(fù)發(fā)率及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度對(duì)照組和觀察組經(jīng)藥物治療后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均明顯降低，且與治療前差異顯著(P<0.05)。觀察組治療效果比對(duì)照組復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2阿司匹林聯(lián)合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀對(duì)伴有腦血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者凝血功能效果對(duì)照組和觀察組經(jīng)藥物治療后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原水平明顯降低，且與治療前差異顯著(P<0.05)；觀察組治療效果比對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組腦卒中患者復(fù)發(fā)率及頸動(dòng)脈內(nèi)膜

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

表2　對(duì)照組與觀察組凝血功能效果分析±s,n=65)

2.3兩組C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平對(duì)照組和觀察組經(jīng)藥物治療后血清C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平明顯降低，且與治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且觀察組降低幅度較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平對(duì)比±s,n=65)

2.4兩組不良反應(yīng)對(duì)照組與觀察組惡心(5 vs 6例)、腹脹、腹痛(各7例)及消化道出血(2 vs 1例)、牙齦及顱內(nèi)出血(1 vs 2例)不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

伴有顱內(nèi)外血管狹窄的老年缺血性腦卒中患者具有臨床癥狀重，預(yù)后差、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是缺血性腦血管病的高危人群〔5〕。缺血性腦血管病的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡等，且藥物干預(yù)在缺血性腦血管病的二級(jí)預(yù)防取得較好的效果〔6〕。阿司匹林通過(guò)不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶以阻斷凝血惡烷(TX)A2的生成達(dá)到抗血小板作用；氯吡格雷可以與血小板膜表面的二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合，使纖維蛋白無(wú)法與血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集，氯吡格雷還能通過(guò)阻斷由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集，兩藥有聯(lián)合用藥的藥理學(xué)基礎(chǔ)，可增強(qiáng)抗血小板聚集效果。而阿托伐他汀是臨床上理想的增加血管舒張、降低血流黏度及血脂、穩(wěn)定粥樣斑塊、抗血小板凝聚的藥物，能夠起到血管疏通、穩(wěn)定斑塊的作用〔3〕。

關(guān)于阿托伐他汀在缺血性腦血管病患者二級(jí)預(yù)防中的安全性評(píng)價(jià)的研究中也發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀能夠有效地對(duì)缺血性腦血管病進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，且應(yīng)用大劑量的阿托伐他汀無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，具有良好的安全性和耐受性〔7〕。同型半胱氨酸為蛋氨酸代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，參與了多種腦血管疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程；C反應(yīng)蛋白在臨床上與多種腦血管病理過(guò)程相關(guān)，且可用來(lái)評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。在缺血性腦血管病患者血脂和同型半胱氨酸水平及其臨床相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸水平是誘發(fā)患者發(fā)生缺血性腦血管病發(fā)作的危險(xiǎn)因素，且對(duì)其進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防和診斷腦血管病具有重要的意義〔8〕。

在對(duì)阿托伐他汀對(duì)缺血性腦血管病患者同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的影響的研究中也發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀主要通過(guò)調(diào)節(jié)缺血性腦血管病患者的上述指標(biāo)發(fā)揮作用，且不良反應(yīng)無(wú)明顯變化〔9〕。C反應(yīng)蛋白也與腦血管疾病發(fā)生密切相關(guān)，且已有的證據(jù)顯示阿托伐他汀可以通過(guò)調(diào)節(jié)血清C反應(yīng)蛋白水平改善缺血性腦血管疾病〔10〕。本研究表明氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀可協(xié)同發(fā)揮其抗炎及穩(wěn)定斑塊等作用。氯吡格雷可增加伴有血管狹窄的老年缺血性腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防效果，而未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，有待大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)。

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〔2014-11-17修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：董愛(ài)勤(1967-)，女，碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事缺血性腦血管病、癲癇研究。

〔中圖分類號(hào)〕R743.33

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2396-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.038

1滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科2滄州市和平醫(yī)院內(nèi)科

第一作者：左鳳同(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事缺血性腦血管病研究。