沐舒坦靜脈滴注輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察

范照三，趙 辛 ，侯彩巍，強(qiáng) 者，劉 潔，王亞輝

(1.河北省大名縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 大名 056900；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

?

·論 著·

沐舒坦靜脈滴注輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察

范照三1，趙 辛2，侯彩巍2，強(qiáng) 者2，劉 潔2，王亞輝2

(1.河北省大名縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 大名 056900；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察沐舒坦靜脈滴注輔助治療慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果。方法篩選AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者104例，隨機(jī)分為治療組和對照組各52例，治療組給予沐舒坦針劑靜脈滴注治療，而對照組給予國產(chǎn)氨溴索針劑靜脈滴注治療。結(jié)果治療3個(gè)療程后，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組PaO2和PaO2/FiO2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論沐舒坦靜脈滴注治療與國產(chǎn)氨溴索靜脈滴注治療對AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均有良好的療效，但沐舒坦靜脈滴注治療對咳嗽、咳痰癥狀改善更為明顯，可以在2周內(nèi)有效提高PaO2和PaO2/FiO2。

肺疾病，慢性阻塞性；沐舒坦；治療結(jié)果

Ⅱ型呼吸衰竭又名高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通氣不足所致，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重[1]，Ⅱ型呼吸衰竭多見于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disase，COPD)、支氣管擴(kuò)張及哮喘合并感染等呼吸系統(tǒng)疾病。冬春季是COPD發(fā)病的高峰期，常常由于上呼吸道感染引發(fā)肺部感染，使咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀加重，肺部感染后痰液黏稠，堵塞呼吸道，很容易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[2]，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病危及生命。因此，慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者需要有效排痰，保持呼吸道通暢?；祫┿迨嫣雇ㄟ^改變痰液中成分使痰液稀釋，并通過改善呼吸道黏膜上皮功能促進(jìn)痰液排出，對確保呼吸道通暢發(fā)揮著積極的作用[3-4]。鹽酸氨溴索通過調(diào)節(jié)痰液中漿液和黏液的比例，增加漿液分泌，使支氣管纖毛更容易擺動(dòng)，有利于痰液的排除[5-6]。本研究觀察沐舒坦靜脈滴注輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2015年4月河北省大名縣醫(yī)院收治的AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者104例，隨機(jī)分成2組。治療組52例，男性39例，女性13例，年齡60～93歲，平均(75.73±15.25)歲，肺功能中度損傷44例，重度損傷8例；對照組52例，男性40例，女性12例，年齡60～94歲，平均(76.04±16.00)歲，肺功能中度損傷46例，重度損傷7例。2組性別、年齡、病情、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組制定的COPD診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管舒張藥后用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)<70%及FEV1占預(yù)計(jì)值<80%。輕度肺功能損傷FEV1>80%，中度肺功能損傷FEV150%～80%；重度肺功能損傷FEV1<50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對沐舒坦和鹽酸氨溴過敏者；②入院檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如腦卒中、糖尿病、高血壓、心肌梗死、心律失常者。

1.3 治療方案 根據(jù)患者病情均給予同類抗生素及同類解痙、平喘藥物，并及時(shí)給予糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂的液體療法，積極給予吸痰、體位引流措施。在此基礎(chǔ)上，治療組給予沐舒坦針劑(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J2008008)30 mg+生理鹽水50 mL靜脈滴注治療，而對照組則給予國產(chǎn)氨溴索(康哲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20110237)針劑30 mg+生理鹽水50 mL靜脈滴注，3次/d，每療程均為7d，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 密切觀察患者體溫、呼吸頻率、咳嗽頻度、咳痰(痰量及痰性質(zhì))、喘息及肺部啰音等指標(biāo)變化，每個(gè)療程結(jié)束后抽血測定動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)]。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療過程中排痰順利，痰液迅速減少，咳嗽和喘息癥狀消失，肺干濕性啰音消失。有效：治療過程中排痰順利，痰液減少，咳嗽和喘息癥狀明顯減輕，肺干濕性啰音減少。無效：治療過程中排痰仍然困難，痰液量不減少甚至增多，咳嗽和喘息癥狀無減輕甚至加重，肺干濕性啰音無減少或增多。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/觀察例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療3個(gè)療程后，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 (n=52，例數(shù)，%)

2.2 2組PaO2和PaO2/FiO2變化比較 對照組PaO2和PaO2/FiO2呈逐漸升高趨勢；治療組PaO2和PaO2/FiO2也是逐漸升高，且升高幅度較大，用藥3周有所下降但仍高于對照組。2組PaO2和PaO2/FiO2組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組用藥前后PaO2、PaO2/FiO2比較

組別 PaO2(mmHg)用藥前用藥后1周用藥后2周用藥后3周PaO2/FiO2(mmHg)用藥前用藥后1周用藥后2周用藥后3周對照組64.10±10.0274.28±11.1576.77±11.0679.11±12.19128.57±27.34158.32±27.09221.58±26.69128.52±27.07治療組63.91±9.3373.89±10.0885.64±15.2783.74±13.42126.66±25.75224.71±31.85319.93±31.46308.41±26.36組間F=18.901 P=0.030F=19.142 P=0.031時(shí)點(diǎn)間F=20.062 P=0.032F=21.046 P=0.036組間·時(shí)點(diǎn)間F=32.807 P=0.006F=33.061 P=0.006

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組有1例出現(xiàn)輕度頭痛及惡心，對照組有2例發(fā)生類似不良反應(yīng)，但經(jīng)過調(diào)整輸液速度等處理好轉(zhuǎn)，沒有中斷治療。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.343,P>0.05)。

3 討 論

COPD由于病程長，支氣管上皮纖毛活動(dòng)能力下降，甚至倒伏、脫失，當(dāng)發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，極易誘發(fā)老年AECOPD，在細(xì)小支氣管感染加重期氣管周圍結(jié)締組織增生，常常壓迫管腔，造成氣管僵硬或塌陷，發(fā)生氣道狹窄，易誘發(fā)危重情況發(fā)生[7]。COPD患者發(fā)生呼吸肌疲勞，使呼吸道阻力增加，發(fā)生低氧血癥，而低氧血癥又加重了肺、脾、腎氣虛弱，形成惡性循環(huán)[8]。

Ⅱ型呼吸衰竭血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60 mmHg，同時(shí)伴有PaCO2>50 mmHg，系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重。AECOPD患者隨著病情的加重，支氣管黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生變性，引起纖毛倒伏、脫失，多數(shù)杯狀細(xì)胞和黏液腺增生肥大，分泌功能旺盛，使氣管腔內(nèi)大量分泌物潴留，成為分泌物內(nèi)細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，細(xì)菌生長使感染進(jìn)一步加重，氣管炎癥反應(yīng)持續(xù)加劇，通氣障礙不斷惡化。沐舒坦的活性成分是鹽酸氨溴索，相比氨溴索本身，增加了輔助成分，成為近年廣泛應(yīng)用的新型呼吸道潤滑祛痰藥[9]。沐舒坦與氨溴索相比，促進(jìn)支氣管黏膜纖毛上皮再生的能力更強(qiáng)，增強(qiáng)氣管纖毛運(yùn)動(dòng)頻率更可靠，對排除無纖毛區(qū)痰液有效，能有效維護(hù)呼吸道的自凈能力；通過刺激氣道分泌細(xì)胞，可恢復(fù)支氣管黏膜的正常分泌功能；沐舒坦能根據(jù)氣道分泌物的黏稠度調(diào)節(jié)黏液性和漿液性腺體分泌的成分比例，從而可以降低痰液黏稠度以及痰液對氣道壁的黏附程度，因此就使得纖毛黏液毯的溶膠層增厚，刺激了氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)度增加，更有利于痰液的排除；沐舒坦也能夠通過刺激肺泡表面活性物質(zhì)的分泌增加，緩解支氣管平滑肌的痙攣， 進(jìn)而達(dá)到解痙平喘的效果；沐舒坦對提高肺部組織的抗氧化活性、清除自由基有促進(jìn)作用，并可以抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放，調(diào)節(jié)白細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防肺組織的炎性損傷[10]。此外，沐舒坦所含的輔助成分，可以提高止咳藥物在支氣管黏膜中的濃度，也增加了其他藥物對Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果[11]。藥理研究表明，沐舒坦可以使抗生素在血漿及肺組織中的濃度上升，具有協(xié)同作用，且通過其輔助成分的作用，使支氣管黏膜纖毛上有更高活性的抗生素藥物，減少了治療過程中發(fā)生耐藥的概率，進(jìn)而增強(qiáng)了抗生素的治療效果[12]。

鹽酸氨溴索作為黏液稀釋劑，可以通過增加肺表明活性物質(zhì)合成，使?jié){液成分增多，同時(shí)減少黏液物質(zhì)成分，使阻塞氣道腔內(nèi)的分泌物改變黏稠度，促進(jìn)支氣管上皮細(xì)胞活性恢復(fù)，增加纖毛擺動(dòng)次數(shù)，而且痰液的黏性成分減少后，很容易被排出小氣道，改善了肺泡的氧供應(yīng)。藥理研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注后，具有明顯的抗氧化作用，能夠清除氧化物、氫離子，激活支氣管上皮細(xì)胞分泌肺泡活性物質(zhì)的能力，并減弱氣道反應(yīng)性，減少炎癥介質(zhì)滲出，舒張支氣管平滑肌，使咳嗽清除痰液的作用大大增強(qiáng)，與抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，增加了抗生素的作用效果[13]。此外，鹽酸氨溴索可以恢復(fù)痰液的pH值，從而降低痰液的黏滯度，其pH值的升高，促進(jìn)交感神經(jīng)效應(yīng)，直接刺激氣管纖毛擺動(dòng)，加速痰液排除[14]。沐舒坦的主要活性成分是鹽酸氨溴索，雖然作用機(jī)制基本相同，但其輔助添加劑更適合鹽酸氨溴索發(fā)揮作用，成為當(dāng)前治療AECOPD患者的主要用藥[15]。盡管鹽酸氨溴索和沐舒坦均屬于黏液溶解劑，直接對氣道分泌細(xì)胞產(chǎn)生作用并起效，以調(diào)節(jié)漿液性和黏液性分泌，提高分泌量，但沐舒坦在纖毛黏液毯溶膠層、纖毛活動(dòng)空間、纖毛擺動(dòng)強(qiáng)度以及頻率均有所增加。通過這些改進(jìn)，肺泡Ⅱ型細(xì)胞的活性會發(fā)揮得更好，對緩解AECOPD的臨床癥狀效果可靠而迅速。

本研究結(jié)果顯示，在合理抗感染、解痙、止咳、平喘等治療基礎(chǔ)上，無論是沐舒坦還是國產(chǎn)氨溴索輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均取得良好的療效，其總有效率均在90%以上，但沐舒坦輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者的顯效率高于國產(chǎn)氨溴索；治療組和對照組用藥前PaO2和PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥1周、2周后，2組PaO2和PaO2/FiO2均升高，但治療組升高幅度比對照組明顯(P<0.05)，表明沐舒坦在靜脈滴注治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭時(shí)，對咳嗽、咳痰癥狀改善尤為明顯；盡管治療組和對照組分別有1例和2例出現(xiàn)輕度頭痛及惡心等不適，但均不影響治療。

總之，沐舒坦與國產(chǎn)氨溴索對AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭患者均有良好的療效，但沐舒坦治療對咳嗽、咳痰癥狀改善更為明顯，可以在2周內(nèi)有效提高PaO2和PaO2/FiO2。表明沐舒坦治療對痰液黏稠、排痰困難有顯著的臨床效果。

[1] 程德忠，劉瑩，徐大敏.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD并重度高碳酸血癥呼吸衰竭的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(10):101-103.

[2] 黃勉.BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(21)：1749-1751.

[3] 王淑珍，張永敬.臥床老年人肺炎應(yīng)用大劑量沐舒坦的療效評價(jià)[J].河北醫(yī)藥，2011，33(11)：1711-1713.

[4] 葉觀生.大劑量沐舒坦靜脈注射治療慢性阻塞性肺病急性加重期的臨床療效[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(19)：4400-4401.

[5] 劉新艷.注射用鹽酸氨溴索對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能的影響[J].河北中醫(yī)，2013，35(7)：1103-1105.

[6] 盧紅.鹽酸氨溴索在腦梗死并發(fā)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道感染治療中的臨床效果分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(11)：1254-1255.

[7] 張小波.綜合療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭療效及安全性評價(jià)[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6(27)：77-79.

[8] 王振偉，陳路軍，楊佩蘭，等.AECOPD患者早期介入中醫(yī)肺康復(fù)的隨機(jī)對照研究[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20(11):1734-1736.

[9] 李松明，張繼先，汪毅，等.鹽酸氨溴索(沐舒坦)在AECOPD合并呼吸衰竭者的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2011，16(1)：55-57.

[10] 楊巧鳳.不同劑量沐舒坦靜脈注射對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能及炎性因子的影響[J].中國綜合臨床，2014，30(8)：833-835.

[11] 李惠華，劉亮，張弛，等.沐舒坦治療慢性阻塞性肺病急性加重患者的療效觀察[J].臨床合理用藥，2013，6(32)：1-2.

[12] Nowak D. Antioxidativefeature of ambroxol usefuless in AECOPD[J]. Neumonol Alergol Pol,2011,69(10):590 -593.

[13] 張小艷.鹽酸氨溴索注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(19)：50-51.

[14] 徐智會，張文軍.大劑量鹽酸氨溴索對ARDS的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35(13)：1958-1960.

[15] 姜建平.沐舒坦霧化吸入在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中的臨床效果分析[J]．海峽藥學(xué)，2012，24(4)：76-78．

2016-01-21；

2016-02-01

范照三(1964-)，男，河北大名人，河北省大名縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.019

R563.9

B

1007-3205(2016)04-0447-04

劉斯靜)