腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素分析

陳 波 杜春兵 高淑萍

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素分析

陳 波 杜春兵 高淑萍

【摘要】目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)（Dixon）術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素。方法 選取陽春市人民醫(yī)院2013年8月至2015年7月行腹腔鏡Dixon的189例直腸癌患者作為研究對象，統(tǒng)計患者的一般資料及病例資料，包括性別、年齡、手術(shù)時間、腫瘤位置、臨床分期等，尋找引起吻合口瘺發(fā)生的危險因素。結(jié)果 患者吻合口瘺總發(fā)生率為6.3%，男性患者吻合口瘺發(fā)生率顯著高于女性；吻合口位置≤5 cm患者發(fā)生率顯著高于＞5 cm患者；體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2患者發(fā)生率明顯高于＜25 kg/m2患者；合并糖尿病患者發(fā)生率明顯高于未合并患者；TNM分期Ⅲ期患者發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者；術(shù)前營養(yǎng)狀況良好患者發(fā)生率明顯低于營養(yǎng)狀況非良好者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。患者的吻合口瘺的發(fā)生與年齡、手術(shù)時間、合并高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等因素?zé)o關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生與患者性別、吻合口位置、體重、臨床分期、合并糖尿病及患者術(shù)前營養(yǎng)狀況密切有關(guān)，故在實際工作中需加強對存在上述因素患者的觀察，以預(yù)防為主，并防治結(jié)合，最大限度地減少危險因素，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率，提高患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)；吻合口瘺；危險因素

陽春市人民醫(yī)院，廣東陽江 529600

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。手術(shù)是目前治療直腸癌的主要方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，越來越多的直腸癌患者獲得了微創(chuàng)治療的機會。但是，術(shù)后吻合口瘺仍是最常見的并發(fā)癥，給患者的治療時間、費用和預(yù)后都造成嚴(yán)重的影響［2］。本研究通過對189例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)（Dixon）患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2015年7月在我院行腹腔鏡Dixon的189例直腸癌患者作為研究對象，其中男101例，女88例；年齡≥60歲97例，年齡＜60歲92例；左側(cè)臥位肛診：腫瘤距肛緣距離≤5 cm患者105例，＞5 cm患者84例；體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2患者43例，＜25 kg/m2者146例；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期53例，Ⅲ期87例；術(shù)前營養(yǎng)狀況良好117例，非良好72例；腫瘤直徑≤5 cm患者100例，＞5 cm患者89例；腫瘤分化程度：高分化51例，中分化57例，低分化81例；合并疾?。焊哐獕?5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例，糖尿病34例；手術(shù)時間≤3 h患者93例，＞3 h患者96例。所有患者均根據(jù)腸鏡檢查、影像檢查及術(shù)后病理檢查確診，排除術(shù)前行放化療治療、合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤、急性腸梗患者，住院時間17～36 d，平均（28±4）d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后針對合并疾病行積極降壓、控制血糖等對癥措施。術(shù)前3 d口服腸道消毒劑，并于術(shù)前晚上口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑準(zhǔn)備腸道?；颊呔腥砺樽?，均在腹腔鏡的輔助下遵循TNM原則使用超聲刀銳性游離直腸、乙狀結(jié)腸及腸系膜，并在腸系膜下動脈根部進行斷扎。離斷的腸管上緣距腫瘤≥10 cm、下緣距腫瘤≥2 cm?；颊呔捎秒p吻合技術(shù)，直腸殘端吻合前使用無菌蒸餾水沖洗干凈，經(jīng)起泡試驗顯示吻合口均成功閉合，然后使用蒸餾水浸泡并沖洗腹腔和盆腔，雙套管置于吻合口后方，均未重建盆底腹膜，也未行保護性小腸造口。

1.2.2 吻合口瘺的診斷方法［3］①骶前引流管內(nèi)出現(xiàn)糞便樣引流物；②糞便樣物質(zhì)從切口溢出；③患者出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，CT檢查顯示吻合口周圍有明顯積氣或積液；④肛門指檢時觸及到吻合口瘺口。

1.2.3 分析方法 統(tǒng)計患者的一般資料及病例資料，包括性別、年齡、手術(shù)時間、腫瘤位置、臨床分期等，尋找引起吻合口瘺發(fā)生的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺發(fā)生率及預(yù)后 189例患者中有12例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為6.3%，其中3例經(jīng)橫結(jié)腸造口治療后痊愈，9例經(jīng)保守治療后痊愈。

2.2 吻合口瘺危險因素分析 結(jié)果顯示，男性患者吻合口瘺發(fā)生率顯著高于女性；吻合口位置≤5 cm患者發(fā)生率顯著高于＞5 cm患者；BMI≥25 kg/m2患者發(fā)生率明顯高于＜25kg/m2患者；TNM分期Ⅲ期患者發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者；術(shù)前營養(yǎng)狀況良好患者發(fā)生率明顯低于營養(yǎng)狀況非良好者；合并糖尿病患者發(fā)生率明顯高于未合并患者；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）?；颊叩奈呛峡诏浀陌l(fā)生與年齡、手術(shù)時間、合并高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等因素?zé)o關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，是否可以保留肛門是多數(shù)直腸癌患者及家屬較為擔(dān)心的問題。隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展，直腸癌保肛手術(shù)也逐漸增多，有效解決了患者和家屬的擔(dān)憂。腹腔鏡Dixon是保肛手術(shù)中最常用的術(shù)式，對患者日常生活影響?。?］。腹腔鏡Dixon能有效減少患者術(shù)中出血和創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復(fù)快，可確保術(shù)后肛門的功能。術(shù)后吻合口瘺作為影響直腸癌患者預(yù)后的重要因素，在臨床中廣泛受到關(guān)注。國內(nèi)研究報道［5］，腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為5%～8%。本研究中，189例患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為6.3%，尚在報道范圍內(nèi)。對腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素進行分析，具體包括以下因素。

3.1 性別 與女性相比，男性骨盆狹窄而深，術(shù)中操作時盆腔中部分視野受限，對直腸殘端損傷的風(fēng)險較大，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯較高。而女性患者由于骨盆較寬，術(shù)中直視下操作范圍大，損傷風(fēng)險較小，故術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較低。本研究顯示，男性患者吻合口瘺發(fā)生率明顯高于女性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同危險因素吻合口瘺發(fā)生情況比較［例（%）］

3.2 吻合口位置 低位吻合是吻合口瘺發(fā)生的顯著高危因素［6］，究其原因，吻合口越低，術(shù)中操作難度越大，損傷風(fēng)險增加，同時高位吻合口近端的血供也明顯優(yōu)于低位吻合口，故低位吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯更高。本研究中吻合口≤5 cm的患者吻合口瘺發(fā)生率明顯高于＞5 cm患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 BMI 肥胖患者由于腹壁、盆腔壁、腸壁所含脂肪較多，術(shù)中操作區(qū)域顯露效果欠佳，同時肥厚的腸系膜給骶岬形成張力壓迫，影響吻合口的血供；另外，吻合口過多的脂肪組織使得術(shù)后液化發(fā)生率增加，故吻合口瘺發(fā)生率明顯更高。本組資料中，BMI≥25 kg/m2患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯高于＜25 kg/m2患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 術(shù)前營養(yǎng)狀況 據(jù)資料顯示［7］，術(shù)前白蛋白＜30 g是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。術(shù)前營養(yǎng)狀況過差，降低組織的再生能力，影響吻合口的愈合，增加吻合口瘺的發(fā)生率。本研究中患者術(shù)前均經(jīng)主觀全面評估法（SGA）［8］對營養(yǎng)狀況進行判定，經(jīng)比較顯示，術(shù)前營養(yǎng)狀況良好患者吻合口瘺發(fā)生率明顯低于營養(yǎng)狀況非良好的患者。

3.5 臨床分期 腫瘤患者臨床分期越晚，全身狀況越差，術(shù)中需要切除的腸系膜越多，術(shù)后腸壁水腫發(fā)生率也明顯更高，對吻合口血供的影響越大。本組資料中TNM分期Ⅲ期患者吻合口瘺發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.6 糖尿病 糖尿病患者存在明顯的代謝障礙，且組織愈合力和抗感染力差，吻合口愈合緩慢，術(shù)后炎性反應(yīng)明顯增加，同時，部分患者存在微血管病變，影響腸管的血供，使吻合口瘺發(fā)生率明顯增加。本組資料中合并糖尿病患者吻合口瘺發(fā)生率明顯高于未合并者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生與患者性別、吻合口位置、體重、臨床分期、合并糖尿病及患者術(shù)前營養(yǎng)狀況密切有關(guān)，故在實際工作中需加強對存在上述因素患者的觀察，以預(yù)防為主，防治結(jié)合，最大限度地減少危險因素，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率，提高患者預(yù)后。

參考文獻

［1］ 嚴(yán)海，胡清林.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對患者尿動力學(xué)及消化道功能狀態(tài)的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（1）：25-27.

［2］ 蘇江.低位直腸癌吻合口瘺的危險因素分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（8）：1094-1096.

［3］ 王博林，牛鋼，李亞斌.蕈狀管預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的隨機對照研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（7）：1126-1128.

［4］ 陳銘年，王玉斌.直腸癌前切術(shù)（DIXON手術(shù)）治療直腸癌24例的心得體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（4）：471-473.

［5］ 游猛，倪斌，朱宏輝，等.直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺危險因素及防止措施探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（27）：19-20.

［6］ 辛賀，李國棟，王樂樂，等.老年性直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診治體會［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（7）：1512-1513.

［7］ 向春華，智星.直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的相關(guān)因素分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（10）：989-991.

［8］ 莊妍，賴雁平.SGA評估慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)狀況［J］.天津醫(yī)藥，2015，43（8）：886-888.

Risk Factors for Colorectal Cancer Laparoscopic Dixon anastomotic Fistula Analysis

Chen Bo Du Chunbing Gao Shuping

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection of rectal cancer （Dixon）.Methods Selection of Yangchun City People's Hospital in August 2013 to 2015 July laparoscopic Dixon of 189 cases of patients with rectal cancer as the object of study，statistics of the patient's general data and clinical data including gender，age， operation time，location of the tumor， clinical stage and looking for the cause of anastomotic fistula of risk factors.Results Patients with anastomosis fistula incidence rate was 6.3%.Male patients with anastomosis fistula incidence was significantly higher than that in females；anastomotic location is less than or equal to 5 cm incidence in patients was significantly higher than that of ＞5 cm patients；body mass index （BMI） is equal to or greater than 25 kg/m2incidence in patients was significantly higher than that of ＜25 kg/m2patients；patient with diabetes incidence was significantly higher than that in patients without patients；TNM staging for stage Ⅲpatients occurred rate was significantly higher than that of Ⅰ，Ⅱ patients；preoperative nutritional status of patients with good occurrence rate was significantly lower than that of the nutritional status of non good，the difference is statistically significant（P＜0.05）.There was no difference in the incidence of anastomotic leakage in patients with age， duration of operation，hypertension and coronary heart disease，and the difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic Dixon operation anastomotic fistula occurred and sex of the patients，anastomotic location，body weight，clinical stage，diabetes mellitus and diabetic patients with preoperative nutritional status is closely relatedto，so in the practical work need to strengthen the existence of the above factors were observed，give priority to in order to prevent，and cure，maximize reduce risk factors，thereby reducing the anastomosis fistula incidence，improve the prognosis of patients.

【Key words】Before laparoscopic colorectal cancer resection；Anastomotic leak；Risk Factors

【中圖分類號】R735.3+7

【文獻標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.043