18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺良、惡性病變的診斷價(jià)值

鄭立春，張文軍，歐陽(yáng)向柳，劉桂超，張志勇，張曉明*

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2. 河北省唐山市工人醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人醫(yī)院病理科，河北 唐山 063000)

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·論 著·

18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺良、惡性病變的診斷價(jià)值

鄭立春1，張文軍1，歐陽(yáng)向柳2，劉桂超1，張志勇3，張曉明1*

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2. 河北省唐山市工人醫(yī)院超聲診斷科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人醫(yī)院病理科，河北 唐山 063000)

目的探討正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)18氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)顯像對(duì)胰腺良、惡性病變的診斷價(jià)值。方法回顧性分析接受18F-FDG PET/CT檢查的胰腺病變患者53例(57個(gè)病灶)資料，以病理結(jié)果或臨床、影像隨訪(隨訪時(shí)間≥1年)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析惡性和良性病變最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)，并進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析，計(jì)算18F-FDG PET/CT診斷胰腺惡性和良性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果共57個(gè)病灶，惡性病灶和良性病灶分別為35個(gè)(35/57,61.40%)和22個(gè)(22/57,38.60%)。惡性病灶的SUVmax為3.88±2.04，良性病灶的SUVmax為2.09±0.94，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.481，P<0.01)。SUVmax診斷惡性胰腺病變的ROC曲線下面積為0.872(95%CI：0.771～0.973，P<0.01)，SUVmax界值為2.42時(shí)，靈敏度與特異度之和最大，為1.709。18F-FDG PET/CT診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85.71%(30/35)、81.82%(18/22)、84.21%(48/57)、88.24%(30/34)、78.26%(18/23)。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像對(duì)胰腺良、惡性病變具有較高的診斷價(jià)值。

胰腺腫瘤；正電子發(fā)射型斷層攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胰腺癌是惡性程度非常高的消化系統(tǒng)腫瘤，由于胰腺解剖位置較深，位于腹膜后，發(fā)病隱匿，早期胰腺病變體征不明顯，診斷困難，而胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展快，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分患者一經(jīng)確診已屬晚期，病死率極高，總的5年生存率僅為1%～4%，是目前臨床診治最為困難的腫瘤之一[1]，所以，早期鑒別胰腺病變的良、惡性顯得尤為重要。正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查作為一種先進(jìn)的功能代謝顯像在多數(shù)腫瘤的診斷與療效評(píng)估中發(fā)揮了重要作用，其中臨床上應(yīng)用最多的為18F氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)代謝顯像。本研究分析18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺病變良、惡性鑒別的診斷價(jià)值，以提高胰腺病變的診斷準(zhǔn)確率,旨在為臨床提供有價(jià)值的依據(jù)與幫助。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2014年12月因胰腺病變就診于我院的患者資料，入選病例為在本院接受18F-FDG PET/CT檢查并有結(jié)果的胰腺病變患者，并最終經(jīng)手術(shù)切除、穿刺活檢取得病理結(jié)果或經(jīng)臨床、影像綜合診斷及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，隨訪時(shí)間不小于1年。最終入選病例53例(57個(gè)病灶)，其中男性34例，女性19例，年齡41～82歲，平均(61.36±19.34)歲，57個(gè)病灶中單發(fā)病灶50例，2個(gè)病灶者2例，3個(gè)病灶者1例。

1.2 顯像儀器及顯像劑18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，其放化純度大于95%。應(yīng)用荷蘭Philips Gemini TOF 64型PET/CT儀。

1.3 顯像方法 患者檢查前空腹6 h以上，檢查前空腹血糖水平在11.0 mmol/L以下，按體質(zhì)量3.7 MBq/kg靜脈注射18F-FDG顯像劑，安靜休息50～60 min，排尿后進(jìn)行低劑量MSCT斷層掃描及18F-FDG 代謝顯像，掃描范圍由顱底至股骨上段。先行CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流100 mA，矩陣512×512，層厚4 mm，螺距1.0，患者保持平靜呼吸以便與PET相匹配；后行PET采集，PET采用時(shí)間飛行(time of flight，TOF)技術(shù)進(jìn)行4D采集，采集時(shí)間每床位2 min，共采集8～10床位。圖像經(jīng)TOF技術(shù)重建后傳至EBW工作站進(jìn)行PET/CT融合圖像處理。

1.4 圖像分析 由3位有豐富經(jīng)驗(yàn)的PET/CT診斷醫(yī)師雙盲法獨(dú)立閱片，綜合分析PET及CT圖像特征，優(yōu)先判讀PET圖像，并勾畫病灶的感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，自動(dòng)得出病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)，連續(xù)測(cè)3次，取其平均值，觀察病灶組織的放射性核素的攝取形態(tài)以及攝取程度是否均勻；觀察對(duì)應(yīng)CT層面病灶的密度、形態(tài)及相近胰腺、胰管、膽管、周圍淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)的形態(tài)和密度。

1.5 胰腺病灶良、惡性的判斷標(biāo)準(zhǔn) 胰腺如出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或是腫塊狀18F-FDG攝取增高灶，代謝程度明顯高于肝臟或明顯高于周圍胰腺組織，SUVmax≥2.5，對(duì)應(yīng)層面CT圖像病灶為等或低密度灶，伴或不伴胰管和膽管擴(kuò)張及遠(yuǎn)端胰腺萎縮，或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)診斷為惡性，其余均診斷為良性。

2 結(jié) 果

2.1 胰腺病理檢查和穿刺結(jié)果 53例患者57個(gè)病灶，最終通過(guò)病理或隨訪證實(shí)惡性和良性分別為35個(gè)(35/57,61.40%)和22個(gè)(22/57,38.60%)，其中32個(gè)(32/57,56.14%)經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，6個(gè)(6/57,10.53%)是經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)，其余19個(gè)(19/57,33.33%)為臨床及影像綜合隨訪證實(shí)。在35個(gè)惡性病灶中，通過(guò)手術(shù)切除或穿刺活檢得到病理結(jié)果的為26個(gè)(26/35,74.29%)，分別為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌21個(gè)(21/26,80.77%)，囊腺癌3個(gè)(3/26,11.54%)，腺鱗癌1個(gè)(1/26,3.85%)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1個(gè)(1/26,3.84%)，均為單發(fā)病灶；通過(guò)臨床及影像隨訪證實(shí)的為9個(gè)(9/35,25.71%)，其中包括3例轉(zhuǎn)移癌，均為多發(fā)病灶，共7個(gè)病灶，另外2個(gè)均為單發(fā)病灶，均不同程度地出現(xiàn)了周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，如肝臟、肺、腎上腺等。在22個(gè)良性病灶中，18個(gè)(18/22,81.82%)是通過(guò)手術(shù)切除或穿刺活檢病理證實(shí)，均為單發(fā)病灶，包括慢性胰腺炎12個(gè)(12/18,66.67%)，囊腺瘤2個(gè)(2/18,11.11%)，結(jié)核2個(gè)(2/18,11.11%)，自免性胰腺炎2個(gè)(2/11.11%)；通過(guò)臨床及影像綜合隨訪證實(shí)4個(gè)(4/22,18.18%)，患者在未進(jìn)行任何治療措施的情況下，病灶未見(jiàn)明顯變化或明顯減小，甚至消失。

2.218F-FDGPET/CT診斷結(jié)果 以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，PET/CT診斷的敏感度為85.71%、特異度為81.82%、準(zhǔn)確度為84.21%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.24%、陰性預(yù)測(cè)值為78.21%，具有較高的診斷價(jià)值，見(jiàn)表1。

在臨床及影像隨訪證實(shí)的9個(gè)惡性病灶18F-FDG攝取均增高，均表現(xiàn)為高濃聚灶，3例多發(fā)病灶均為轉(zhuǎn)移癌，其原發(fā)灶分別為肺癌、乳腺癌及胃癌，其余2個(gè)均于當(dāng)時(shí)或后期出現(xiàn)肝、肺及腎上腺等部位的轉(zhuǎn)移癌。18F-FDGPET/CT診斷假陽(yáng)性率為11.76%(4/34),出現(xiàn)假陽(yáng)性的4例病例分別為結(jié)核2例、慢性胰腺炎2例；診斷假陰性率為21.74%(5/23)，出現(xiàn)假陰性的5例病例分別為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌3例、囊腺癌2例。

2.3 胰腺良、惡性病灶的SUVmax胰腺惡性病灶的SUVmax范圍1.53～13.25，平均3.88±2.04，良性病灶的SUVmax范圍1.27～5.73，平均2.09±0.94，惡性SUVmax值高于良性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.481，P<0.01)。

表1 胰腺良、惡性病灶18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果與最終結(jié)果比較

2.4 ROC曲線 以SUVmax繪制ROC曲線，計(jì)算得出AUC為0.872(95%CI：0.771～0.973，P<0.01)，準(zhǔn)確率為中等水平(圖1)，當(dāng)SUVmax界值為2.42時(shí)，靈敏度為80.0%，特異度為90.9%，靈敏度與特異度之和為1.709，達(dá)最大值，能較好地兼顧靈敏度與特異度；當(dāng)界值為1.48時(shí)，靈敏度為100%，特異度為81.8%；當(dāng)界值為5.775時(shí)，特異度為100%，靈敏度為11.4%。

圖118F-FDG PET/CT SUVmax診斷胰腺惡性病變的ROC曲線

Figure 1 The ROC curve of diagnosis of pancreatic malignant lesions with18F-FDG PET/CT SUVmax

3 討 論

胰腺惡性病變中，最常見(jiàn)的就是胰腺癌，它也是一種常見(jiàn)的腹部惡性腫瘤，以男性多見(jiàn)，好發(fā)年齡為45～65歲，占消化道惡性腫瘤的8%～10%。由于胰腺癌惡性程度高，發(fā)展較快，加上胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡又無(wú)包膜，非常容易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病死率極高[2-3]。

18F-FDG PET/CT作為目前一種能實(shí)現(xiàn)代謝功能與解剖影像同機(jī)融合的先進(jìn)影像學(xué)診斷方法，主要是通過(guò)反映組織病灶的葡萄糖代謝水平高低來(lái)鑒別良、惡性，一方面能對(duì)異常濃聚病灶進(jìn)行定位、定性診斷，另一方面同時(shí)能顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在多種惡性腫瘤的診斷方面顯示了巨大的優(yōu)越性及不可替代性，其中包括胰腺癌[4-5]。與胰腺良性病變相比，胰腺惡性病變細(xì)胞表面具有更多的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，而葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1的高度表達(dá)與惡性細(xì)胞內(nèi)增強(qiáng)的糖酵解有關(guān)，使胰腺惡性細(xì)胞攝取18F-FDG的能力增強(qiáng)，呈高攝取灶表現(xiàn)，其SUVmax也明顯高于胰腺良性病變，這也是18F-FDG PET/CT檢查鑒別良、惡性病變的理論依據(jù)。

綜合國(guó)內(nèi)外研究顯示，18F-FDG PET/CT診斷胰腺癌的靈敏性為84%～100%，特異性66.7%～94%，準(zhǔn)確度為83.9%～94%[6-8]，在胰腺癌的臨床分期及治療后預(yù)后的評(píng)估等方面也發(fā)揮著極其重要的作用[9-11]。本研究結(jié)果也顯示，18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺惡性病變?cè)\斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85.71%、81.82%、84.21%、88.24%及78.26%。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似。

PET/CT檢查通常為全身掃描，一般為從顱底至股骨上段，在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)是否存在遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移及局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對(duì)于腫瘤患者的臨床分期有著重要的價(jià)值。本研究中35個(gè)惡性病變中，出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者7例，其中包括肝臟轉(zhuǎn)移4例、肺轉(zhuǎn)移2例、腎上腺轉(zhuǎn)移1例，出現(xiàn)周圍局部淋巴結(jié)及種植轉(zhuǎn)移者17例，主要為胰周、腹膜及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在對(duì)原發(fā)灶作出正確診斷的同時(shí)進(jìn)行了準(zhǔn)確臨床分期，這為臨床下一步選擇正確的治療方案提供了有價(jià)值的影像診斷依據(jù)。

PET/CT設(shè)備中PET部分的空間分辨率較小，一般在1 cm左右，<1 cm的病灶同時(shí)病變?cè)贑T圖像上密度變化不顯著時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)假陰性。由于18F-FDG為葡萄糖的類似物，并非腫瘤特異性顯像劑，一些葡萄糖高代謝的良性病灶也會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的攝取，如炎性肉芽腫病變(結(jié)核、炎性反應(yīng)等)，而一些分化較好的惡性腫瘤，以及一些含腫瘤細(xì)胞少、黏液和囊液成分多的惡性腫瘤，如黏液腺癌、囊腺癌、類癌等葡萄糖代謝程度一般較低，可以表現(xiàn)為不攝取或較少的攝取18F-FDG，這些原因都會(huì)造成診斷出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性。本研究漏診的5個(gè)病灶中，有3個(gè)病灶最大徑<1 cm，放射性攝取不高，與周圍正常胰腺組織相近，并且CT圖像上密度無(wú)明顯改變，對(duì)于這種較小的早期胰腺癌，要結(jié)合其他影像學(xué)手段，如增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI，可以更早地發(fā)現(xiàn)病變[12]；另2例為囊腺癌，病理結(jié)果顯示病變含有大量囊液，腫瘤細(xì)胞較少，葡萄糖代謝較低，導(dǎo)致18F-FDG的攝取較少，放射性濃聚較低而出現(xiàn)漏診。本研究中出現(xiàn)的4例假陽(yáng)性病例，為2例結(jié)核，為特殊炎性肉芽腫性病變，葡萄糖呈高代謝，18F-FDG攝取增高；另2例為慢性胰腺炎，病理顯示其存在大量淋巴細(xì)胞及少量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，也為炎性反應(yīng)性病變，導(dǎo)致攝取18F-FDG增高，造成了假陽(yáng)性。

本研究結(jié)果顯示，惡性病灶的SUVmax范圍為1.53～13.25，平均3.88±2.04，良性病灶的SUVmax范圍為1.27～5.73，平均2.09±0.94，良、惡性病灶之間SUVmax的差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者之間存在一部分重疊，對(duì)于一些高代謝的良性病變，SUVmax可出現(xiàn)較高的數(shù)值，對(duì)于一些較小病灶或是葡萄糖代謝較低的惡性病變，SUVmax可出現(xiàn)較低的現(xiàn)象，所以在實(shí)際工作中不能完全依靠半定量指標(biāo)SUVmax來(lái)鑒別病變良、惡性，一定要結(jié)合病灶本身圖像特征及臨床資料綜合分析；以SUVmax繪制ROC曲線，AUC為0.872，表明準(zhǔn)確率為中等水平，界值為2.42時(shí)，能較好地兼顧靈敏度及特異度，與臨床上常用來(lái)鑒別良、惡性的半定量指標(biāo)SUVmax 2.5接近。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺病變的良、惡性鑒別有較高的診斷價(jià)值，在鑒別胰腺良、惡性病變時(shí)，SUVmax值可作為半定量值參考，但不能完全依靠SUVmax值，要綜合分析18F-FDG攝取形態(tài)，必要時(shí)結(jié)合血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查綜合分析，以減少假陽(yáng)性及假陰性的發(fā)生。本研究未將部分病例延遲顯像病灶SUVmax的變化納入其中，這部分內(nèi)容將在以后的工作中進(jìn)一步深入探討。

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Diagnostic value of18F-FDG PET/CT in benign and malignant pancreatic lesions

ZHENG Li-chun1, ZHANG Wen-jun1, OUYANG Xiang-liu2，LIU Gui-chao1, ZHANG Zhi-yong3, ZHANG Xiao-ming1*

(1.Department of Nuclear Medicine, Tangshan Gongren Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000, China；2.Department of Ultrasound， Tangshan Gongren Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000, China；3.Department of Pathology, Tangshan Gongren Hospital, Hebei Province， Tangshan 063000, China)

Objective To investigate the diagnostic value of positron emission tomography/computed tomography(PET/CT)18F-fluorodeoxyglucose(18F-FDG) in diagnosis of benign and malignant pancreatic lesions. Methods Retrospective analysis for 53 pancreatic patients with 57 lesions who had been examined by18F-FDG PET/CT was performed. The results were confirmed by pathology or follow-up with clinic and imaging. Maximum standardized uptake values (SUVmax) of benign and malignant pancreatic lesions were compared, and receiver operating characteristic(ROC) curve of SUVmax in diagnosis of malignant pancreatic lesions were analyzed. The sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value of18F-FDG PET/CT in diagnosis of benign and malignant pancreatic lesions were calculated. Results There were 35 malignant(35/57,61.40%) and 22 benign(22/57,38.60%)in 57 pancreatic lesions. The SUVmax of malignant and benign pancreatic lesions were 3.88±2.04 and 2.09±0.94,respectively(t=4.481，P<0.01).The ROC area under curve for SUVmax in diagnosis of malignant pancreatic lesions was 0.872(95%CI：0.771～0.973，P<0.01). When the SUVmax was 2.42, the sum of the sensitivity and the specificity was maximum of 1.709. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of18F-FDG PET/CT in diagnosis of malignant pancreatic lesions were 85.71%(30/35)、81.82%(18/22)、84.21%(48/57)、88.24%(30/34)、78.26%(18/23), respectively. Conclusion18F-FDG PET/CT is a good technique in diagnosis of benign and malignant pancreatic lesions.

pancreatic neoplasms； positron-emission tomography； tomography, X-ray computed

2015-12-10；

2016-01-13

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150955)

鄭立春(1982-)，男，河北唐山人，河北省唐山市工人醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事PET/CT診斷研究。

*通訊作者。E-mail：hbtspetct@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.015

R735.7

A

1007-3205(2016)04-0431-05

劉斯靜)