去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生異位血腫的危險因素分析

侯　文，趙曉平

?

去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生異位血腫的危險因素分析

侯文，趙曉平

[摘要]目的：探討去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的危險因素及預防對策。方法：回顧性分析60例重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料，對可能影響術(shù)后異位血腫出現(xiàn)的因素如受傷至手術(shù)時間、年齡、格拉斯哥昏迷評分、受傷機制、中線偏移程度、骨窗緣距中線距離進行分析。結(jié)果：logistic回歸分析提示受傷至手術(shù)時間、格拉斯哥昏迷評分、受傷機制、中線偏移程度、骨窗緣距中線的距離均是去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫出現(xiàn)的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生嚴重影響患者預后，救治中對影響其發(fā)生的危險因素應加以重視，針對不同因素采取相應的預防措施，提高臨床救治率。

[關(guān)鍵詞]血腫；去骨瓣減壓術(shù)；危險因素

重型顱腦損傷(sTBI)是導致死亡或永久性殘疾的重要原因。一般認為由原發(fā)和繼發(fā)性損傷組成的雙重損傷導致，而繼發(fā)性損傷所導致的損害更加明顯，在臨床中常因為sTBI的特殊性需要急診行去骨瓣減壓手術(shù)治療，其中有相當一部分患者因異位血腫的發(fā)生而需再次手術(shù)，對患者的生命及家庭經(jīng)濟帶來極大的影響，因此很有必要對去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的危險因素進行分析并采取相應的防治措施。本文就去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的相關(guān)因素進行分析，以期為臨床工作提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者60例均為重型顱腦損傷，CT提示為腦挫裂傷合并腦內(nèi)/外血腫，其中男49例，女11例，年齡41～75歲，其中41～60歲32例，61～75歲28例。受傷原因：車禍傷33例，打擊傷17例，摔倒致傷10例。受傷至手術(shù)時間：≤3 h 36例，>3 h 24例；60例患者中格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分31例，6～8分29例；對沖傷25例，原位傷35例；中線偏移≤1.0 cm 19例，>1.0 cm 41例；骨窗緣距離中線<3.0 cm 30例，≥3.0 cm 30例；術(shù)前檢查凝血功能均無異常，無長期服用抗凝藥物病史。

1.2治療方法60例患者入院后均急診行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，依據(jù)患者傷情選擇骨瓣大小，術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓變化調(diào)整20%甘露醇用量，同時每4 h觀察引流管引流量，適當調(diào)整引流高度，預防引流過量導致異位血腫發(fā)生。密切觀察患者意識、瞳孔及神經(jīng)體征變化的同時常規(guī)于24 h后復查顱腦CT。

1.3統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗和logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1顱腦CT復查結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位以外異位血腫者15例(25%)，其中硬膜外血腫8例(位于枕部6例，額顳部2例)，硬膜下血腫3例(均為額顳部)，腦內(nèi)血腫4例(額顳部)。

2.2患者不同因素對去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)異位血腫的影響結(jié)果顯示，患者受傷至手術(shù)時間、GCS評分、受傷機制、中線偏移程度、自骨窗緣距中線的距離間去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)；而不同年齡患者術(shù)后異位血腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.3患者去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫相關(guān)因素logistic回歸分析以是否出現(xiàn)異位血腫為因變量，以GCS評分6～8分、對沖傷、中線偏移>1.0 cm、骨窗緣距離中線<3.0 cm、受傷至手術(shù)時間≤3 h為自變量進行賦值后進一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，GCS評分、受傷機制、中線偏移程度、骨窗緣距中線距離和受傷至手術(shù)時間均是去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

3討論

sTBI去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預后較差,并發(fā)癥發(fā)生率上升，死亡風險急劇增加[1]，目前的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，有學者[2]指出非手術(shù)治療基本無效。造成患者死亡的主要原因是難以控制的高顱壓及其所造成的繼發(fā)性腦損害，手術(shù)治療能夠更有效地降低顱內(nèi)壓，故而成為救治的關(guān)鍵。但很多患者在行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)異位血腫，臨床處理頗為棘手，此類患者預后差、并發(fā)癥多，病死風險更大。

表1　患者不同因素對去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)異位血腫的影響(n)

表2　患者去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫相關(guān)因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，患者入院時GCS評分、受傷機制、受傷至手術(shù)時間、中線偏移程度、骨窗緣距中線距離對去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生均有影響，進一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，這些因素均為去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的獨立危險因素。本研究中異位血腫多發(fā)于術(shù)后早期，且全部見于急診手術(shù)患者，這表明sTBI患者發(fā)病至手術(shù)時間越早，術(shù)后顱內(nèi)異位血腫的概率就越大。分析其原因多考慮以下幾點：(1)患者腦組織廣泛挫傷，顱內(nèi)壓力高，一方面導致腦損害加重，需急診行減壓術(shù)以保護腦組織，但同時由于去骨瓣減壓后減輕了壓迫止血作用，而早期患者出血往往沒有完全達到自凝狀態(tài)，進而出現(xiàn)在腦挫裂傷的基礎上繼發(fā)出血[3]；(2)對沖傷的患者更易出現(xiàn)術(shù)后異位血腫，本組25例對沖傷中出現(xiàn)異位血腫者達11例，其發(fā)生率高達44.0%，有6例以硬膜外血腫的形式出現(xiàn)于沖擊傷部位，這些患者入院時均表現(xiàn)為額顳葉廣泛挫裂傷，急診行去骨瓣減壓術(shù)后患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)繼而又出現(xiàn)加重，復查CT提示原受傷部位出現(xiàn)硬膜外血腫。這可能是由于去骨瓣減壓后壓力填塞效應突然減輕，顱內(nèi)原已破損的硬腦膜表面血管和骨折后的板障迅速出血而出現(xiàn)異位血腫；(3)術(shù)中采用不恰當?shù)拇蠊前隃p壓，導致顱內(nèi)壓力迅速降低，腦組織回位同時牽拉腦挫裂傷皮層表面破裂小血管或橋靜脈出血引發(fā)血腫產(chǎn)生，本研究中發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)中骨窗邊緣距離中線<3.0 cm者發(fā)生異位血腫的概率更大。有學者[4-5]指出采取標準大骨瓣減壓術(shù)既可達到治療目的，也降低了異位血腫的發(fā)生率，避免了二次手術(shù)的可能；(4)術(shù)前已出現(xiàn)明顯的中線偏移，在手術(shù)清除血腫或剪開硬腦膜減壓時太迅速，未采用階梯式減壓的方式而導致異位血腫的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前中線偏移>1.0 cm者發(fā)生異位血腫概率大說明了這一點。

開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生是多種因素的共同作用，在術(shù)前應詳細了解受傷機制，仔細閱讀患者顱腦CT，采取合適的手術(shù)時機，對必須要進行超早期手術(shù)的患者應加強監(jiān)護并給予早期預防治療。在sTBI術(shù)中采取標準大骨瓣減壓術(shù)，同時給予階梯式減壓，有利于預防因顱內(nèi)壓力迅速減低而誘發(fā)異位血腫發(fā)生的風險。此外，應根據(jù)患者入院時的GCS評分、中線偏移程度以及受傷機制預見其出現(xiàn)異位血腫的可能，術(shù)前應讓患者家屬明確術(shù)后可能出現(xiàn)異位血腫而須行再次手術(shù)的可能，以避免不必要的醫(yī)患矛盾。

[參考文獻]

[1]沈佳，楊渭林，裘申忠，等.重型顱腦損傷患者行開顱手術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2014，33(17):3998.

[2]COOPER DJ,ROSENFELD JV,MURRAY L,etal.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].New Engl J Med,2011,364(16):1493.

[3]秦尚振，馬廉亭，曹家義.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫31例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志，1992，8(1):24.

[4]廖圣芳，王玉差，陳漢民，等.逐步控制減壓手術(shù)治療急性硬腦膜下血腫并腦疝療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(13):1378.

[5]章煒，王冠.標準大骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(10):34.

(本文編輯劉璐)

[文章編號]1000-2200(2016)03-0353-02·臨床醫(yī)學·

[收稿日期]2015-03-17

[作者簡介]侯文(1985-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

[中圖法分類號]R 651.1

[文獻標志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.024

[作者單位] 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腦外科，陜西 咸陽 712000