普拉格雷在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者中的應用效果

王樹源，黃家卓

·藥物與臨床·

普拉格雷在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者中的應用效果

王樹源，黃家卓

526020廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的觀察普拉格雷在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性冠脈綜合征(ACS)患者中的應用效果。方法選取2013年11月—2014年7月在肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的ACS患者62例，隨機分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者均進行PCI，對照組患者于PCI術前3 d口服阿司匹林和氯吡格雷，術后繼續(xù)口服氯吡格雷維持治療1年；觀察組患者于PCI術前3 d口服阿司匹林和普拉格雷，術后繼續(xù)口服普拉格雷維持治療1年。比較兩組患者PCI術前及術后12 h血小板反應指數(shù)(PRI)、TIMI血流3級率和術后12 h PRI<50%者所占比例；兩組患者出院后均隨訪1年，記錄其主要終點事件、次要終點事件和聯(lián)合終點事件發(fā)生情況。結果兩組患者術前PRI、TIMI血流3級率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后12 h PRI低于對照組，術后12 h PRI<50%者所占比例高于對照組(P<0.05)；而兩組患者術后12 h TIMI血流3級率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者主要終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險比較、次要終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組患者聯(lián)合終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險均低于對照組(P<0.05)。結論普拉格雷能有效抑制血小板聚集，降低ACS患者術后聯(lián)合終點事件發(fā)生率，具有較好的臨床應用前景。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；普拉格雷；氯吡格雷；治療效果

王樹源，黃家卓.普拉格雷在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者中的應用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：109-112.[www.syxnf.net]

Wang SY，Huang JZ.Application effect of prasugrel in acute coronary syndrome patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：109-112.

急性冠脈綜合征(ACS)是一種臨床上常見的嚴重心血管疾病，其以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為主要病理改變，常見于老年男性、吸煙及有高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖及冠心病家族史者[1]。ACS主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等，可導致心律失常、心力衰竭甚至猝死，嚴重影響患者的生命安全和生活質量。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有(800～900)萬人因ACS而死亡[2]。近十年來我國ACS發(fā)病率逐年升高并已接近國際平均水平，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為ASS的首選治療方法，其在有效改善患者臨床癥狀的同時也存在一些弊端，如術后支架內(nèi)再狹窄、冠狀動脈內(nèi)血栓形成等[3]。

普拉格雷是第三代噻吩并吡啶類抗血小板藥物，對P2Y12的抑制作用較氯吡格雷更快、更強[4]。有學者指出，PCI術后接受普拉格雷治療的ACS患者再缺血事件發(fā)生風險明顯低于接受氯吡格雷治療的ACS患者，但部分患者出血并發(fā)癥發(fā)生風險增高，而與此相反的是，采用非侵入性方式治療的ACS患者接受普拉格雷治療后并不能達到滿意效果[5]。因此，歐洲心臟病學會(ESC)和美國心臟病協(xié)會(AHA)推薦ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者和非ST段抬高ACS患者接受PCI和普拉格雷治療[6]，但鑒于普拉格雷會引起部分患者出血風險增高，因此臨床用藥過程中不斷修改和完善了普拉格雷的適應證和使用劑量：有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史的患者應避免使用普拉格雷；年齡≥75歲和體質量<60 kg的患者每日維持劑量減少至5 mg[7]。本研究旨在觀察普拉格雷在行PCI的ACS患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月—2014年7月在肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的ACS患者62例，年齡30～75歲，均符合“2012年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南”中不穩(wěn)定型心絞痛(UA)或急性心肌梗死(AMI)的診斷標準，并經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實，排除糖尿病、肝腎功能不全、心力衰竭、嚴重感染及合并其他嚴重器質性疾病患者。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者性別、年齡、病程、體質指數(shù)、收縮壓、舒張壓及吸煙率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組患者均采用Judkins法進行冠狀動脈造影并按照相應操作指南完成PCI手術，對照組患者于PCI術前3 d口服阿司匹林(沈陽康芝制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20103712)100 mg/d和氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20056410〕75 mg/d，術后繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d維持治療1年；觀察組患者于PCI術前3 d口服阿司匹林100 mg/d和普拉格雷(美國禮來公司生產(chǎn))30 mg/d，術后繼續(xù)口服普拉格雷10 mg/d維持治療1年，體質量<60 kg和/或年齡>75歲的患者普拉格雷劑量減為5 mg/d。

1.3觀察指標比較兩組患者PCI術前及術后12 h血小板反應指數(shù)(PRI)、TIMI血流3級率和術后12 h PRI<50%者所占比例；兩組患者出院后均隨訪1年，記錄其主要終點事件、次要終點事件和聯(lián)合終點事件發(fā)生情況，其中主要終點事件包括死亡、再梗死和卒中等，次要終點事件包括再入院、其他部位血栓、心功能不全等，主要終點事件與次要終點事件合計為聯(lián)合終點事件。

2結果

2.1PRI、TIMI血流3級率及術后12 h PRI<50%者所占比例兩組患者術前PRI、TIMI血流3級率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后12 h PRI低于對照組，術后12 h PRI<50%者所占比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者術后12 h TIMI血流3級率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2兩組患者PRI、TIMI血流3級率及術后12 h PRI<50%者所占比例比較

Table 2Comparison of PRI and the proportion of patients with 3-grade TIMI blood flow before PCI and after 12 hours of PCI，and PRI less than 50% after 12 hours of PCI between the two groups

組別例數(shù)術前PRI(x±s)術后12hPRI(x±s)術前TIMI血流3級〔n(%)〕術后12hTIMI血流3級〔n(%)〕術后12hPRI<50%者所占比例〔n(%)〕對照組311.78±0.131.41±0.249(29.0)26(83.9)12(38.7)觀察組311.75±0.181.25±0.218(25.8)27(87.1)21(67.7)χ2(t)值0.884a2.827a0.0810.1305.248P值0.3800.0060.7760.7180.022

注：a為t值；PRI=血小板反應指數(shù)

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2終點事件兩組患者主要終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險比較、次要終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組患者聯(lián)合終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者終點事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

注：P1值為χ2值對應P值，P2值為RR值對應P值

3討論

PCI是我國冠心病患者首選治療方法，但其使缺血部位心肌重新恢復血運同時會因血運重建而導致缺血心肌再灌注損傷，這也是目前影響PCI效果的重要原因之一[8-9]。據(jù)文獻報道，ACS患者PCI術后因再灌注損傷而導致的死亡或心力衰竭發(fā)生率約為20%[10]；無復流、冠狀動脈及其他部位血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、心功能不全等也會嚴重影響ACS患者PCI術后生存質量和預后。研究表明，血小板活性增強、血液處于高凝狀態(tài)是ACS患者PCI術中或術后易產(chǎn)生微血栓、冠狀動脈或其他部位血管栓塞并導致再狹窄的主要原因[11-12]。

普拉格雷為第三代噻吩并吡啶類抗血小板藥物，可有效抑制P2Y12受體，具有體內(nèi)代謝快、活性成分轉化率高、抗血小板聚集作用強等優(yōu)勢。2011年ESC將普拉格雷列為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ACS和STEMI患者的治療藥物[13-15]。近年來有學者指出，普拉格雷在降低PCI術后患者再梗死及支架內(nèi)血栓形成風險方面較氯吡格雷更具優(yōu)勢，雖然普拉格雷相關并發(fā)癥發(fā)生風險會有所增高，但亞組分析結果顯示出血并發(fā)癥風險增高僅限于年齡>75歲、體質量<60 kg和有卒中病史的患者[16-17]。Kurz等[7]通過對9 502例ACS患者進行研究發(fā)現(xiàn)，普拉格雷聯(lián)合PCI在年輕ACS患者中的應用效果較好，出血并發(fā)癥的發(fā)生風險較低。

本研究結果顯示，觀察組患者術后12 h PRI低于對照組，術后12 h PRI<50%者所占比例高于對照組，說明普拉格雷能更快更強更持久地發(fā)揮抗血小板作用；隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組患者主要終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險、次要終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險間均無明顯差異，而觀察組患者聯(lián)合終點事件發(fā)生率及發(fā)生風險均低于對照組，提示普拉格雷能有效降低ACS患者術后聯(lián)合終點事件發(fā)生率，這與Verdoia等[4]研究結果一致。Saito等[18]通過對1 363例ACS患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，治療24～48周后，普拉格雷聯(lián)合阿司匹林組患者主要不良心血管事件發(fā)生率為9.4%，低于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組的11.8%。

綜上所述，普拉格雷作為新一代強效抗血小板藥物，能有效抑制血小板聚集，降低ACS患者術后聯(lián)合終點事件發(fā)生率，具有較好的臨床應用前景。但本研究為回顧性研究，且排除了糖尿病、肝腎功能不全、心力衰竭等患者，可能存在一定的選擇偏倚，普拉格雷的應用效果仍有待于在今后的研究中進一步證實。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Application Effect of Prasugrel in Acute Coronary Syndrome Patients Treated by PCI

WANGShu-yuan，HUANGJia-zhuo.

DepartmentofCardiovascularMedicine，theFirstPeople′sHospitalofZhaoqing，Zhaoqing526020，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the application effect of prasugrel in acute coronary syndrome patients treated by PCI.MethodsFrom November 2013 to July 2014，a total of 62 inpatients with acute coronary syndrome were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，the First People′s Hospital of Zhaoqing，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 31 cases.Patients of both groups received PCI after admission，patients of control group received oral aspirin combined with clopidogrel before 3 days of PCI，and continuously received oral clopidogrel for 1 year after PCI；patients of observation group received oral aspirin combined with prasugrel before 3 days of PCI，and continuously received oral prasugrel for 1 year after PCI.Platelet reactivity index(PRI) and the proportion of patients with 3-grade TIMI flow before PCI and after 12 hours of PCI，and the proportion of patients with PRI less than 50% were compared between the two groups；patients of the two groups were followed up for 1 year to observe the incidence of primary end point events，secondary end point events and clinical endpoints.ResultsNo statistically significant differences of PRI or the proportion of patients with 3-grade TIMI flow was found between the two groups before PCI(P>0.05)；after 12 hours of PCI，PRI of observation group was statistically significantly lower than that of control group，the proportion of patients with PRI less than 50% of observation group was statistically significantly higher than that of control group，while no statistically significant differences of the proportion of patients with 3-grade TIMI flow was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of incidence or occurrence risk of primary end point events or secondary end point events was found between the two groups(P>0.05)，while incidence and occurrence risk of clinical endpoints of observation group was statistically significantly lower than those of control group,respectively(P<0.05).ConclusionPrasugrel can effectively inhibit the platelet aggregation and reduce the incidence of clinical endpoints of acute coronary syndrome patients undergoing PCI，has relatively good application prospect on clinic.

【Key words】Acute coronary syndrome；Angioplasty，balloon，coronary；Prasugrel；Clopidogrel；Treatment outcome

【中圖分類號】R 542.2

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.030

(收稿日期：2015-12-30；修回日期：2016-04-29)