間斷睡眠法對(duì)覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中開(kāi)始進(jìn)展時(shí)間的影響

劉衛(wèi)剛　劉蓉輝　李　玲　趙秀娟　劉桂芳　田瑞振　呂佩源

(河北省人民醫(yī)院神經(jīng)三科，河北　石家莊　050051)

間斷睡眠法對(duì)覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中開(kāi)始進(jìn)展時(shí)間的影響

劉衛(wèi)剛劉蓉輝李玲趙秀娟劉桂芳田瑞振呂佩源

(河北省人民醫(yī)院神經(jīng)三科，河北石家莊050051)

〔關(guān)鍵詞〕睡眠；覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中

覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中入院后如于夜間睡眠中出現(xiàn)腦卒中進(jìn)展，確切開(kāi)始進(jìn)展時(shí)間卻不能明確，多數(shù)以患者入睡時(shí)間為開(kāi)始進(jìn)展時(shí)間〔1～4〕。但實(shí)際腦卒中時(shí)間與這種計(jì)算方法存在時(shí)間差。為進(jìn)一步縮小這種偏差，提出間斷睡眠法。本文觀察間斷睡眠法對(duì)覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中的開(kāi)始進(jìn)展時(shí)間的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2013年12月我科急性缺血性腦卒中患者503例，要求當(dāng)天發(fā)病，當(dāng)天入院，頭CT排除腦出血，以意識(shí)清楚、僅偏側(cè)肢體無(wú)力為單一癥狀〔按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分中第5項(xiàng)“上肢運(yùn)動(dòng)”和6項(xiàng)“下肢運(yùn)動(dòng)”進(jìn)行肌力評(píng)分，去除上肢及下肢均為0級(jí)患者〕，入院當(dāng)天完成頭磁共振成像(MRI)+彌散成像(DWI)，明確病損主要為皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)間，選擇病灶位于放射冠、半卵圓中心、內(nèi)囊后肢、中腦、橋腦、延髓6個(gè)部位；入院當(dāng)天均按《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010》應(yīng)用血壓、血糖控制及調(diào)脂等規(guī)范處理，包括血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg謹(jǐn)慎降壓，血糖高于11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，他汀類(lèi)藥物降脂、抗血小板藥物口服；去除日間加重及不配合患者。征求患者同意后隨機(jī)分為：正常睡眠組、3 h間斷睡眠組和4 h間斷睡眠組。3組男性比、年齡、入組時(shí)肌力評(píng)分、進(jìn)展例數(shù)及所占比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組臨床特征

1.2試驗(yàn)方法均于22∶00開(kāi)始睡覺(jué)休息。①3 h間斷睡眠組，即每隔3 h喚醒1次(分別于01∶00、4∶00喚醒1次)；②4 h間斷睡眠組，即每隔4 h喚醒1次(僅于02∶00喚醒1次)。每次喚醒時(shí)言語(yǔ)要輕，于1 min內(nèi)完成肌力評(píng)價(jià)，囑患者簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，評(píng)價(jià)意識(shí)水平，并對(duì)偏癱側(cè)肢體肌力進(jìn)行評(píng)估，肌力評(píng)分下降≥1分即進(jìn)展，并記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間，計(jì)算進(jìn)展時(shí)間；③正常睡眠組，即自然睡眠，夜間不予人為喚醒。如患者夜間自行醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)肌力加重，肌力評(píng)分下降≥1分即為進(jìn)展，并記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間，計(jì)算進(jìn)展時(shí)間；均于第2天晨6∶00喚醒，行肌力評(píng)分。連續(xù)評(píng)價(jià)3 d(入院當(dāng)天、第2天和第3天)。均記錄次日白天睡眠次數(shù)及總睡眠時(shí)間。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①一般臨床特征；②不同組別覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中患者的例數(shù)及不同時(shí)期肌力評(píng)分進(jìn)行比較；③不同組別覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中患者次日白天睡眠平均次數(shù)及總平均睡眠時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.13組覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中患者特征比較與正常睡眠組相比，3、4 h間斷睡眠組肌力評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，確定進(jìn)展時(shí)肌力評(píng)分高(P<0.05)，確定進(jìn)展時(shí)間短(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.23組覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中次日睡眠情況比較3、4 h間斷睡眠組分別與正常睡眠組相比,次日睡眠次數(shù)及總睡眠時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2　3組覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中患者不同時(shí)期肌力評(píng)分±s)

與正常睡眠組相比：1)P<0.05，2)P<0.01

表3　3組覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中患者次日

3討論

覺(jué)醒型進(jìn)展性腦卒中〔3〕的概念的提出是以覺(jué)醒型腦卒中和進(jìn)展性腦卒中為前提。覺(jué)醒型腦卒中約占所有新發(fā)缺血性腦卒中的25%〔1,5〕，可能機(jī)制在于睡眠結(jié)構(gòu)與腦卒中存在一定的關(guān)系，神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)而使血壓呈明顯的波動(dòng),夜間2∶00～3∶00血壓處于最低谷,而老年人夜間血壓下降較為明顯,更易造成腦缺血〔6,7〕。進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生機(jī)制主要與血栓擴(kuò)大、腦水腫加重、缺血區(qū)再灌注損傷、顱內(nèi)外大血管狹窄、閉塞及粥樣硬化、斑塊形成及高血壓、高血糖、發(fā)熱等全身因素有關(guān)，均可通過(guò)不同機(jī)制影響腦卒中進(jìn)展〔8～10〕。

覺(jué)醒型腦卒中發(fā)病時(shí)間不確切，按國(guó)際慣例通常是以患者開(kāi)始睡覺(jué)的時(shí)間作為腦卒中發(fā)病時(shí)間〔4〕，這種時(shí)間的記錄方式過(guò)于保守，實(shí)際發(fā)病過(guò)程未必如此，常被排除溶栓或早期再通治療之外〔11，12〕。對(duì)于住院治療患者，夜間處于睡眠狀態(tài)，如果夜間發(fā)生腦卒中進(jìn)展，常常是患者夜間醒來(lái)發(fā)現(xiàn)病情加重，確切進(jìn)展的時(shí)間不易明確，造成院內(nèi)診斷延誤，錯(cuò)失進(jìn)一步治療最佳時(shí)機(jī)，影響預(yù)后，并可能帶來(lái)醫(yī)療糾紛。

間斷睡眠法即住院患者夜間入睡后，每隔一定時(shí)間喚醒患者，判斷病情，明確是否存在進(jìn)展，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。喚醒后盡量在1 min內(nèi)完成評(píng)估。如能發(fā)現(xiàn)患者腦卒中進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療，為進(jìn)一步搶救患者的肢體功能恢復(fù)贏得時(shí)間。

入組時(shí)為控制病情變化且減少其他癥狀影響，僅以偏側(cè)肢體無(wú)力、意識(shí)清楚為癥狀，病灶部位均為皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)間以簡(jiǎn)化癥狀及體征。間斷睡眠法方法簡(jiǎn)單，對(duì)于發(fā)現(xiàn)腦卒中進(jìn)展，時(shí)間縮減，且發(fā)現(xiàn)時(shí)肌力加重輕，為及時(shí)采取進(jìn)一步調(diào)整方案，進(jìn)一步減少患者腦損傷提供及時(shí)的時(shí)間保證。

4參考文獻(xiàn)

1Nadeau JO,Fang J,Kapral MK,etal.Outcome after stroke upon awakening〔J〕.Can J Neurol Sci,2005;32(2):232-6.

2Bergui M,Bradac GB.Progressive stroke,lacunae,and systemic blood pressure〔J〕.Stroke,2002;33(12):2735-6.

3劉衛(wèi)剛，劉蓉輝，李玲，等.覺(jué)醒型進(jìn)展性卒中九例〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2013;21(3):168-9.

4Koton S,Tanne D,Bornstein NM,etal.Ischemic stroke on awakening:patients' characteristics,outcomes and potential for reperfusion therapy〔J〕.Neuroepidemiology,2012;39(3-4):149-53.

5Clarenbach P,Wessendorf T.Sleep and stroke〔J〕.Rev Neurol,2001;157(11):S46-52.

6Bornstein NM,Gur AY,Fainshtein P,etal.Stroke during sleep:epidemiological and clinical features〔J〕.Cerebrovasc Dis,1999;9(6):320-2.

7Tanimoto A,Mehndiratta P,Koo BB.Characteristics of wake-up stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2013;10(18):S1052-7.

8劉磊,李瑞華,王澤穎，等.進(jìn)展性腦卒中的研究概況〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011；31(6):1093-5.

9Saia V,Pantoni L.Progressive stroke in pontine infarction〔J〕.Acta Neurol Scand,2009;120(4):213-5.

10王瑋.進(jìn)展性腦卒中危險(xiǎn)因素的臨床分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(23):5811-4.

11Hill MD,Frayne R.Stroke on awakening and the tissue window for thrombolysis〔J〕.Lancet Neurol,2011;10(11):951-2.

12Mackey J,Kleindorfer D,Sucharew H,etal.Population-based study of wake-up strokes〔J〕.Neurology,2011;76(19):1662-7.

〔2015-09-12修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R743.32

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2520-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.101

第一作者：劉衛(wèi)剛(1972-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。