臍血干細胞移植治療失代償期肝硬化的術(shù)后觀察及護理*

張江春，江必武，胡乃毅，張　嫻，湯凱捷，朱　虹

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430022)

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臍血干細胞移植治療失代償期肝硬化的術(shù)后觀察及護理*

張江春，江必武△，胡乃毅，張嫻，湯凱捷，朱虹

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430022)

[摘要]目的探討經(jīng)臍血干細胞移植治療失代償期肝硬化患者的臨床療效和護理方法。方法選擇2011年8月至2014年1月在該院診治的失代償期肝硬化患者50例，均給予經(jīng)肝動脈灌注移植臍血干細胞治療，術(shù)后給予悉心護理，護理干預(yù)持續(xù)16周。結(jié)果50例患者經(jīng)過干預(yù)后，顯效36例，有效13例，無效1例，總有效率為98.00%。術(shù)后患者的凝血功能均有明顯改善，術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)與天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者的自我護理概念、自我護理責(zé)任感、自我護理知識及客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度評分等均明顯高于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論臍血干細胞移植配合術(shù)后護理干預(yù)能有效改善失代償期肝硬化患者預(yù)后，并促進患者自我護理能力與社會支持力度的增加。

[關(guān)鍵詞]失代償期肝硬化；臍血干細胞；凝血功能；手術(shù)后護理

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，其可以導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓等多種并發(fā)癥，是嚴重和不可逆的肝臟疾病，嚴重的可導(dǎo)致死亡[1-2]。肝硬化的病因有：病毒性肝炎、乙醇中毒、藥物或化學(xué)毒物、循環(huán)障礙，其中常見的為乙型肝炎(乙肝)病毒感染所發(fā)展的肝硬化[3-4]。肝硬化可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為代償期及失代償期，其中失代償期肝硬化患者由于出現(xiàn)了腹腔積液、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，對于治療的要求更高。當(dāng)前生物人工肝、原位肝移植技術(shù)的臨床應(yīng)用，使失代償期肝硬化的預(yù)后已有明顯改善，但由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、移植供體、移植排斥反應(yīng)等因素的限制， 尚難廣泛開展[5]。近年來隨著干細胞研究的發(fā)展和不斷深入，在失代償期肝硬化治療方面取得了突破性的進展。同時失代償期肝硬化是一種慢性疾病，病程遷延反復(fù)，多數(shù)患者為此需要進行積極的護理干預(yù)。而自我護理能力作為自我護理理論的一個重要概念，指人所具有的參與自我照顧、完成自理行為的能力，可減少醫(yī)療資源的使用，可提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[6-7]。同時失代償期肝硬化的發(fā)生、發(fā)展與患者的健康行為密切相關(guān)，不良的健康行為會加速其發(fā)展，而自我護理對阻止疾病的發(fā)展和惡化有重要作用[8-9]。本文旨在探討經(jīng)臍血干細胞移植治療失代償期肝硬化患者的臨床療效和護理方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月至2014年1月在本院進行診治的失代償期肝硬化患者50例，其中男28例，女22例；年齡25～59歲，平均(46.98±2.13)歲；病程1～9個月，平均(5.33±0.49)個月；合并腹腔積液28例。疾病程度：輕度28例，中度20例，重度2例。納入標準：確診為失代償期肝硬化；均行上腹部彩超及腹部CT檢查明確診斷肝硬化；病因為乙肝肝硬化、丙型病毒性肝炎(丙肝)肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲肝硬化、自身免疫性肝硬化、隱源性肝硬化等。年齡20～80歲；預(yù)計生存期大于6個月；臍帶血來源產(chǎn)婦乙肝表面抗原(HBsAg)陰性、人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性、抗丙肝病毒(HCV)陰性；血肌酐均為正常范圍內(nèi)；臨床資料完整；均無高血壓、糖尿病、心臟和肝腎病史；無精神疾病史；本研究取得患者知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法(1)選取健康產(chǎn)婦，在新生兒娩出后立即斷臍并行包扎處理，使用采血袋針于胎盤側(cè)刺入臍靜脈留取臍血約150～200 mL。采用寧夏中聯(lián)達生物有限公司生產(chǎn)的臍帶血細胞處理試劑盒進行分離、純化出成體干細胞，并對干細胞計數(shù)。按臨床需求將細胞溶解在5 mL細胞轉(zhuǎn)移管中，放置到冰桶中送至臨床使用。(2)患者經(jīng)股動脈穿刺，行股動脈造影及臍血干細胞移植術(shù)：常規(guī)準備，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入5F Yshiro 導(dǎo)管，分別送至肝固有及總肝動脈，注入非離子造影劑攝影，觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變。經(jīng)3F微導(dǎo)管將分離好的臍血干細胞懸液緩慢注入肝內(nèi)。

1.2.2護理方法

1.2.2.1心理護理醫(yī)護人員要改變死板的表情，積極面帶笑容，語言和藹可親，儀態(tài)端莊，并認真仔細傾聽患者的主訴，增加巡視病房次數(shù)，以取得患者的信任。對癥狀及檢查結(jié)果的每一細微結(jié)果的好轉(zhuǎn)都要告訴患者，用通俗語言向患者講解在術(shù)中會出現(xiàn)哪些情況及轉(zhuǎn)歸等，使其能正確對待疾病。

1.2.2.2健康教育積極幫助患者及家屬掌握失代償期肝硬化的基本知識、注意休息，確保生活有規(guī)律，不食刺激性食物，讓患者的病情穩(wěn)定在一定的健康水平。并指導(dǎo)患者進行自我心理調(diào)節(jié)，教會其放松身心，積極采用音樂法、讀報法與呼吸法來緩解患者的壓力。護理人員可以選擇與剛?cè)朐夯颊咴诟鞣矫嫦嗨撇⑶夷壳安∏橐押棉D(zhuǎn)的患者作為角色榜樣，現(xiàn)身說法。護理人員憑借自身已有的醫(yī)學(xué)知識和護理經(jīng)驗，給予患者說服性的建議、解釋和引導(dǎo)，從而提高其自我效能。

1.2.2.3社會支持盡可能動員多種社會支持，正確評估患者自我護理對病情所起重要作用，激發(fā)患者自身潛在的力量，加強與疾病作斗爭的信心，使其確定自我價值。另外，護理人員本身作為患者的一種十分重要的社會支持來，應(yīng)該為患者提供情感支持和信息支持，提供優(yōu)質(zhì)的治療與護理服務(wù)，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3觀察指標(1)療效評價：參照1993年8月中國中醫(yī)

表1　患者手術(shù)前、后血漿凝血4項指標比較±s，n=50)

表2　患者手術(shù)前、后肝功能指標比較

表3　患者手術(shù)前、后自我護理能力評分比較±s，n=50，分)

表4　患者手術(shù)前后社會支持評分對比±s，n=50,分)

藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會修訂的相關(guān)標準進行判斷，顯效為全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能正常，B超提示肝臟形態(tài)正常；有效為全身癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能好轉(zhuǎn)，B超提示肝臟形態(tài)有所改善；無效為無達到上述標準甚至惡化。(2)血清學(xué)分析：所有患者在手術(shù)前后分別抽取靜脈血2～7 mL，常規(guī)抗凝。將標本3 000 r/min離心5～10 min，取血漿分別進行肝功能與凝血功能檢測，其中凝血指標包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間活動度(PTA)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)，采用全自動凝血儀和配套試劑按常規(guī)操作測定以上指標。肝功能檢測指標主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)與天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，使用全自動生化分析儀器按常規(guī)操作測定指標。(3)自我護理能力調(diào)查：采用自我護理能力量表(ESSA)進行調(diào)查，包括自我護理概念，自我護理責(zé)任感，自我護理知識及自我護理技能等4個維度，信度和效度都比較好。得分越高，自我護理能力越強。(4)社會支持評定量表：選擇社會支持評定量表(SSRS)進行評定，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度等3個維度。社會支持利用度是指個體在遭遇到生活事件時能夠利用別人的支持和幫助程度；主觀支持指個人自我感覺獲得別人支持的程度；客觀支持指個人實際上與他人聯(lián)系的數(shù)量情況。都具有很好的信效度，分數(shù)越高，支持性越好。在調(diào)查中，在患者的身體狀況允許的情況下征得患者的同意，向患者說明此研究的目的及填寫的方法，調(diào)查的有效率為100.00%。所有患者均在術(shù)后第8、16、24周定期復(fù)診，并評估患者身體健康狀況的變化。

2結(jié)果

2.1臨床療效50例失代償期肝硬化患者經(jīng)臍血干細胞移植治療和悉心護理觀察，在術(shù)后第16周按照上述標準評定，50例患者經(jīng)過護理干預(yù)后，顯效36例(72.00%)，有效13例(26.00%)，無效1例(2.00%)，總有效率為98.00%。

2.2患者手術(shù)前、后血清學(xué)指標比較與術(shù)前比較，患者術(shù)后不同時間點的凝血4項指標均有明顯改善，且AST、ALT水平明顯下降 (P<0.05)，見表1、2。

2.3患者手術(shù)前、后自我護理能力比較患者術(shù)后不同時間點的自我護理概念、自我護理責(zé)任感、自我護理知識，以及自我護理技能評分都明顯高于術(shù)前，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4患者手術(shù)前、后社會支持評分比較患者術(shù)后不同時間點的客觀支持、主觀支持和社會支持利用度評分都明顯高于術(shù)前，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3討論

肝臟作為機體最重要的器官之一，幾乎參與所有的物質(zhì)代謝，除了能分泌的膽汁，同時又是合成、貯存、分解及運轉(zhuǎn)脂質(zhì)的樞紐[10]。肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，按病因可分為病毒性肝炎，慢性酒精中毒，非酒精性脂肪性肝炎，化學(xué)毒物或藥物等，為了保持研究的均一性，本文選擇的均為乙肝所導(dǎo)致的肝硬化患者[11]。研究表明，肝炎病毒攜帶者1/4可能發(fā)展為慢性活動性肝炎，患慢性乙肝后約有1/4的人逐步演變?yōu)楦斡不透伟?，并可能在演變的不同時期發(fā)生死亡[12]。

失代償期肝硬化的預(yù)后比較差，近年來干細胞的研究為失代償期肝硬化患者的治療提供了新思路。其利用骨髓干細胞等具有一定生長或生存優(yōu)勢的肝干細胞進行細胞移植以治療此類患者或者通過建立以自身骨髓干細胞分化增生的肝細胞組成生物人工肝進行干預(yù)，能給患者提供代謝支持[13]。從發(fā)病機制上來說，骨髓干細胞具有很強的再生能力及定向分化潛能，提供了一個有價值的生物反應(yīng)器肝細胞源，如果將骨髓干細胞在一定條件下培養(yǎng)擴增，可作為肝細胞源完成正常肝細胞的生物功能[14]。本文50例患者經(jīng)過干預(yù)后，顯效36例，有效13例，無效1例，總有效率為98.00%。

肝臟是多種凝血因子合成的場所，對維持凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡很重要。而肝損害的各種不同原因作用于肝細胞后，可引起不同程度的肝組織損傷及凝血功能障礙。臍血的帶源間充質(zhì)干細胞無免疫源性，同時大腦為免疫豁免區(qū)，因而無免疫排斥反應(yīng)[15]。干細胞移植入大腦后，能使這些干細胞遷移至損傷部位 ，替代損傷的神經(jīng)細胞修復(fù)組織，從而改善相關(guān)血清學(xué)指標。本文術(shù)后患者的凝血功能均有明顯改善，同時術(shù)后肝功能AST與ALT水平明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

失代償期肝硬化由于病程長，并發(fā)癥多且嚴重，患者心理負擔(dān)很大，給患者身心帶來嚴重的影響。而自我護理能力是指患者主動參與自我照顧、完成自理行為的能力，有效的護理措施提高患者的自我效能，并使其維持在較高水平[16-17]。本文術(shù)后患者的自我護理概念、自我護理責(zé)任感、自我護理知識及自我護理技能評分都明顯高于術(shù)前(P<0.05)。為此在術(shù)后護理中，護理人員應(yīng)提供身心支持，有效控制患者的負性情緒，促進患者自我效能的發(fā)揮，制造愉悅的環(huán)境、融洽的氣氛。

失代償期肝硬化的病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，晚期出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，給患者身心帶來嚴重的影響。社會支持不僅可以直接減輕應(yīng)激性生活事件造成的負性情緒，還可通過增強個體的自我效能間接地影響個體的心理健康[18]。本文術(shù)后患者的客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度評分都明顯高于術(shù)前(P<0.05)。為此在護理中，護士應(yīng)注意在疾病護理的同時，重視患者的社會屬性，除提供給患者以心理和情感上的支持外，鼓勵家屬多提供支持。

總之，臍血干細胞移植配合術(shù)后護理干預(yù)失代償期肝硬化能有效改善預(yù)后，改善凝血功能與肝功能，并促進患者自我護理能力與社會支持力度的增加，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]Dong Z,Zhang JR,Wei H,et al．Impairment of liver regeneration correlates with activated hepatic NKT cells in HBV transgenic mice[J]．Hepatology,2007,45(6):1400-1412．

[2]Iwamoto T,Terai S,Hisanaga T,et al.Bone-marrow-derived cells cultured in serum-free medium reduce liver fibrosis and improve liver function in carbon-tetrachloride-treated cirrhotic mice[J].Cell Tissue Res,2013,351(3):487-495.

[3]馬金迪,徐春穎,王麗娟.臍血間充質(zhì)干細胞移植治療肝硬化36例護理探討[J]．中國民族民間醫(yī)藥,2014,23(1):112-113.

[4]Khan AA,Shaik MV,Parveen N,et al.Human fetal liver-derived stem cell transplantation as supportive modality in the management of end-stage decompensated liver cirrhosis[J].Cell Transplant,2010,19(4):409-418.

[5]李衛(wèi)國,蔡峻嶺,張金良,等.臍血干細胞治療失代償期乙肝肝硬化的療效[J]．中國實用醫(yī)刊,2013,40(14):112-114.

[6]Tao YX,Xu HW,Zheng QY,et al.Noggin induces human bone marrow-derived mesenchymal stem cells to differentiate into neural and photoreceptor cells[J].Indian J Exp Biol,2010,48(5):444-452．

[7]楊海發(fā).人臍血干細胞移植治療失代償期肝硬化[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(5):97-98.

[8]Toshima T,Yoshizumi T,Uchiyama H,et al.Effect of CD133-positive stem cells in repeated recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation:a case report[J].Fukuoka Igaku Zasshi,2013,104(10):383-388.

[9]盧旺盛，田增民，趙全軍，等．立體定向神經(jīng)干細胞移植治療腦出血后遺癥療效分析[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,21(6):58-62．

[10]鄭盛,尤麗英.間充質(zhì)干細胞分化為功能性肝細胞的研究進展[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(5):396-400.

[11] Liu L,Yannam GR,Nishikawa T,et al.The microenvironment in hepatocyte regeneration and function in rats with advanced cirrhosis[J].Hepatology,2012,55(5):1529-1539.

[12]陳保忠,張衛(wèi)華,鄭志.神經(jīng)干細胞移植治療腦出血后遺癥[J].中國實用醫(yī)藥,2009，10(25):35-38．

[13]Zheng L,Chu J,Shi Y,et al.Bone marrow-derived stem cells ameliorate hepatic fibrosis by down-regulating interleukin-17[J].Cell Biosci,2013,3(1):46-48.

[14]王全楚,張凌云,王東琳.人臍帶血間充質(zhì)干細胞輸注治療慢性肝衰竭患者的近期療效觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(1):22-24.

[15]Kanemura Y.Development of cell-processing systems for human stem cells neural stem cells，mesenchymal stem cells，and IPS cells for regenerative medicine[J].Keio J Med,2010,59(2):35-45．

[16]徐玉琴,石文明,李金順,等.臍血單個核細胞移植治療失代償期肝硬化[J].中國組織工程研究,2013,45(11):7975-7980.

[17]Zhang H,Huang Z,Xu Y,et al.Differentiation and neurological benefit of the mesenchymal stem cells transplanted into the rat brain following intracerebral hemorrhage[J].Neurol Res,2006,28(1):104-112．

[18]Mohamadnejad M,Alimoghaddam K,Bagheri M,et al.Randomized placebo-controlled trial of mesenchymal stem cell transplantation in decompensated cirrhosis[J].Liver Int,2013,33(10):1490-1496.

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.021

基金項目：湖北省自然科學(xué)基金資助項目(2013CFC115)。

作者簡介：張江春(1973-)，副主任護師，大學(xué)本科，主要從事消化內(nèi)科臨床護理研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el：13720207860；E-mail：jiangbw4203@163.com。

[中圖分類號]R473.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0790-03

(收稿日期：2015-09-24修回日期：2015-11-16)