夏銀散膏局部外敷治療亞急性甲狀腺炎臨床療效觀察※

洪　兵

(江蘇省淮安市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇　淮安　223001)

夏銀散膏局部外敷治療亞急性甲狀腺炎臨床療效觀察※

洪兵

(江蘇省淮安市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇淮安223001)

【摘要】目的觀察夏銀散膏局部外敷治療亞急性甲狀腺炎的臨床效果。方法將32例亞急性甲狀腺炎患者隨機(jī)分為2組，對照組16例予潑尼松口服治療，治療組16例在對照組基礎(chǔ)上予夏銀散膏局部外敷，療程2周。分別比較2組治療前后的臨床表現(xiàn)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、甲狀腺功能[血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺攝碘率(RAIU)]及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的變化，觀察并統(tǒng)計不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組(Z=-2.329,P<0.05)。2組治療后ESR、FT3、FT4及CRP水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，RAIU(2、6 h)較治療前均明顯增加(P<0.05)；且治療組治療后ESR、FT3、FT4及CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)明顯高于對照組(P<0.05)。治療組上腹部不適占12.50%(2/16)，對照組上腹部不適占50.00%(8/16)，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。治療組復(fù)發(fā)率13.3%(2/15)，對照組復(fù)發(fā)率50.0%(5/10)，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論中藥復(fù)方夏銀散膏局部外敷治療亞急性甲狀腺炎較單用潑尼松能更有效緩解癥狀、體征，顯著改善甲狀腺功能，且不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低，其原因可能與顯著抑制炎癥細(xì)胞因子CRP表達(dá)有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】夏枯草；金銀花；甲狀腺炎，亞急性；中藥外敷

亞急性甲狀腺炎又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎，屬中醫(yī)學(xué)癭、癭瘤、癭癰范疇，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病[1]。其發(fā)病較急，病程多長達(dá)2～3個月，且復(fù)發(fā)率高，病因未明，常由病毒感染引起[2]。常規(guī)治法是糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥治療，均具有較多的副作用而影響臨床的使用[3]。2010-01-2013-12，筆者采用局部外敷夏銀散膏聯(lián)合醋酸潑尼松片口服治療亞急性甲狀腺炎16例，并與單純口服醋酸潑尼松片治療16例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合Ito Hospital診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征：發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等；②紅細(xì)胞沉降率(ESR)增速；③甲狀腺攝131I率受抑制；④一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤甲狀腺抗體：抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)或抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。以上6條中符合4條者即可診斷。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②年齡在20～60歲之間；③近1個月沒有使用抗生素或糖皮質(zhì)激素者；④對研究知情，并簽署同意書，完成臨床觀察及隨訪者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除妊娠或哺乳期婦女；合并心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；精神病患者；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；持續(xù)高熱在39 ℃以上者；正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.2一般資料全部32例均為我科門診(20例)及住院(12例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組16例，男5例，女11例；年齡26～51歲，平均(31.8±3.24)歲；病程14～31 d，平均(22.3±8.12) d。對照組16例，男6例，女10例；年齡26～50歲，平均(31.2±3.88)歲；病程15～30 d，平均(21.9±7.76) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組予醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207)5 mg，每日3次口服，共服2周。

1.3.2治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥復(fù)方制劑夏銀散膏局部外敷頸前，藥物組成：夏枯草、金銀花、連翹、牡蠣、三棱、莪術(shù)、冰片(劑量比例為3∶2∶2∶2∶1∶1∶2)，上述藥研末后，用醋調(diào)和成糊狀。用法：將藥涂于敷料上，厚約5 mm，大小超出腫塊邊緣2 cm，用膠布固定，每日換藥1次，共外敷2周。

1.4觀察指標(biāo)分別于治療前及治療2周結(jié)束后觀察。①臨床表現(xiàn)：觀察治療前后體溫、甲狀腺、疼痛程度及腫大程度變化；②實驗室指標(biāo)：清晨采集空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平，免疫速率散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)，魏氏法測定ESR；③甲狀腺攝碘率(RAIU)：測定前1周內(nèi)禁食含碘食物、藥物及影響甲狀腺攝131I功能的藥物。清晨空腹口服131I 74 kBq后2、6 h分別測定RAIU；④觀察統(tǒng)計停藥后6個月內(nèi)患者痊愈例數(shù)及復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)例數(shù)/顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》療效標(biāo)準(zhǔn)擬訂[5]。顯效：局部及全身癥狀消失，甲狀腺腫塊消退，ESR、甲狀腺激素水平基本恢復(fù)正常；有效：全身癥狀消失、甲狀腺疼痛減輕、甲狀腺腫縮小且未反復(fù)發(fā)作，ESR、甲狀腺激素水平趨于正常；無效：局部及全身癥狀、體征無明顯改善或反復(fù)發(fā)作，ESR、甲狀腺激素水平均無明顯改善。

2結(jié)果

2.12組療效比較治療組16例，顯效8例，有效7例，無效1例；對照組16例，顯效3例，有效7例，無效6例。秩和檢驗結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(Z=-2.329,P<0.05)。

2.22組治療前后ESR、FT3、FT4、CRP及RAIU比較見表1。

由表1可見，2組治療后ESR、FT3、FT4及CRP水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)較治療前均明顯增加(P<0.05)；且治療組治療后ESR、FT3、FT4及CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)明顯高于對照組(P<0.05)。

治療組(n=16)治療前治療后對照組(n=16)治療前治療后ESR(mm/1h)119.7±19.722.7±10.3*△121.6±21.348.3±9.5*FT3(pmol/L)11.80±4.115.10±3.03*△11.60±3.747.40±2.52*FT4(pmol/L)27.87±7.8714.03±3.44*△28.42±8.2618.35±4.12*CRP(mg/L)17.60±3.397.08±2.62*△17.57±3.3410.21±2.73*RAIU(2h)(%)4.7±1.815.9±4.7*△4.8±1.511.2±4.3*RAIU(6h)(%)4.4±1.618.4±4.1*△4.3±1.213.8±3.7*

與本組治療前比較，*P<0.05； 與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3不良反應(yīng)治療組16例，出現(xiàn)上腹部不適2例，占12.50%(2/16)；對照組16例，出現(xiàn)不同程度的上腹部不適8例，占50.00%(8/16)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)率低于對照組。

2.4復(fù)發(fā)率停藥后6個月內(nèi)追蹤觀察，治療組16例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率13.3%(2/15)；對照組16例，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率50.0%(5/10)。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。

3討論

亞急性甲狀腺炎常在上呼吸道感染之后發(fā)生，發(fā)病年齡以20～50歲多見，女性為男性的3～11倍[1-3]。此病發(fā)病機(jī)制未明，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，且與人類白細(xì)胞抗原B35(HLAB35)相關(guān)，病毒破壞了部分甲狀腺濾泡，釋放出的膠體作為一種抗原，引起甲狀腺組織內(nèi)的免疫反應(yīng)，可表現(xiàn)為受累濾泡有淋巴細(xì)胞和多型核白細(xì)胞浸潤，濾泡細(xì)胞破壞，多核巨細(xì)胞與肉芽組織形成等，以疼痛、破壞性甲狀腺組織損傷及伴全身炎癥反應(yīng)為特征[6]。近來研究證實，炎癥細(xì)胞因子在亞急性甲狀腺炎的發(fā)生中存在作用[7]。血清CRP作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，能夠刺激多種免疫活細(xì)胞，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，和其他多種細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)共同導(dǎo)致炎性級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)趨化因子，使各種炎性細(xì)胞尤其是單核/巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞聚集到病變部位，最終促進(jìn)亞急性甲狀腺炎的發(fā)生發(fā)展[7]。亞急性甲狀腺炎患者治療常用藥物為糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥，機(jī)制在于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能紊亂，抑制細(xì)胞或體液免疫反應(yīng)，增強(qiáng)甲狀腺濾泡膜的穩(wěn)定性，抑制巨噬細(xì)胞浸潤、中性粒細(xì)胞集結(jié)以及肉芽腫形成，并可減少濾泡破壞，使臨床癥狀得以緩解[8]。口服糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥治療雖可迅速緩解、消除癥狀，但多數(shù)不持久，停藥后易復(fù)發(fā)，且劑量大、副作用多，停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)33.3%[5]，且有較多胃部不適等副作用，影響了其臨床應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎屬癭瘤、癭腫、癭癰范疇，其病因病機(jī)與外感風(fēng)熱邪毒侵表犯頸及內(nèi)傷七情有關(guān)，多為女性發(fā)病，且情志不暢為多[9-10]。風(fēng)溫、風(fēng)火客于肺胃，肝郁胃熱，積熱上壅，挾痰熱毒蘊結(jié)于頸前，以致甲狀腺局部氣血痰濁熱毒壅盛凝滯，則局部發(fā)熱腫大痛甚。依據(jù)清代醫(yī)學(xué)家吳安業(yè)“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！庵伪厝鐑?nèi)治者，先求其本……”及中醫(yī)“氣滯則血瘀，氣行則血行”的理論，本研究采用小劑量潑尼松口服的基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)方夏銀散膏外敷甲狀腺處，夏銀散膏中夏枯草為君藥，味苦、辛，性寒，歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁，散結(jié)消腫；金銀花、連翹為臣藥，疏散風(fēng)熱，清熱解毒；三棱、牡蠣、莪術(shù)、冰片為佐使藥，軟堅散結(jié)，活血化瘀，消腫止痛。諸藥合用，共奏疏肝解郁、理氣化瘀、活血止痛、解毒散結(jié)之功。現(xiàn)代藥理研究表明，夏枯草具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤及抑制免疫等功效[11]；金銀花、連翹具有廣譜抗菌、抗病毒作用，同時可促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，增加機(jī)體免疫功能[12]。

本研究中，2組患者潑尼松起始劑量一致，即15 mg/d，只有少數(shù)治療組患者在治療3～5 d癥狀緩解后劑量減至5 mg/d。近年的臨床運用同樣發(fā)現(xiàn)夏銀散膏外用者胃腸不良反應(yīng)較少發(fā)生，筆者推測其原因有二：其一，中藥成分如牡蠣可以抑酸養(yǎng)胃，三棱、莪術(shù)可以消結(jié)止痛、促進(jìn)胃腸蠕動；其二，中藥頸部外敷部位，有足陽明胃經(jīng)循行，在頸部有人迎、水突及氣舍等穴。但具體機(jī)制有待于逐漸積累資料，進(jìn)一步深入探討。

有研究證實，局部藥物治療通過皮膚吸收，對炎癥組織具有導(dǎo)向性，使炎癥局部藥物濃度高，使其治療作用更強(qiáng)[7]，從而明顯抑制甲狀腺局部的免疫反應(yīng)，抑制甲狀腺激素釋放，改善高代謝癥候群，縮小腫大的甲狀腺。本研究結(jié)果表明，與單純口服糖皮質(zhì)激素的對照組相比，治療組聯(lián)合中藥夏銀散膏局部外敷治療較對照組能更有效緩解亞急性甲狀腺炎癥狀、體征，顯著改善甲狀腺功能，顯著減輕糖皮質(zhì)激素引起的胃部不適等不良反應(yīng)，且停藥后復(fù)發(fā)率更低。研究進(jìn)一步顯示，治療組治療后血清CRP顯著降低，提示治療組的臨床療效可能與顯著抑制細(xì)胞因子CRP表達(dá)有關(guān)。由于本研究研究樣本量過少、觀察時間較短，尚不足于得出明確結(jié)論，還有待于進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：李珊珊)

Clinical effects of Xiayin-san ointment external application on the treatment of subacute thyroiditis

HONGBing.

DepartmentofEndocrinology,HuaianCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Huaian223001

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiayin-san ointment external application on the treatment of subacute thyroiditis. Methods32 subjects with subacute thyroiditis were randomly divided into two groups. 16 subjects in control group were treated by oral prednisone.16 subjects in treatment group were treated by Xiayin-san ointment external application on the basis of control group treatment for two weeks. The clinical symptoms, erythrocyte sedimentation rate (ESR), the concentrations of FT3 and FT4 in serum, the thyroid iodine uptakerate, and the changes of serum c-reactive protein (CRP) before and after treatment were compared between two groups, and the adverse reaction and recurrence rate were observed. ResultsThe curative effect in treatment group was obviously superior to that in control group (Z=-2.329,P<0.05). The levels of ESR, FT3, FT4 and CRP after treatment were obviously decreased in two groups as compared with those in before treatment (P<0.05), and the thyroid iodine uptake rate (2 h, 6 h) was significantly increased (P<0.05). The changes of ESR,FT3,FT4,CRP and thyroid iodine uptake rate in treatment group were superior to those in control group (P<0.05).The epigastric discomfort account for 12.5% and 50.00% percent of all symptoms in treatment and control group, respectively, which in treatment group was obviously lower than that in control group (P<0.05). The recurrence rate in treatment group (13.3%) was obviously lower than that in control group (50.0%,P<0.05). ConclusionXiayin-san ointment external application has better effects on subacute thyroiditis than simple prednisone, can effectively relieve symptoms and signs, significantly improve thyroid function, with less adverse reaction and lower recurrence rate, which may related to the marked inhibition of expression of CRP.

【Key words】Selfheal; Honeysuckle; Thyroiditis; Subacute; External application of Chinese medicine

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.004

作者簡介：洪兵(1970—)，男，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

【中圖分類號】R581.4；R283.621；R244

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0336-04

(收稿日期：2014-07-08)

※ 項目來源：2013—2014年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(編號：LZ13177)